目前,随着社会各方面高速发展,创伤患者不断增多,世界各地胸壁创伤均普遍。多个国家的统计资料显示,胸部创伤可以占到所有创伤病例的9%-25%,其中肋骨骨折是最常见的胸部创伤,可占胸部创伤的50%-80%。中国人口众多,保守估计,肋骨骨折人数每年可达150-200万。多发肋骨骨折,尤其连枷胸,可导致多种并发症,影响预后和生活质量,甚至危及生命。目前随着医学的快速发展,内固定器材及微创手术理念的进步,还有国内外专家的不断研究及探索,手术固定肋骨骨折的优势得到广泛认可。虽然手术方式越来越微创化,但满足以下条件的高位复杂肋骨骨折:1)第2-4肋骨中的骨折;2)且骨折的肋骨有3个及以上骨折段;3)中间骨折段长度≤ 5cm;4)骨折累及肋软骨等。手术时常需广泛离断胸壁肌层,切口长、损伤大。目前尚无最佳微创治疗方案,我们尝试术前根据3D打印肋骨模型预塑形锁定板、规划手术,并创造性采用框架式内固定技术治疗高位复杂肋骨骨折,术后对其进行严密观察、随访。本研究进一步评估该手术方法的可行性及临床疗效。还有,随着胸腔镜技术的成熟及普及,不断有学者研究经胸膜腔内固定肋骨骨折,进一步降低对胸壁组织的损伤,尤其肩胛骨覆盖区、肩胛间区等部位的后肋骨折,由于其位置高、多层肌肉覆盖,且受到解剖结构影响,操作空间狭小,手术难度大。经胸膜腔腔镜下固定具有微创、美观等优势。但全胸腔镜下手术存在骨折断端复位困难、固定物选择及塑形受限、在胸腔内固定物放置操作不够精准等不利因素。有我国自行研发设计的经胸膜腔腔镜下记忆合金肋骨环抱器,手术时省去了锁定板所需的在肋骨上钻孔、骨折断端临时固定、上螺钉等步骤,但亦存在固定物与肋骨贴合不佳、环抱不紧、肋骨断端复位不良及术后内固定物脱落等问题。针对上述问题,我们尝试根据术前3D肋骨模型选择环抱器、精细规划手术方案等。本研究探讨了 3D打印技术在经胸膜腔全胸腔镜、记忆合金环抱器固定后部肋骨骨折中的临床效果。目前关于肋骨手术固定时机的研究,均来自于常规经胸壁手术的资料,而经胸壁与经胸膜腔游离肋骨断端在结构及组织特点上存在非常大的差异,故本研究进一步探讨了经胸膜腔内胸腔镜下肋骨骨折内固定的手术时机与断端游离难易度的关系。第一部分 3D打印结合框架固定技术在高位复杂肋骨骨折内固定中的应用目的:探讨3D打印结合框架式内固定技术在高位复杂肋骨骨折微创内固定中的临床效果。方法:本研究共纳入16例高度复杂肋骨骨折患者。术前均根据薄层电子计算机X线断层扫描（CT）重建并制作3D肋骨模型,根据模型对肋骨锁定板进行预成型,并对锁定板放置方向、每个钉孔的位置、螺钉的长度进行术前规划。在术中,置入锁定板后先以螺钉分别将两端牢固固定于最外两骨折线以远正常肋骨或胸骨上,再以锁定板作为框架,依次复位中间骨折段,用螺钉或钢丝固定。术后用胸片或胸部CT扫描来评估肋骨骨折的固定情况。所有患者均常规给予非甾体抗炎药（NSAIDS）镇痛,采用数值评定量表（NRS）评定疼痛水平。结果:根据3D打印肋骨模型进行术前规划非常精准。术中通过框架式内固定技术成功完成各骨折段的复位和固定。无手术死亡病例,术后胸部疼痛明显减轻。随访5-10个月,所有患者未见螺钉松动、固定装置移位,胸廓形态恢复良好。小结:应用3D打印技术结合框架式内固定技术治疗高位复杂的肋骨骨折,有利于恢复胸廓良好的形态,实现精准、个体化治疗,降低手术难度。第二部分 术前3D打印技术在经胸膜腔全胸腔镜下记忆合金环抱器固定后位肋骨骨折中的效果目的:经胸膜腔全胸腔镜下肋骨骨折固定技术逐渐受到国内外专家的关注,尤其对于胸壁结构复杂的后肋骨折,该术式更具优势。但该术式目前仍存在骨折复位困难、固定物选择及塑形受限、在胸腔内固定物放置困难等因素。3D打印技术已经在生物医学的许多领域得到了长足发展,可以精确模拟患者的具体解剖结构,其在经胸膜腔全腔镜下手术固定肋骨骨折中的效果目前文献中未被提及。本研究目的为探讨术前3D打印技术在经胸膜腔全胸腔镜下记忆合金环抱器固定后位肋骨骨折中的效果。方法:本研究回顾性分析了 2019年9月至2021年11月在我院接受经胸膜腔全胸腔镜记忆合金环抱器固定的后位肋骨骨折患者的资料。共纳入21例患者。根据术前是否行肋骨3D打印,分为3D打印和非3D打印两组,比较两组间平均每处骨折固定时间、术后脱板及断端复位不理想等并发症发生情况。结果:共纳入21例患者,其中3D打印组7例,非3D打印组14例。术前3D打印组与非3D打印组经胸膜腔全胸腔镜下记忆合金环抱器后肋手术固定患者,平均每处骨折固定时间分别为24.9±6.3min和28.4±8.5 min,虽然3D打印组平均每处固定时间短于非3D打印组,但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）;非3D打印组总共35处固定中,有13处出现肋骨断端固定不佳;3D打印组总共23处固定中,只有2处骨折固定不佳。3D打印组骨折固定不佳率明显低于非3D打印组（8.7%vs 37.1%,P＜0.05）,两组间差异有统计学意义。两组患者均无固定物完全脱落入胸腔现象。小结:针对全胸腔镜下记忆合金环抱器固定后位肋骨骨折,本研究提出术前应用3D打印技术制备肋骨模型,针对模型术前精准规划、选择环抱器等,有助于降低骨折固定不良发生率,实现精准、个体化治疗。第三部分 经胸膜腔全胸腔镜下肋骨骨折固定时机对断端解剖游离的影响目的:目前有我国研发的经胸膜腔全胸腔镜下记忆合金环抱器固定肋骨骨折,取得了一定效果。不同于常规方法,该术式的固定需要于胸腔内充分游离显露肋骨断端,本研究目的为探讨该术式中手术时机与断端游离难易度的关系,从而为手术时机的选择提供参考依据。方法:本研究回顾性分析了 2019年9月至2021年11月在我院接受经胸膜腔全胸腔镜记忆合金环抱器固定的后位肋骨骨折患者的记录。共纳入21例患者,根据受伤至手术的时间,分为≤7d组和＞7d组,对两组患者术中骨折断端平均游离显露时间进行比较。结果:所纳入的21例患者,从受伤到肋骨骨折固定时间为2-15d,平均7.0±4.6 d。≤ 7d和＞7d两组分别纳入13例和8例患者,两组患者经胸膜腔全胸腔镜下每人固定的中位骨折处数分别为3.0（IQR,1-3）和2.5（IQR,2-4）;≤7d组平均每处肋骨骨折断端游离、显露时间短于＞7d组,差异有统计学意义（P＜0.05）。小结:本研究结果提示肋骨骨折后≤ 7d行经胸膜腔全胸腔镜下记忆合金环抱器固定时,骨折断端更容易游离及显露,手术操作相对简单、有利于缩短手术时间。