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背景与目的：经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy，TTT)治疗脉络膜新生血管性疾病是近几年来人们研究的热点之一，并证明是一种有效的治疗方法，但其具体作用机制及治疗参数仍需要进一步探讨，本研究动物实验部分的目的是探讨经瞳孔温热疗法治疗时不同能量所致的视网膜脉络膜血管的形态学变化、组织结构的改变，为临床应用提供指导及理论根据。临床研究主要是观察TTT治疗老年性黄斑变性(senile macular degeneration，SMD)、中心性渗出性脉络膜视网膜炎(central exudative chorioretinitis，CEC)时对脉络膜新生血管(choriodal neovascularization，CNV)的封闭效果及对视力的影响。 一、经瞳孔温热疗法的动物实验研究 材料与方法：比利时灰色兔子4只，其中3只按1眼1个能量参数分为高、中、低能量组分别进行TTT，用于TTT后24小时行光斑组织学、HSP70的免疫组化检测，另1只用于TTT后用眼底彩色照相机对TTT后24小时、1周、2周、3周、4周行眼底彩色照相观察同时在TTT后24小时行眼底荧光血管造影(fundus flurescecne angiography，FFA)和吲哚菁绿眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)。全麻状态下右眼做TTT，左眼作为对照。TTT用810nm半导体激光机，参数是功率分别为100mW、80mW和60mW，光斑直径均为1.2mm，时间均为60秒。激光照射于视网膜后极部有髓神经纤维下方，每眼6～9点。激光24小时后，麻醉状态下摘除眼球，放入10％中性福尔马林液中固定36小时，常规梯度酒精脱水，二甲苯透明，石蜡包埋，5μm组织切片，HE染色，光学显微镜下观察脉络膜视网膜的组织学微观改变。一抗用兔抗热休克蛋白70(heat shock protein，HSP)多克隆抗体探测不同能量TTT后视网膜脉络膜层热休克蛋白70的免疫性反应。二抗用羊抗兔泛生物素抗体，AEC显示阳性结果。郑州大学2004年硕士研究生毕业论文经瞳孔温热疗法的基础与临床研究 结果:光凝域值参数为功率10OmW、光斑直径1 .2rn刃n、激光照射60秒，此参数下TTT结束时视网膜变灰白，24小时后彩照下表现为局部视网膜水肿，4周时可见该反应斑有斑片状色素增生;光镜下视网膜各层空泡化，细胞核固缩，外颗粒层结构紊乱伴有坏死，脉络膜变厚，血管栓塞形成;24小时后FFA和ICGA下可发现脉络膜血管闭塞，这与光镜下组织学观察的结果相一致;H SP70只在其周边稍有表达。参数为功率SOmW、光斑直径1 .2功叮1、激光照射时间60秒时视网膜稍有发灰，24小时后彩照发现局部稍有水肿，4周后表现为局部为斑驳样色素增生;24小时后FFA和ICGA可见部分脉络膜血管部分闭塞，HE染色光镜下可见感光细胞外节稍有肿胀，视网膜色素上皮细胞(retinai Pigmeni ePidium，即E)细胞轻微变厚，一些即E细胞的前表面有异常圆顶型，脉络膜轻度变厚，此反应斑处的HSP70表达最强。功率60mw、光斑直径1 .2~、激光照射60秒的参数下没有任何可见的色泽变化，24小时后也没有颜色的改变，FFA未见视网膜脉络膜血管的变化，I CGA下见脉络膜血管荧光略有减少，HE光镜下未发现组织结构改变，H SP70只在RPE细胞中有少量表达。 结论:1，IT反应斑呈灰白色时，脉络膜血管栓塞，视网膜全层空泡化，HSP70在光斑边缘表达。灰色改变时脉络膜小血管栓塞，视细胞外节肿胀，HSP70表达最强。无反应斑时组织结构未见明显改变，HSP7O特异性表达于即E细胞。二、经暄孔温热疗法脉络膜新生血管的临床研究 方法:采用随机、自身对照、回顾性分析的方法，对41例46眼临床诊断为老年黄斑变性和20例20眼诊断为中心性渗出性脉络膜视网膜中的脉络膜新生血管患者进行研究。用眼底荧光血管造影(FFA)诊断为CNV的66眼用半导体激光 (810刊m)进行TTT治疗，光斑大小为0.5~3.0~，功率80~450mw，每点曝光时间均为60秒，治疗结束时视网膜无可见的反应斑变化。治疗结果用国际标准对数视力表和FFA进行评估。 结果:SMD41例46眼，随访1~9月，1个月复查率为100%。第1次FFA复查FFA37/46(81%)眼，CNV膜完全封闭为1 4/37(38%)眼，部分封闭为1 7/37 (46%)眼，保持不变为6/37(16%)眼。视力提高为7/46(15%)眼，视力稳定38/46(83%)眼，视力下降1/46(2%)眼，治疗前后视力变化差异无统计学意义(复查期内视力无明显下降，Z二一1.792，尸)0.05)。郑州大学2004年硕士研究生毕业论文经瞳孔温热疗法的基础与临床研究 CEC20例20眼，随访l~9月，1个月复查率为100%，第l次FFA复查16/20(80%)11良，CNV膜完全封闭7/20(35%)眼，部分封闭6/20(30%)眼，不变3/20(巧%)眼。视力提高9/20(45%)眼，视力稳定11/20(55%)眼，未见视力下降者，治疗后视力明显提高(z=一2.965，P<0.01) 从视力方面看，TTT治疗CEC的疗效要好于SMD(P<0.05)，但从CNV封闭率来看一两者差异无统计学意义(P>.05)。初次TTT与二次TTr对CNV的封闭率无差异(P>0.05)，病程对视力的恢复很关键，病程小于6个月的患者预后要明显好于大于6个月的患者(尸<0.05)。 结论:TTT是CNV的一种有效治疗方法，它能够封闭大部分CNV、维持或提高SMD和CEC患者的视功能，早期个体化治疗更易获得好的视?