目前职工医保制度已经实行了超过20年,参保人数也持续上升。2019年,职工医保贡献了社会医保基金当期结余的89.22%和社会医保基金累计结余的81.43%。由此可见职工医保在社会医保制度建设中的重要地位,以及对职工医保基金的风险进行及时、准确的评估与科学、有效的应对的重要性。而上海作为劳动力输入地,在职工医保筹资方面享有优势。但筹资对于人口迁入的依赖性强,经济环境的改变为筹资带来的冲击也更大。同时作为全国医疗资源最为发达的城市和老龄化最为严重的城市之一,观念和技术进步使得医疗费用持续增长,基金支出端承受更重负担;中老年人群逐年增长的医疗需求和退休人员不缴费的政策现状,更使得基金收支两端面临比其他地区更为显著的压力。建立对职工医保基金风险更为科学的评估与应对框架,将能为上海市职工医保基金收支平衡可能存在风险的减轻提供政策参考。因此本研究将企业管理中经典的风险管理框架应用于公共管理领域,基于对全国职工医保和上海市职工医保发展历程和现状的分析,运用情景分析法明确了职工医保当前主要应当关注的风险因素。并利用指数平滑和系统动力学两种方法构建了基金精算模型,分别预测了上海市职工医保基金2020-2035年的收支和结余情况。在对比两种预测结果基础上,剖析了当期上海市职工医保基金存在的风险,从而提出风险应对的政策调整方案,再利用精算模型验证了方案的实际效果,让政策建议更有针对性。具体而言,本研究在第二章界定了研究涉及的相关概念,初步搭建了研究的理论框架。其中概念主要涵盖职工医保基金收支和职工医保基金风险两方面;理论则包括公共经济学中的准公共物品理论和信息不对称理论、风险管理理论中的COSO整体框架理论和全面风险管理理论以及基金平衡理论。第三章梳理了全国以及上海职工医保政策发展情况以及当下参保和基金收支情况,初步概括了我国职工医保,尤其是上海职工医保基金存在风险。并通过经济、社会、人口、制度四个维度挖掘各风险因素的现实情况,得出参保人群变动、技术进步和观念变化带来的医疗费用变动、基金结构以及政策变动是上海职工医保基金面临的最主要问题,为此后基金风险评估和应对指明了方向。第四章中则一方面基于历史数据运用指数平滑法对于职工医保基金收支进行预测,一方面通过系统动力学思路,将此前风险识别的结果纳入职工医保基金精算模型,预测职工医保基金整体、统筹基金和个人账户在不同人口、医疗费用增长方案的情形下情况,将二者对比分析得出结论:上海市职工医保基金风险在时间上存在差异,虽然当前职工医保基金存在结余,短期内基金风险在于利用不充分,但由于未来收入增速将显著慢于支出增速,基金风险将在中期转为当期收不抵支风险,收支间差异的不断加大继而也将为基金带来累计结余不足的风险。同时基金风险在结构上同样存在差异,统筹基金部分风险主要在中期和长期的亏空,个人账户部分风险主要在于结余过剩、资金利用效率低,因此需要进行不同政策调整以应对二者各自风险。第五章中则从人口、基金筹资、基金支付、基金结构等方面考虑政策调整在减轻职工医保基金收支平衡风险上的实际作用,从而得出结论:各项有针对性的政策调整均能为职工医保基金风险的减轻起到一定帮助,但都存在局限性;多政策组合调整之下,个人账户基金得以高效利用,统筹基金累计结余也将不断增长,职工医保基金中长期收不抵支风险得以削弱;多政策相结合的政策调整方式相比单一政策调整可以更加全面解决当前上海市职工医保基金存在的各类风险问题,是进行医保基金风险应对时更好的选择,也更加符合现实的需要。第六章中则结合前文的研究结果,明确当前职工医保基金存在风险的复杂性和多政策互相配合进行职工医保基金风险应对的必要性,更基于此提出更加系统地研制激励生育政策、探索退休参保人员缴费政策、继续推荐职工医保支付改革、调整统筹基金与个人账户结构、着力提升医保基础数据质量等政策建议,为职工医保风险问题的解决和制度的优化贡献了智慧。相较前人研究,本研究采用的数据颗粒度更细,因此可以识别职工医保基金不同时间段和统账之间风险的差异。同时,本研究将企业管理中较为成熟的理论框架运用于医保基金风险评估与应对中,实现了研究中的学科交叉融合。在风险识别与评估过程中,更在定性分析基础上,利用系统动力学方法更加细致地划分职工医保基金风险因素,结合上海职工医保基金自身的特性,基于现实数据进行了多维度深入分析。在风险应对过程中则考虑到了最新政策调整对职工医保基金的影响,从而使得风险应对措施更加有针对性,研究结果也更具有实践指导意义。