论文部分内容阅读
背景静脉-动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）又称体外循环支持,是指血液由静脉血管引出,然后再经ECMO系统氧合回流至动脉血管,即部分的静脉血绕开肺脏与心脏后,静脉血在经过ECMO的机器中进行体外氧合,再直接以动脉血的形态引流回到机体,最后将动脉血重新灌注到机体各个脏器血管。体外心肺机器保护性的部分替代自身心肺的循环功能与呼吸功能。这种方式非常适用于循环衰竭或呼吸衰竭病人,为心脏功能恢复提供一定休息时间,并为急性期病人赢得生存机会。急性肾功能衰竭（Acute renal failure,ARF）是重症患者的常见并发症。多项研究表明,ARF是重症患者死亡风险增高的独立影响因素。在一项国际调查中,目前世界上有约二百种不同的急性肾损伤概念,众多的概念造成了临床治疗的困扰。尽管我们在ARF发病机制的理解与治疗方面取得了一些进展,但该领域在定义上仍缺乏一定共识。本研究使用急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative,ADQI）小组提出的RIFLE肾功能分级,RIFLE肾功能分级分为:肾功能异常危险期（risk period of kidney dysfunction,R级）;肾功能损害期（impairment of the kidney function,I级）;肾功能衰竭期（failure of kidney function,F级）,此三期为急性进展期。心源性休克（Cardiogenic shock,CS）是一种急危重症,是目前心脏病患者的常见的死亡原因之一,较易引起多器官功能衰竭。目前CS最常见病因为急性心肌梗死,故大多数CS研究都是在急性心肌梗死患者中进行的。目前CS在晚期心力衰竭、急性心肌梗死、暴发性心肌炎、心脏术后等越来越常见。因此CS早期识别显得尤为重要。急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）是一项用在急危重症患者入院的评分系统,以便评估患者疾病的严重程度,此评分由三部分组成,即A项急性生理评分,B项年龄评分与C项慢性健康评分。早期对心源性休克患者进行评分,对早期识别患者危重程度、及早进行疾病干预和提高患者生存率有着重要的意义。本研究回顾性的对郑州大学第一附属医院心内重症监护病房内因心脏原因导致心源性休克并给予VA-ECMO辅助支持的患者进行分析,起止时间是2017年9月-2020年9月。评估APACHEⅡ评分以及RIFLE肾功能分级对ECMO辅助的心源性休克患者的预测价值,为心源性休克患者早期进行VA-ECMO辅助支持治疗提供有力理论依据。目的探讨RIFLE肾功能分级与APACHEⅡ评分对ECMO辅助的心源性休克患者死亡的预测价值。方法收集我院心内科重症监护病房从2017年9月至2020年9月因心源性休克应用ECMO辅助支持治疗病人的一般资料,包括ECMO辅助时间、年龄、性别、是否使用CRRT、是否行CPR、ECMO撤机是否成功、是否使用IABP、呼吸机辅助呼吸时间、乳酸值、血尿素、血肌酐、器官衰竭个数等指标。根据患者出院定义转归情况将患者分为生存组与死亡组,分析两组一般资料,并根据RIFLE肾功能分级将患者分为四组,分别为无肾功能损伤组即是Non-ARF组、R级即是R组、I级即是I组、F级即是F组,分别对患者一般资料以及APACHEⅡ评分进行分析。根据APACHEⅡ评分将患者分为低分组（≤26分）与高分组（＞26分）,并将一般资料进行分析。应用二元Logistic分析患者发生死亡的危险因素。将APACHEⅡ评分,RIFLE肾功能分级进行ROC曲线分析。结果1.本研究中44例患者中:急性心肌梗死28例,暴发性心肌炎12例,因急性心肌梗死导致入院时心脏骤停1例,恶性心律失常2例,晚期心力衰竭1例,总死亡率为56.8%。死亡组患者中使用IABP 9例,进行CPR患者25例,进行CRRT患者9例;生存组患者中使用IABP8例,进行CPR患者14例,进行CRRT患者8例。2.与死亡组相比,生存组器官衰竭个数更少、未进行心肺复苏的患者比例较高、ECMO辅助时间更长、ECMO撤机成功率更高,差异均具有统计学意义（均为P＜0.05）。3.APACHEⅡ评分、血肌酐、血尿素、ECMO撤机成功率、器官衰竭个数与死亡率在RIFLE肾功能分级中存在差异,差异具有统计学意义（均为P＜0.05）。Non-ARF组死亡率为22.22%,R组死亡率为50.0%,I组死亡率为66.7%,F组死亡率为90%,患者死亡率随着RIFLE肾功能分级逐渐上升,趋势具有统计学意义（P＜0.05）。4.APACHEⅡ评分:与低分组（≤26分）相比,高分组（＞26分）中ECMO辅助时间更短,血肌酐值更高,ECMO撤机成功率更低,死亡率更高,差异均具有统计学意义（均为P＜0.05）。且低分组（≤26分）死亡率31.6%,高分组（＞26分）死亡率76.0%。5.死亡危险因素分析:将APACHEⅡ评分、RIFLE肾功能分级、年龄、器官衰竭个数等指标纳入二元Logistic分析显示,较多的器官衰竭个数、较高的RIFLE肾功能分级与较高的APACHEⅡ评分对ECMO辅助的心源性休克患者的死亡有影响,均是ECMO辅助心源性休克患者的死亡危险因素（均为P＜0.05）。6.APACHEⅡ评分的ROC曲线分析:计算APACHEⅡ评分ROC曲线下面积,将APACHEⅡ评分作为检测变量,将死亡作为状态变量,结果显示APACHEⅡ评分ROC曲线下面积为 0.772（95%可信区间为 0.632-0.911）,（P＜0.01）。APACHEⅡ评分的最佳临界值是25.5分（敏感度为0.800,特异度为0.684）。7.RIFLE肾功能分级ROC曲线下面积与不同RIFLE肾功能分级切点在诊断患者死亡的敏感性和特异性分析:计算RIFLE肾功能分级ROC曲线下面积,RIFLE肾功能分级作为检测变量,将死亡作为状态变量,结果显示RIFLE肾功能分级ROC曲线下面积为0.759（95%可信区间为0.617-0.901）,（P＜0.01）。将Non-ARF组设置为低危组,R组、I组与F组设置为高危组时,敏感度为92.0%,特异度为36.8%,约登指数为0.288。将Non-ARF组与R组设置为低危组,I组与F组设置为高危组时,敏感度为60.0%,特异度为78.9%,约登指数为0.389。当Non-ARF、R组与I组设置为低危组,F组分为高危组时,敏感度为36.0%,特异度为78.9%,约登指数为0.307。8.出院随访:44例病例中,其中25例在医院内死亡或因放弃抢救出院（此类病人出院1周内均死亡）;对其余19例病人进行1月-4年的随访,其中出院后15例病人日常生活不受限制,其中1例心功能Ⅲ级（NYHA分级）,其余3例出院后在1年内死亡。结论APACHEⅡ评分、RIFLE肾功能分级在ECMO辅助的心源性休克患者中,能够预测患者的死亡,且APACHEⅡ评分分值越高、RIFLE肾功能分级越高,死亡风险越大。临床医生应重视APACHEⅡ评分、RIFLE肾功能分级在该人群中的价值,并积极应用。