论文部分内容阅读
研究背景:糖尿病足骨髓炎（Diabetic foot osteomyelitis,DFO）是糖尿病足溃疡（Diabetic foot ulcer,DFU）进展至骨组织的一种疾病,约40%～60%的糖尿病足（Diabetic foot,DF）患者合并骨髓炎。DFO感染较深,创面感染复杂,是造成患者截肢（趾）的最重要的危险因素之一。及时发现DFO并积极控制感染是降低截肢（趾）的重要措施。《国际糖尿病足工作组关于糖尿病患者足部感染的诊断和管理指南》建议首选骨活检及骨培养进行诊疗。骨活检通过组织病理学明确诊断,骨培养可以提供病原菌感染的证据,并指导下一步抗生素的使用。临床上多采用拭子法留取创面分泌物行细菌培养来分析DFO的病原菌,但研究证明分泌物培养与骨培养之间结果相关性极低,骨培养结果更加准确可靠。但骨组织标本获取要求较高,由于内科医生技术受限,而外科医生并不重视相关方面的内科治疗,目前国内关于骨培养的研究较少。目的:本研究采用骨活检及骨培养明确DFO诊断。利用骨培养分析DFO的病原菌分布特点及药敏情况,为临床DFO诊断及治疗提供依据。方法:收集河南省人民医院2017年09月至2020年01月可疑DFO患者105名,收集所有患者入院时病史资料、体温、血常规、C-反应蛋白（CRP）、糖化血红蛋白(Hb A1c)、肝肾功等。入院后在外科手术中或经皮骨穿刺获得可疑骨组织标本2份,第一次创面清创后留取创面基底部组织标本1份,所有标本放置标本杯中1h内送检。1份骨标本行组织病理学检测,制成切片HE染色后观察组织形态变化。1份骨标本及1份创面基底部软组织标本行细菌培养,将标本分别接种在血琼脂平板、麦康凯琼脂平板、巧克力琼脂平板,在37℃条件下及2%CO2环境中培养18～24h,使用法国生物梅里埃公司的VITEK 2全自动微生物分析仪检测病原菌并分析药敏情况,同时药敏试验采用K-B法复核。骨活检明确病理学诊断,骨培养确定病原菌及药敏情况。将骨培养与创面基底部软组织培养的结果进行细菌种类的比较,分析两者的一致性与差异性。根据骨培养结果分析DFO病原菌的分布特点及药敏情况,并与未培养出细菌的患者的临床资料进行对比分析。结果:1.105例患者行骨活检后组织病理学均确诊为DFO。2.105例患者均行骨培养,55例患者骨培养阳性（其中7例患者为混合感染）,阳性率约为52.38%。共培养出细菌62株,革兰阳性菌占48.39%,革兰阴性菌占51.61%。所有培养出的细菌中,金黄色葡萄球菌（22.58%）最常见,其次是大肠埃希氏菌（9.68%）、奇异变形杆菌（9.68%）、无乳链球菌（9.68%）、肺炎克雷伯氏菌（8.07%）等。3.共有83例患者行创面基底部软组织培养,61例患者软组织培养阳性（其中8例患者为混合感染）,阳性率约为73.49%。共培养出细菌69株,革兰阳性菌占52.17%,革兰阴性菌占47.83%。所有培养出的细菌中,金黄色葡萄球菌（30.43%）最常见,其次是粪肠球菌（11.59%）、大肠埃希氏菌（8.69%）、奇异变形杆菌（7.24%）等。4.共有83例患者同时行创面基底部软组织培养及骨培养,两者培养出细菌一致的共有47例,一致性约为56.63%。此外,有23例患者骨培养结果阴性,创面基底部组织培养阳性;5例患者骨培养结果阳性,创面基底部组织培养阴性。5.对比骨培养阳性组与阴性组患者的临床资料发现:骨培养阳性组中CRP高于骨培养阴性组,而糖尿病足病程、白蛋白（ALB）、入院前抗生素使用率低于骨培养阴性组（P<0.05）,差异有统计学意义;两组患者的性别、年龄、糖尿病病程、白细胞（WBC）、Hb A1c、肌酐（CREA）差异无统计学意义（P>0.05）6.革兰阳性菌对主要对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、替考拉宁敏感性高,其次为奎奴普丁/达福普汀,而对红霉素、克林霉素、青霉素等敏感性较低。革兰阴性菌对替加环素、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦敏感性较高,而对氨苄西林、头孢唑林等敏感性较低。葡萄球菌属对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀等完全敏感,对青霉素完全耐药。埃希氏菌属对碳青霉烯类、阿米卡星、替加环素完全敏感,而对头孢类、喹诺酮类敏感性差。变形杆菌属及摩根氏菌属对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦完全敏感,对多粘菌素、四环素完全耐药。克雷伯氏菌属、不动杆菌菌属及假单胞菌属对替加环素、多粘菌素完全敏感,而对氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、氨曲南等敏感性较差。结论:1.对高度怀疑DFO的患者应及时行骨活检及骨培养明确诊断。2.骨培养的结果更加准确可靠,对DFO患者病原菌感染特点更有临床指导意义,应及时规范留取骨标本积极行骨培养。3.DFO感染以革兰阴性菌多见,金黄色葡萄球菌占单一菌种首位,其次为大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌、无乳链球菌、肺炎克雷伯杆菌。4.革兰阳性菌对用万古霉素、利奈唑胺等药物敏感性高,革兰阴性菌对替加环素、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦等药物敏感性高。患者治疗时应根据具体致病菌及药敏试验选择敏感性较高的抗生素。