【摘 要】
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目的凝血功能障碍是体外循环心脏手术的一项棘手问题,因为它会导致围手术期出血和输血的风险增加。心脏手术中的体外循环的液体管理,包括预充液选择和液体平衡是影响凝血功能的重要因素。但是,体外循环预充方案的制定（液体种类和剂量）尚无指南性文献予以指导,各心脏中心的预充液多是经验性应用,针对体外循环预充液大多是问卷调查、体外凝血功能离体观察等描述性研究,缺乏随机对照试验的论证,并且因为影响体外循环过程中液体
【基金项目】
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河南省医学科技攻关计划省部共建项目（SBGJ202002029）；
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目的凝血功能障碍是体外循环心脏手术的一项棘手问题,因为它会导致围手术期出血和输血的风险增加。心脏手术中的体外循环的液体管理,包括预充液选择和液体平衡是影响凝血功能的重要因素。但是,体外循环预充方案的制定（液体种类和剂量）尚无指南性文献予以指导,各心脏中心的预充液多是经验性应用,针对体外循环预充液大多是问卷调查、体外凝血功能离体观察等描述性研究,缺乏随机对照试验的论证,并且因为影响体外循环过程中液体管理的因素过多且繁杂,容易导致试验产生系统性偏倚。现有的基础和临床研究大多集中于心脏术后患者的液体治疗对凝血功能的影响,多数结论明确指向:应当谨慎选择胶体液的使用。调查表明,我国体外循环过程中胶体液的使用较为普遍,而欧美等国相当多数心脏中心以纯晶体液预充为主。为明确纯晶体液对病人体外循环后凝血功能及临床结局的影响,本研究通过随机、对照、多盲的实验设计,对比预充液选择纯晶体液与两种晶胶混合液的异同,以期从凝血功能方面评估纯晶体预充液的安全性及临床应用价值。方法选取2020年7月至2021年6月90例于本院行择期ECC下心脏手术的病人;随机数字表法分为三组,即勃脉力A（Ⅰ组）、勃脉力A+人血白蛋白（0.5g/kg）（Ⅱ组）、琥珀酰明胶（20ml/kg）（Ⅲ组）,各组均30例;采用随机对照研究法,分别于转机前（T1）、鱼精蛋白中和后20min（T2）、入ICU（T3）、入ICU6h（T4）和术后24h（T5）,测定血栓弹力图（TEG）和实验室凝血检查指标;记录并分析相关临床指标包括:ECC液体实入量、术后24h尿量、术后24h胸液引流量、围术期血制品输注等情况;比较其它体外循环相关并发症的发生情况。结果1、三组血常规及实验室凝血指标的比较1.1不同时点组内比较三组Hb在T2、T3和T4时点分别与T1和T5相比均显著性减小（p＜0.01）,T4显著性高于T2和T3（p＜0.05）,T2和T3、T5与T1相比无统计学差异;三组a PTT、Fib、Plt变化与Hb类似,T2、T3和T4时点分别与T1和T5相比均显著性减小（p＜0.01）,但a PTT和Fib在T4与T3相比无差异,Plt在T2、T3与T4三个时点比较无统计学差异。1.2同时点组间比较相同时点的a PTT、Fib、Plt和Hb在Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅰ组与Ⅲ组之间比较差异无统计学意义。2、三组TEG指标的比较2.1不同时点组内比较Ⅰ组与Ⅱ组的R值在T2和T3时点与T1和T5相比均显著性延长（p＜0.05）,Ⅰ组T4显著性低于T2和T3（p＜0.05）,Ⅱ组T4与T3相比无差异,Ⅰ组与Ⅱ组T5与T4无统计学差异;Ⅲ组的R值在不同时点组内比较与Ⅱ组变化相一致。Ⅰ组的K值在T2时点与T1、T4和T5相比显著性延长（p＜0.05）,Ⅱ组T4明显小于T3（p＜0.05）,Ⅲ组T2和T3显著性长于T1（p＜0.05）;其余时点无差异。Ⅰ组的MA值后续时点与前时点相比较无统计学差异,Ⅱ组T4明显大于T2和T3（p＜0.05）,Ⅲ组T2和T3显著性小于T1和T5（p＜0.05）。2.2同时点组间比较Ⅰ组与Ⅱ组的R值在T2和T5时点相比差异具有显著性（p＜0.05）,Ⅰ组与Ⅲ组在T2、T3和T4时点差异有统计学意义（p＜0.05）;K值和MA值在Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅰ组与Ⅲ组同一时点对比中无差异。3、三组液体量比较3.1转中液体实入量Ⅰ组显著性多于Ⅱ和Ⅲ组（p＜0.01）;术中尿量Ⅰ组显著性多于Ⅱ和Ⅲ组（p＜0.01）;3.2Ⅰ组的术后24h胸腔引流量和24h尿量均多于Ⅱ和Ⅲ组,但无统计学差异。4、三组库存血制品用量比较三组术中和术后24h血制品用量无显著性差异。5、其他临床相关指标比较5.1三组病人一般资料和术前重要实验室检查均无统计学差异;5.2三组围术期情况比较均无统计学差异;5.3三组手术均有不良事件发生,组间比较无显著性差异。结论纯晶体液组患者围术期尿量和超滤总量相对较多,且对凝血因子的稀释作用可能更为持久,但对纤维蛋白原和血小板影响有限,并未发现围术期血液过度稀释的现象。
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