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目的:非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD )是一种无过量饮酒史,除外病毒性肝炎、药物性肝病、Willson病、全胃肠外营养及自身免疫性肝病等疾病,而以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的,病理上与酒精性肝炎相类似的临床病理综合征。1980年、1986年J.Ludwig和F.Schaffer等相继提出非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepattis, NASH)及NAFID的概念。随着社会经济发展,NAFLD发病率呈上升趋势,已成为危害人类健康的三大肝病之一。NAFLD患者可发生不同程度的纤维化、肝硬化(包括隐源性肝硬化),甚至有少数患者发生肝功能衰竭和肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)。目前认为NAFLD/NASH可能已成为继HBV、HCV后引起原发性肝癌的另一个重要原因,严重危害人类的健康。本研究回顾了1293例原发性肝癌患者的临床资料,分析NAFLD伴发原发性肝癌的比例,探讨NAFLD作为可能病因的原发性肝癌的特征,以期为临床提供更多有价值的信息,指导治疗。方法:河北医科大学第四医院2002年2月～2008年10月入院确诊的伴或不伴肝硬化的原发性肝癌(PHC)共1293例,建立原发性肝癌资料库。参照2006年中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪肝性肝病诊疗指南》中关于NAFLD的临床诊断标准,遴选出符合NAFLD的病例共75例,通过分析NAFLD相关的肝癌在原发性肝癌中所占的比例,进一步分析NAFLD相关的原发性肝癌的主要临床表现、影像学检查(CT、B超)的特征。并通过电话方式随访患者的生存情况,以月为单位,按死亡、生存分两类,选择20个可能对NAFLD相关的原发性肝癌的预后产生影响的临床及生化指标进行分析,获取影响预后的危险因素。应用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料应用X2检验进行分析。生存率采用Kaplan-Meier方法计算,单因素分析采用时序检验,多因素分析采用Cox比例风险模型,仅统计单因素有意义变量最终进入Cox模型分析。p<0.05被认为有统计学意义。结果:1一般资料NAFLD伴发原发性肝癌的病例共75例,占原发性肝癌5.8%,其中男性44例,女性31例,男女之比为1.42:1。年龄38～80岁,平均年龄(61.68±10.68)岁。27例BMI≥25,占36%;空腹血糖≥6.1mmol/L者共24例,占32%;既往有2型糖尿病者共36例,占48%;收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或既往有高血压病史者共37例,占49.33%。其中经手术切除肝癌病灶或部分病灶者29例,占38.67%;行经肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)者20例,占26.67%;行射频消融术者1例,给予保肝、抗肿瘤及对症支持治疗者25例,占33.33%。HBsAg阳性或抗-HCV阳性即HBV相关和HCV相关的原发性肝癌共608例,其中HBsAg阳性者占93.91 %(570/608)。2临床表现75例NAFLD伴发原发性肝癌的患者的主要临床表现无明显特征性。其中主要临床表现为腹胀,腹痛及上腹部不适者占50.6%(38/75);以上消化道出血即呕血、黑便为首发症状者占4%(3/75);以皮肤黄染、小便发黄为主要表现者占9.3%(7/75);无明显不适症状,以体检发现“肝占位”就诊者占17.3%(13/75),其他表现:食欲不振、发热、双下肢水肿者共有14例(14/75),占18.7%。3辅助检查3.1 CT检查:共71例患者行CT检查:其中有47例CT主要表现为:弥漫性肝脏低密度,脂肪肝,慢性肝损害。肝占位,慢性胆囊炎。3.2腹部超声检查:28例患者行腹部B超检查:肝回声弥漫性增强,肝内密度降低,肝脏轻至中度增大。多发实性占位。腹水。3.3术后病理:共有29例患者行肝癌切除术:肝细胞肝癌15例,7例肝腺癌,肝胆管细胞癌2例,混合细胞型肝癌5例,其中1例患者术后病理回报有脂肪组织浸润。4 NAFLD伴发原发性肝癌组与HBV相关和HCV相关的原发性肝癌组间各项指标对比结果NAFLD伴发原发性肝癌者既往有2型糖尿病史者占33.33% (25/75);AFP升高者(≥200ng/dl)占9.33%(7/75)。NAFLD伴发原发性肝癌组患者各项生化指标中:ALT、TBIL、DBIL,CHE明显高于HBV相关和HCV相关的原发性肝癌组(P<0.05)。而AST、TP、ALB、ALP、血糖、凝血功能(PT、APTT、TT)各项指标两组间比较无明显差别。5 NAFLD伴发原发性肝癌75例生存分析随访NAFLD伴发原发性肝癌患者至2008年12月,随访时间0.50m～60m,平均(14.39±14.05)m。75例获得随访患者中死亡42例,1、2、3年总的生存率分别为60.55%、38.63%、29.53%。采用不同治疗方法其3年生存率不同:经肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)者1、2、3年生存率分别为55%、45%、36%;经手术切除肝癌病灶或部分病灶者1、2、3年生存率分别为54.8%、41.1%、30.8%;给予保肝、抗肿瘤及对症支持治疗者1、2、3年生存率分别为59%、30.3%、15.2%。单因素分析显示:BMI、2型糖尿病、ALT、TBIL、DBIL、GGT、CHE因素,生存率比较有统计学意义(p<0.05)。年龄、性别、高血压、腹水、肝硬化、AFP、AST、TP、ALB、ALP、GLU、APTT、TT因素,生存率比较均无统计学意义(p>0.05)。多因素分析显示,BMI是影响预后的唯一的独立因素(X2=5.766,p=0.016)。相对危险度(Relative risk,RR)为4.010,95%可信区间分别为1.291～12.458。结论:1 NAFLD是原发性肝癌发生的可能原因之一。提示NAFLD患者的肝脏较正常肝脏更容易进展为肝癌。2 NAFLD作为可能病因的原发性肝癌患者的临床特征: NAFLD相关的原发性肝癌发病年龄较晚,男女之比为1.42:1,女性患病率较高;既往有2型糖尿病史者较多、肿瘤标记物AFP升高者较少。常见临床表现无明显特征性,主要为腹部不适,消化道出血及黄疸,有些患者无症状仅为查体时发现。3肥胖(BMI≥25)、2型糖尿病可能是影响NAFLD伴发原发性肝癌患者预后的危险因素,BMI增高者预后较差。