背景随着经济的发展和人类疾病谱的演变，心血管病尤其是冠心病已成为21世纪导致人类死亡的头号杀手。1993年美国心血管病死亡人数高达95万例，其中70％是死于冠心病，1996年美国心脏病协会报告每33秒钟就有一个美国人死于心血管病。目前，包括我国在内的发展中国家的冠心病发病率与发达国家比较仍处于较低的水平，但随着经济的发展和人民生活方式的改变，冠心病已成为人群死亡的首要原因。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)包括：不稳定心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)、心源性猝死。目前主要是根据心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的ACS(STEACS)和非ST段抬高ACS(NSTEACS)，前者绝大多数为STEMI，后者包括UA和NSTEMI。NSTEACS作为冠心病中的一种类型，日益受到人们的重视，有关非ST段抬高急性冠脉综合征的流行病学和临床研究与日俱增。自上世纪90年代以来，随着循证医学的发展和国际上各项大规模临床试验结果的不断揭晓，有关NSTEACS、充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)、高血压病和高脂血症等疾患的各项诊断和治疗指南不断问世，我国的心血管疾病尤其是NSTEACS的诊断和治疗工作也随之发生了很大变化。但就我国而言，在NSTEACS的研究领域尚存在以下问题：(1) ACC／AHA于2002年10月发布了《不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死治疗指南》，至今已4年，它对我国NSTEACS患者的临床治疗和预后的影响如何?(2)不同年龄和性别的NSTEACS患者住院预后的差别?(3)男性和女性，老年和非老年NSTEACS患者入院时的临床特征，住院治疗有何不同?针对上述问题，本文的研究目的是：(1)探讨ACC／AHA 2002年10月发布的《不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死治疗指南》对住院NSTEACS患者的治疗和预后的影响；(2)探讨不同年龄和性别的NSTEACS患者住院预后的差别；(3)探讨男性和女性，老年和非老年NSTEACS患者入院时的临床特征，住院治疗有何不同。研究方法1．一般资料：自1998年1月至2006年08月间，在我院住院治疗的1363例NSTEACS患者构成了本研究的对象，其中男性904例，女性459例，UA患者1057例，NSTEMI患者306例，平均年龄为(63.6±11.1)岁。2研究方法回顾分析住院病人病历资料，分别记录入选患者入院时的临床特征和住院期间治疗等。其中入院时的临床特征包括年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、短暂性脑缺血(TIA)病史，出血性脑卒中病史，缺血性脑卒中病史，心力衰竭病史，早发冠心病家族史，外周血管疾病史，陈旧性心肌梗死，入院时心率，血压，及血糖、血脂水平和心功能Killip分级等；住院期间治疗包括冠状动脉介入治疗情况，以及吸氧，住院期间β受体阻滞剂、阿司匹林、ADP受体拮抗剂(氯吡格雷或噻氯匹定)、肝素类药物、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting-enzyme inhibitors，ACEI)和／或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin receptor blockers，ARB)、他汀类药物、钙拮抗剂、硝酸酯类药物等的使用情况；住院期间并发症包括充血性心力衰竭和死亡。3统计学处理全部统计分析均应用Excel2003和SPSS11.0 for Windows软件包进行。计量资料以(?)±S表示，以t检验进行两组资料间的显著性检验；计数资料以实际数目和百分数(％)表示，以x~2检验进行显著性检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。对≥3个分组的计数资料，应用行×列表的x~2检验进行统计学比较，经过行×列表的x~2检验有统计学意义时(P＜0.05)，进一步行组间的两两比较，应用行×列表分割后的x~2检验进行统计学比较，以P＜0.10／k(k-1)为差异有显著性意义(k为参加检验的组数)。结果1 ACC／AHA2002年NSTEACS治疗指南对住院患者治疗和预后的影响：ACC／AHA2002年指南发布前后分别有516例和847例NSTEACS患者入选。1．1指南发布前后NSTEACS患者入院时的临床特征比较：指南发布前后NSTEACS患者入院时的临床特征包括糖尿病(17.8％比21.1％，P=0.138)、吸烟史(35.7％比34.2％，P=0.593)、冠心病家族史(7.0％比6.8％，P=0.592)、TIA史(0.8％比1.2％，P=0.418)、脑出血史(0.8％比0.7％，P=0.538)、脑栓塞史(14.0％比11.3％，P=0.201)等均无显著性差异。而年龄[(61.6±12.1)岁比(64.9±10.3)岁，P＜0.001]有增高趋势；女性患者的比例提高[(男性比例为72.1％比62.8％，P＜0.001)、(女性比例为27.9％比37.2％，P＜0.001)]、高血压病(47.3％比60.6％，P＜0.001)患病率增高；有陈旧性心肌梗死病史的患者比例(45.0％比28.9％，P＜0.001)降低。1．2指南发布前后NSTEACS患者住院治疗比较：指南发布前后，钙拮抗剂和硝酸酯类药物的使用率无显著性差异(分别为60.5％比62.2％，P=0.527；96.1％比94.3％，P=0.133)；指南发布后介入治疗的比例显著增加(24.0％比33.2％，P＜0.001)；住院期间阿司匹林(87.6％比93.8％，P＜0.001)、ADP受体拮抗剂(35.1％比66.2％，P＜0.001)、ACEI和／或ARB类药物(69.0％比74.7％，P=0.023)、β受体阻滞剂(62.8％比75.3％，P＜0.001)、调脂药(28.9％比71.0％，P＜0.001)及肝素类药物(55.8％比76.7％，P＜0.001)的使用率也较指南发布前显著增高。1．3指南发布前后NSTEACS患者住院期间并发症的发病率比较：指南发布后NSTEACS患者住院期间充血性心力衰竭的发病率(15.5％比10.5％，P＜0.005)和病死率(4.7％比1.4％，P＜0.001)较指南发布前显著降低。2年龄和性别对NSTEACS患者住院预后的影响：1363例患者中共有男性患者904例，女性患者459例。患者的年龄分布为：≤60岁，454例(33.2％)；61岁～80岁，822例(60.1％)；≥81岁，87例(6.3％)。2．1年龄对NSTEACS患者住院预后的影响：在≤60岁，61岁～80岁和≥81岁三个不同的年龄组，女性患者的比例随年龄的增长而增加(分别为12.8％，42.9％和55.8％，P均＜0.001)；三个年龄组的心力衰竭的发病率和病死率随年龄的增长而逐渐增加(分别为6.2％，12.9％，39.5％和0.9％，2.9％，9.3％，P均＜0.001)。2．2性别对NSTEACS患者住院预后的影响：男性住院期间病死率与女性相比无显著性差异(2.4％比3.1％，P=0.502)，但是住院期间女性患者心衰的发病率明显高于男性(16.0％比10.6％，P=0.005)。3．男性和女性，老年和非老年NSTEACS患者入院时的临床特征，住院治疗的差异：共有904例男性和459女性NSTEACS患者入选，平均年龄为(63.6±11.1)岁。共有909例老年(≥160岁)(其中男性507例，女性402例)和454例非老年(＜60岁)(其中男性395例，女性59例)NSTEACS患者。3．1不同性别NSTEACS患者入院时临床特征的比较：女性患者的平均年龄显著高于男性[(68.6±8.2)岁比(61.1±11.5)岁(P＜0.001)]；高血压、糖尿病患病率显著高于男性(分别为74.7％比45.8％，27.7％比15.9％，P均＜0.001)；入院时血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)水平较男性显著增高(分别为6.5±1.2比6.0±1.4和4.0±0.8比3.4±0.9，P＜0.001)；男性患者有陈旧心肌梗死病史者显著多于女性(40.3％比24.8％，P＜0.001)；男性患者吸烟者较女性显著增多(分别为49.3％比6.1％，P＜0.001)。男性和女性冠心病家族史阳性率分别为7.7％比5.2％(P=0.132)。3．2不同性别NSTEACS患者住院治疗的比较：与男性NSTEACS患者相比，女性患者住院期间介入治疗率显著降低(19.8％比34.7％，P＜0.001)；阿司匹林及ADP受体拮抗剂(87.3％比93.6％，47.9％比57.7％，P＜0.001)、ACEI和／或ARB类药物(69.9％比77.7％，P=0.002)、钙拮抗剂(59.5％比65.6％，P＝0.031)的使用率也显著低于男性。男性和女性NSTEACS患者住院期间、β受体阻滞剂(67.3％比72.1％，P＝0.068)、肝素类药物(67.0％比72.2％，P=0.054)的使用率也有差异，但未达统计学意义。硝酸酯类药物(94.7％比95.1％，P=0.732)、调脂药(56.8％比54.2％，P=0.367)等的使用率均无显著性差异。3．3老年和非老年NSTEACS患者入院时的临床特征的比较：与非老年相比，老年组女性患者增多(44.0％比12.8％，P＜0.001)，陈旧性心肌梗死患病率显著增高(36.9％比34.0％，P=0.071)，高血压和糖尿病患病率增高(分别为62.3％比41.6％和23.3％比12.8％，P均＜0.001)，非老年组吸烟史和冠心病家族史较老年组显著增高(分别为51.8％比26.2％，12.4％比4.0％，P均＜0.001)。3．4老年和非老年NSTEACS患者住院期间治疗的比较：老年组NSTEACS患者住院期间介入治疗率显著低于非老年组(23.0％比42.9％，P＜0.001)，住院期间阿司匹林、ADP受体拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物和钙拮抗剂的使用率也显著低于非老年组(分别为89.6％比95.1％，50.5％比61.9％，67.4％比76.5％，63.7％比77.0％，55.3％比64.5％，P均＜0.001)。老年和非老年NSTEACS患者住院期间硝酸酯类药物、他汀类调脂药和肝素等抗凝药物的使用无显著性差异(分别为95.8％比93.8％，P=0.111；55.2％比54.9％，P=0.912；70.0％比65.9％，P=0.125)。结论1．ACC／AHA于2002年10月发布的《不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死治疗指南》对NSTEACS患者的住院治疗影响显著，使之更趋规范化，并显著降低了住院期间并发症的发病率；2．年龄和性别因素对NSTEACS患者住院期间并发症发病率有较大影响，高龄患者心力衰竭的发病率和病死率显著高于年轻患者；女性患者住院期间心力衰竭的发病率显著高于男性，病死率两者相比无显著性差异；3．女性和男性患者的临床特征和住院期间治疗不同，女性患者年龄大，伴随危险因素多，介入治疗率和住院期间多种药物的使用率均显著低于男性，因此对女性NSTEACS患者应加强治疗；老年与非老年NSTEACS患者比较，无论在入院时临床特征、伴随危险因素，还是在住院期间治疗和并发症发病率方面，均存在显著性差异。