碎裂QRS波对预测肥厚梗阻型心肌病患者心肌纤维化程度的应用价值目的:心肌纤维化是肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCM）患者重要的病理特征之一,尤其在肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,H0CM）患者中,与心律失常,心脏猝死,心脏舒张功能障碍等不良预后有关。碎裂QRS波（fragmented QRS,fQRS）是由于心肌纤维化导致心室除极不同步而呈现出来的心电图变化。近来,有学者提出了一种新型定量描述fQRS变异程度的方法,即定量fQRS（Quantitative fQRS,Q-fQRS）。本研究旨在探究Q-fQRS波与心肌纤维化的关系,以及其对预测肥厚梗阻型心肌病患者心肌纤维化程度的应用价值。方法:本研究连续收集69例在中国医学科学院阜外医院接受经胸扩大室间隔切除手术（改良Morrow手术）的肥厚梗阻型心肌病患者的室间隔组织。9例因意外去世的死者的室间隔组织作为对照组。室间隔组织经固定、包埋制成病例切片,然后用Masson染色来显示纤维化组织,并定量计算胶原容积分数（collagen volume fraction,CVF）。fQRS波定义为在心电图两个或两个以上相邻导联中,额外出现的R波（呈RSR’型）,或为出现在R波峰或S波谷的切记。Q-fQRS则为12导联心电图各个导联fQRS变异的总和。心脏核磁共振-钆延迟强化（Cardiac magnetic resonance imaging-Late gadolinium enhancement,CMR-LGE）用于评估肥厚梗阻型心肌病患者术前心室纤维化的程度,手动选定正常部位后信号测量同一平面增强区域高于正常部位心肌密度2,4,6,8个标准差的范围,即LGE at 2,4,6,8 SD。结果:在69例患者中,38例（55.1%）患者12导心电图中出现了 fQRS波,出现fQRS波的平均导联数为3.7±1.6,平均Q-fQRS为17±7.2。相比无fQRS表现的肥厚梗阻型心肌病患者,有fQRS的表现的肥厚梗阻型心肌病患者CVF[9.92%（5.89-13.41%）vs 5.16%（1.98-6.47%）,P<0.001]和 LGE at 6 SD 更高[6.7%（3.9-10.8%）vs 4.2%（1.6-7.5%）,P=0.040]。Q-fQRS 与 CVF 呈正相关（r=0.640,P<0.001）,并且与LGE at 8 SD有较好的相关性（r=0.379,P=0.002）。多因素回归分析显示Q-fQRS是在除外混杂因素,如年龄、性别、体表面积和LGE at 6 SD后,仍为肥厚梗阻型心肌病患者中CVF值的独立预测因子（P<0.001）。按对照组CVF值,将肥厚梗阻型心肌病组分为CVF值正常及CVF值升高得两个亚组后,Q-fQRS和LGE at 6SD对于辨识高CVF值的肥厚梗阻型心肌病患者显示出相似的诊断价值,灵敏度分别为66.7%和68.6%,特异度为76.7%和72.4%,准确度为71%和70.3%。结论:在肥厚型心肌病患者中心肌纤维化是其重要的病理特征,与心律失常、舒张功能障碍、心里衰竭等密切相关。在肥厚梗阻型心肌病患者中,fQRS和Q-fQRS与心肌组织心肌纤维化相关。Q-fQRS是心肌纤维化程度的一个独立预测因子,并且对于高纤维化人群具有和钆延迟强化相似的的诊断价值。肥厚型心肌病左心房功能的性别差异与心肌纤维化关系的研究目的:肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCM）是一种常见的遗传性心血管系统疾病,以心肌纤维化为主要病理特征。既往研究表明肥厚型心肌病患者心肌纤维化存在显著的性别差异。由于心肌纤维化易导致左室舒张功能障碍,从而提高左室充盈压引起左心房结构和功能的变化。然而,心肌纤维化与左心房结构和功能的关系却尚不清楚。本研究主要探讨肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）患者中左心房重构的性别差异及其与心肌纤维化的关系。方法:研究纳入85例行胸扩大室间隔切除手术（改良Morrow手术）的肥厚梗阻型心肌病患者（49名男性,36名女性,平均年龄48.4±13.2岁）。9例意外死亡死者的心肌标本作为组织学研究的对照参考。35名年龄和性别与患者匹配的健康受试者（21名男性/14名女性,平均年龄45.2±8.5岁）作为对照组进行（cardiac magnetic resonance,CMR）分析。对术中切除的心肌组织进行Masson三色染色,心肌纤维化采用胶原体积分数（collagen volume fraction,CVF）作为评价指标。利用心脏磁共振成像特征追踪技术（CMR-feature tracking imaging,CMR-FT）绘制左心房容积时间曲线及其变化率曲线以评估左心房功能的参数,包括早期峰值排空率（early peak empty rate,PER-E）及晚期峰值排空率（atrial peak empty rate,PER-A）。PER-E和PER-A将除以左室充盈量进行标准化,即PER-E指数和PER-A指数。心房射血分数（atrial ejection fraction,LAEF）定义为最大心房体积与最小心房体积之差与最大心房体积之比。结果:相比于对照组,肥厚梗阻型心肌病患者的PER-E指数和LAEF显著降低（1.2±0.5/s vs 1.6±1.2/s,P=0.012;41.2±12.2%vs 59.4%±6.6%,P<0.001）。女性患者CVF较男性患者显著增高（8.7%±4.2%vs 6.4±3.3%,P=0.012）,而女性患者的 PER-E、PER-E 指数和 PER-E/PER-A 低于男性患者（86.3±47.4ml/s vs 130.6±58.6ml/s,P<0.001;1±0.5/s vs 1.3±0.6/s,P=0.012;0.64±0.42 vs 0.97±0.86,P=0.025）。根据对照组CVF值上限进行分层,发现CVF和PER-E指数的性别差异消失（P均>0.05）,但在CVF高的亚组中,PER-E的性别差异仍然显著（77±46ml/s vs 102.3±42.8ml/s,P=0.013）。相关性分析显示,无论男性女性,CVF与PER-E和PER-E指数均存在相关性（均P值<0.05）。多因素回归分析中,PER-E指数（P<0.001）和女性（P=0.048）是识别高CVF患者的独立预测因子,并且在各个性别中PER-E指数（P<0.05）均与高CVF独立相关。受试者工作特征曲线分析表明,PER-E指数对预测高CVF患者具有良好的诊断价值,其曲线下面积为0.789,敏感度为80.4%,特异度为73.5%。结论:肥厚型心肌病是以心室壁不对称肥厚为特征的遗传异质性疾病,在疾病的发生发展过程中,心脏的结构和功能会发生相应的变化。患者的左心房排空率明显降低,尤其在女性患者中更为明显。无论男性或是女性,患者左心房早期峰值排空率均与心肌组织纤维化程度有关。在女性患者中,左心房早期峰值排空率对高纤维化患者具有良好的诊断价值。肥厚梗阻型心肌病中交联型胶原蛋白与心脏重塑关系的研究目的:交联型胶原蛋白（collagen cross-linking,CCL）是胶原蛋白赖氨酸残基间形成分子内和分子间的共价键,这种连接形式可以显著增强胶原纤维的强度和僵硬度,并且使他们可以抵抗蛋白酶的降解。形成CCL有两种途径,一种是依赖赖氨酸氧化酶（lysyl oxidases,LOX）的催化形成。另一种是通过非酶途径,即由还原糖与胶原蛋白的氨基发生一系列反应而形成的糖-氨基复合物,即晚期糖基化终产物（advanced glycation end-products,AGEs）。近期研究认为心肌组织 LOX 表达水平和CCL可显著影响左室顺应性。而CCL在肥厚梗阻型心肌病患者（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）心脏重塑中的作用尚不清楚。因此,本研究旨在探索肥厚梗阻型心肌病患者心肌组织中酶型和非酶型CCL的构成及其可能的临床意义。方法:本研究纳入44例2019年在阜外医院行胸扩大室间隔切除手术（改良Morrow手术）的肥厚梗阻型心肌病患者患者,其中6例患者合并房颤。心脏核磁共振特征追踪技术（Cardiovascular magnetic resonance-feature tracking,CMR-FT）用于评估其左心房和左心室功能,包括左室峰值充盈率（peak filling rate,PFR）、左房早期峰值排空率（early peak empty rate,PER-E）等。计算PFR和PER-E与左室充盈量的比值对其标准化,即PFR指数和PER-E指数。心肌组织可溶性胶原蛋白和不可溶型胶原蛋白由胶原蛋白检测试剂盒测定。总胶原蛋白为可溶和不可溶胶原蛋白之和。可溶和不可溶胶原蛋白分数分别为其与总胶原蛋白的百分比。Western Blot检测心肌组织LOX、Ⅰ型胶原蛋白和Ⅲ型胶原蛋白表达水平。心肌组织AGEs和血清LOX通过酶联免疫吸附剂测定。结果:与非房颤患者相比,房颤患者心肌组织中不溶性胶原蛋白（33.1±17.9μg/mg vs 20.1±8.1 μg/mg,P=0.018）、不溶性胶原蛋白分数（75.3±7.4%vs 64.7±9.9%,P=0.017）和 AGEs（1.16±0.29ug/mg vs 0.78±0.42ug/mg,P=0.039）显著增高,而 LOX 表达水平相似（0.62±0.34 A.D.U vs 0.52±0.31 A.D.U.,P=0.494）。不溶性胶原蛋白分数与 PFR（r=-0.35,P=0.029）、PFR 指数（r=-0.44,P=0.005）,左房径（r=0.36,P=0.021）、PER-E（r=-0.46,P=0.003）和PER-E 指数（r=-0.49,P=0.001）。心肌组织LOX水平与总胶原蛋白（r=0.37,P=0.025）、不溶性胶原蛋白分数（r=0.53,P=0.001）、Ⅰ型胶原蛋白（r=0.36,P=0.016）)和Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白比值（r=0.34,P=0.026）呈正相关,但与 PFR 指数（r=-0.43,P=0.006）和 PER-E 指数（r=-0.35,P=0.027）呈负相关。然而,血清LOX与心肌组织LOX及胶原蛋白分子亚型间无显著相关性。多因素回归分析显示,心肌组织LOX与PFR独立相关（P=0.005）,而不溶性胶原分数则与PER-E独立相关（P=0.005）。结论:肥厚型梗阻型心肌病患者中,心肌组织中交联型胶原蛋白主要由LOX催化合成。心肌组织中交联型胶原蛋白和LOX表达对左房和左室重构起着重要作用。而心肌组织中AGEs水平可能与房颤的发生有关。