目 的:伴随胃部分或大部分切除的根治性手术及化学疗法是胃癌的标准治疗,在此条件下通过重建中气及驱除痰瘀癌毒等邪实,并对化疗起防护和/或加载作用,中医药能否使患者的生存质量、生存期获益是重要的临床研究课题。辽宁中医药大学附属医院肿瘤科根据“重建中气、抗癌解毒”治法,创建了“重建中气抗癌汤”,并用“形神相对统一假说”指导肿瘤患者中医药与化疗的协同使用,进行了大量临床实践。本研究在此理论指导下观察不同分期胃癌患者形与神损伤表现、全程掌握其变化规律及修正化疗对形与神的负面影响,并通过临床研究评价形神理论指导下重建中气抗癌汤治疗胃癌的疗效;通过网络药理学方法以及实验研究以试图阐释其部分作用机理。材料与方法:1论文第一部分采用前瞻性临床研究,对2018年1月-2019年10在辽宁中医药大学附属医院肿瘤科病房及门诊就诊,确诊胃癌并中医辨证以脾胃亏虚为主证患者。纳入病例均予重建中气抗癌汤加减口服,并予相应西医治疗方案。随访时间截止2019年11月30日。根据病程分期、治疗情况分为9组,即辅助化疗前组、辅助化疗组、根治术后组(辅助化疗结束6个月以内)、根治治疗结束后组(辅助化疗结束6个月以上)、姑息化疗前组、姑息化疗组、姑息化疗后组(姑息化疗结束1个月以上)、中医药治疗组、临终关怀组(死亡前3个月以内),互为对照组观察。根据肿瘤患者自身形、神特点,拟定胃癌患者形神损伤评分量表,主要观察一般基线特征、不同时期形伤(原发肿块、远处转移情况,血液学检查)、神伤(KPS评分、体重、症候及体征)特点、抗肿瘤中药应用情况;评价重建中气抗癌汤改善患者形与神损伤疗效、评价治疗对各组间正向迁移的影响。2第二部分通过TCMSP数据库对重建中气抗癌汤活性成分进行筛选及靶点预测,通过GeneCards等数据库筛选胃癌靶标,将筛选后的药物成分靶点与疾病靶点取交集,构建蛋白相互作用网络。对交集蛋白进行GO分析和KEGG通路分析,推测重建中气抗癌汤治疗胃癌可能的分子机制。3第三部分将Wistar大鼠随机分为对照组、重建中气抗癌汤低、中、高剂量组及5-FU组以制备含药血清。CCK8法测定含药血清对SGC7901细胞增殖抑制率;Transwell细胞侵袭实验检测含药血清作用SGC7901后细胞侵袭能力;应用梯度PCR、Western blot法检测HH信号通路因子Smo、Ptch1、Gli1基因、蛋白表达情况。结 果:1第一部分共纳入符合病例173例,年龄30-88岁,男性115例,女性58例,男女比1.98:1。其中,根治治疗结束后组病例最多为43例,中医药治疗组39例,姑息化疗前组最少为2例;辅助化疗组治疗多以联合化疗为主,姑息化疗组以单药为主。1.1初治时形、神损伤特点形、神损伤评分:临终关怀组形、神损伤最严重,形伤积分达19分,明显高于姑息化疗组(5.7分,p<0.05)、中医药治疗组(8.8分,p<0.05);神伤的症候积分达15分,明显高于其他组,根治治疗结束后组神伤评分最低,并明显低于根治术后组(p<0.05)。说明形、神损伤与胃癌疾病进展呈正相关,而中医药治疗对形、神损伤有防护作用,并对胃癌根治患者回归社会、家庭的康复治疗有利。体重:临终关怀组最低,说明体重降低是胃癌进展的标志之一;辅助化疗组最高,姑息化疗组明显高于姑息化疗后组(p<0.05),说明扶正为主的中医药治疗可能抵消部分化疗副作用;根治治疗结束后组有高于根治术后组的倾向,表明重建中气抗癌汤能最终保持或增加胃癌根治术后患者体重。KPS评分:根治治疗结束后组最高,并明显高于根治术后组(p<0.05);辅助化疗组明显高于姑息化疗组(p<0.05),姑息化疗组明显高于姑息化疗后组(p<0.05)。说明KPS评分与病期有关,中医药能抵消化疗对KPS评分的负面影响、保持或提高胃癌幸存者的活动能力。1.2抗肿瘤/驱邪中药应用情况根治治疗结束后组与中医药治疗组抗肿瘤中药均同为达8味以上,但在穿山甲、山慈菇应用上,中医药治疗组明显高于根治治疗结束后组(p<0.05),浙贝母,莪术使用上无统计学意义。说明两者均为单纯中医药治疗,但中医药治疗组为有瘤患者,所以驱邪力度尽可能达到最大化。根治术后组达6味以上,低于根治治疗结束后组(p<0.05),其中浙贝母、莪术使用也少于根治治疗结束后组(p<0.05),但牡蛎、瓜蒌应用无明显差异。说明胃癌术后、辅助化疗结束后,祛邪中药使用力度要在中气重建过程中逐渐加强。姑息化疗中组达7.6味,但穿山甲应用少于中医药治疗组(p<0.05);浙贝母、莪术、山慈菇两组应用无明显差异。说明对有瘤胃癌患者应追求驱邪力度最大化,但其在对标姑息化疗时,驱邪力度要相应下调。1.3疗效评价疗效评价方面,重建中气抗癌汤联合化疗的姑息治疗组DCR高于姑息化疗后组、中医药治疗组,但均无统计学差异;在肿瘤标记物比较上,根治治疗结束后组治疗前、后肿瘤标记物均在正常范围内;辅助化疗组治疗后CEA、CA19-9、CA72-4明显下降(p<0.05);姑息化疗组治疗后CEA、CA72-4明显下降(p<0.05),但CA19-9较前升高,可能与邪正交争的病情有关;中医药治疗组治疗后CEA、CA72-4有下降倾向,但CA19-9升高,考虑与病情进展因素相关。说明采用重建中气抗癌汤联合化疗时抗肿瘤效较好,联合辅助化疗时更好。神伤疗效评价方面,辅助化疗组及姑息化疗组患者治疗后症候积分略有增加,体重、KPS较前略有下降,但幅度有限。主要考虑患者进行西医化疗而出现脾胃功能受损,功能状态下降所致。根治治疗结束后组、中医药治疗组治疗后症候积分明显下降,通过重建中气改善患者脾胃功能提升了功能状态,体重基本维持原有水平。即中医药修正神伤、维护生命活动外在表现的作用更强,并可与疾病进展时的形伤程度呈反相关。1.4NLR、迁移变化情况NLR方面,姑息化疗组及中医药治疗组治疗前明显高于辅助化疗组、根治治疗结束后组(p<0.05),考虑NLR与原发肿块及远处转移病灶、疾病分期较晚相关。在单纯中医药治疗时NLR值有下降倾向,姑息化疗组中药联合化疗时NLR值显著下降(p<0.05)。从一个侧面说明了治疗胃癌有瘤患者时应努力寻找“重建中气抗癌汤”联合姑息化疗时机的重要性。在迁移方面,在随访截止时,173例患者中132例患者未发生迁移,接受现阶段治疗,重建中气抗癌汤在一定程度上改善了患者形、神损伤;对于存在迁移的41例患者,除中医药治疗组中有12例患者进入临终关怀组外,余迁移均为正向结果;在形神理论指导下评估患者神伤情况后,通过重建中气可恢复神伤,改善功能状态并使患者进行西医抗肿瘤治疗;应行化疗(辅助/姑息)且正在接受患者比例达到90%以上。2第二部分通过查询、筛选共得到重建中气抗癌汤220种有效成分以及对应的1095个靶点,与胃癌前2014个疾病相关靶点构建PPI网络,取交集得到共有107个交集蛋白。对其进行GO分析得出重建中气抗癌汤生物过程信息包括:类固醇激素介导信号通路、MAPK激活、碳代谢过程、丝氨酸型内肽酶活性、类固醇激素受体活性、细胞溶质等;KEGG通路分析共富集到重建中气抗癌汤作用靶点相关基因通路共56条,其中胃癌相关通路共12条,对“pathway in cancer”通路中的蛋白进行分析,蛋白参与数目位于前列的信号通路有MAPK信号通路、HH信号通路、PI3K-AKT信号通路。3第三部分经重建中气抗癌汤不同浓度含药血清作用SGC7901后,随着浓度增加,细胞增殖抑制率也相应明显增加,高浓度组显著高于低、中组(P<0.05);各实验组穿膜细胞数明显低于对照组(P<0.05),且高浓度组明显低于中、低组(P<0.05);与对照组比较,不同浓度组显著下调Smo、Ptch1、Gli1的mRNA、蛋白表达(P<0.05);高浓度组基因、蛋白表达明显低于中、低组(P<0.05)。结 论:1胃癌癌种生长在胃,根治治疗的代价也是切除部分或大部分胃器官,针对这种中气损伤的治疗,重建中气抗癌汤首先通过使患者的体重保持或恢复证明了其具有重建中气、保持脾胃功能的作用,进而维护患者的生命活动。2化疗包括针对无瘤患者的辅助化疗和针对有瘤患者的姑息化疗是胃癌的主要治疗手段,尤其口服化疗药物的广泛应用增加了患者接触化疗药物的时间,通过形神理论指导在重建中气抗癌汤治疗胃癌时,根据肿瘤的有无、化疗的有无(术后辅助化疗或姑息化疗)及强度(是否足量、单药或联合化疗)高低、患者的病期及形神损伤等情况,确定处方中扶正与驱邪中药的合理配分、驱邪中药味数及力度、扶正与驱邪中药比例随病情和化疗变化而进行的调整等,可使部分患者达到化疗要求、化疗患者症候积分不明显增加、按时并顺利完成化疗周期,部分降低肿瘤标记物及体内NLR水平,可能控制带瘤患者病情进展。其中,重建中气治法应贯穿胃癌治疗始终。3针对重建中气抗癌汤治疗胃癌的网络药理研究说明,可能通过多通路、多靶点干预胃癌,其药理机制可能与影响HH信号通路、MAPK信号等通路发挥抗肿瘤作用;体外实验研究证明不同浓度重建中气抗癌汤含药血清作用胃癌SGC-7901细胞后,抑制了增殖、侵袭能力,可能与下调HH信号通路Smo,Gli-1、Ptch1基因、蛋白的表达相关。4在形神理论指导下应用重建中气抗癌汤治疗提高了生存质量,并可使胃癌综合治疗按计划顺畅、有序地进行,其与生存期相关的研究正在进行中。