研究背景经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)自20世纪70年代在临床开展,随着经验不断积累、器械逐步改进和技术水平提高,PCI适应症不断扩大,并发症逐渐减少,目前已成为治疗冠心病(coronary artery disease,CAD)的重要手段。但PCI术后仍有支架内再狭窄和不良心血管事件发生的可能,因此PCI术后二级预防用药仍然是CAD防治的基本策略之一。循证医学证明,PCI术后服用抗血小板聚集药、p-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ingiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker,ARB)以及调脂药可显著降低心血管危险事件的发生,因此PCI术后服药依从性对冠心病二级预防有着至关重要的作用。随着医疗技术水平不断提高和医学模式的转变,人们已逐步认识到疾病治疗的传统结果——生存、生命及症状缓解已不再是必然的最重要结果。病死率降低是评价冠心病治疗效果的最佳指标之一,但仅以病死率作为研究指标来评价这种带病存活状态,是远远不够的,我们不但要重视患者各项生理指标的改善,同时也应该注重治疗方法对患者整体健康状况的影响,即要重视患者生活质量的改善。国内关于PCI术后服药依从性和生活质量的研究较多,多数研究是对服药依从性现状及影响因素、生活质量现状及影响因素的报道,可很少有关于PCI术后患者服药依从性和生活质量之间相关性的研究。国内关于冠心病患者生活质量的研究多只采用一种量表,而国外多推荐使用疾病的专用生活质量量表和普适生活质量量表结合起来全面评价生活质量。关于影响服药依从性影响因素的研究多采用量性研究,鲜有研究通过质性访谈从患者自身角度出发了解PCI后患者自身对服药的看法。基于上述研究现状要求,本研究采用西雅图心绞痛问卷(Seattle angina questionaire,SAQ)和医疗结局36条简明量表(medical outcomes study short form36item,MOS SF-36)结合评价PCI术后患者生活质量,分析服药依从性与生活质量之间的相关性,并通过质性访谈深入分析影响服药依从性的因素,制定个性化的综合干预措施提高服药依从性,从而提高患者的生活质量。目的调查PCI术后患者服药依从性现状,探讨影响服药依从性和生活质量之间的相关性,通过量性研究和质性访谈结合深入分析影响服药依从性的因素,制定护理干预措施,提高PCI术后患者服药依从性,最终达到提高生活质量的目的。方法1.服药依从性和生活质量评价：服药依从性采用Morisky问卷,生活质量采用SAQ和SF-36结合来评价PCI术后患者的生活质量。2.第一部分纳入403位PCI术后患者分析服药依从性现状及其影响因素,进行服药依从性与生活质量之间的相关性分析。3.第二部分通过质性访谈10位PCI术后患者自身对服药的认知,深入分析影响服药依从性的具体因素。4.第三部分基于前面两章的研究结果制定个体化的护理干预措施,纳入141例PCI术后患者对其进行护理干预,干预措施包括观看冠心病健康教育短片、健康教育指导(饮食、运动、药物知识)、摆药训练、电话回访、温馨短信提醒、建立和谐护患关系等。干预后半年评价此组研究对象的服药依从性和生活质量。将第一部分的403名病例作为对照组,第三部分的141例患者作为对照组进行对比,比较两者患者的生活质量和服药依从性,检验干预措施的有效性。结果1.PCI术后半年服药依从性程度总体来看,依从性得分4分者占的比例最大,其次为3分者,2分较少,0分和1分者只占很小的比例,即完全依从者占的比例最高。其中抗血小板聚集药依从性程度最高,67.7%的患者完全依从,而其他三类药完全依从者只约占50%。2.影响服药依从性的社会人口学因素单因素非参数检验筛选出6个对四种药物服药依从性影响均具有显著性差异的变量,分别是性别(Z=-4.338、-4.023、-3.622、-2.564,P<0.05)、年龄(x2=21.701、39.036、25.976、25.439,P<0.05)、是否在职(Z=-3.342、-3.983、-3.397、-3.406,P<0.05)、药费支出(x2=9.159、16.402、17.017、13.867,P<0.05)、服药数量(x2=7.238、10.141、13.619、15.646,P<0.05)、就医方便与否(x2=12.348、6.890、9.469、9.989,P<0.05)。对其中三种药物的服药依从性影响有显著性差异的因素为婚姻状况(P=0.013、0.008、0.173、0.006)、是否有医疗保险(P=0.076、0.013、0.001、0.026)、合并症数量(x2=4.571、10.562、14.689、12.004,P=0.260、0.014、0.002、0.007)。民族只对一种药物服药依从性有显著性影响(P=0.089、0.009、0.080、0.146),而文化程度和药物知识了解程度对四种药物的服药依从性均无影响(P>0.05)。等级logistic回归分析结果显示性别、工作状况、服药数量、药物知识这四个变量对抗血小板聚集药服药依从性有影响(P<0.05),其中男性(OR=0.290,P<0.001)、离职(OR=3.764,P=0.007)、服药数量超过6种(OR=3.483,P=0.032)、清楚药物知识(OR=0.371,P--0.017)是服药依从性的危险因素。性别、年龄、工作状况、文化程度四个变量对ACEI/ARB服药依从性有影响,其中男性(OR=0.397,P=0.000)、年龄较大(OR=1.058,P<0.001)、离职(OR=2.584,P=0.016)、文化程度较高(OR=0.326,P=0.041)是其危险因素。性别、年龄、工作状况、药物知识四个变量对β受体阻滞剂服药依从性有影响(P<0.05),其中男性(OR=0.408,P<0.001)、年龄较大(OR=1.033,P=0.043)、离职(OR=3.764,P=0.018)、清楚了解药物知识(OR=0.372,P=0.003)是其危险因素。性别、年龄这两个变量对调脂药服药依从性有影响(P<0.05),其中男性(OR=0.560,P=0.007)、年龄较大(OR=1.030,P=0.049)是其危险因素3.服药依从性与SF-36生活质量各维度相关性与四类药物服药依从性均呈显著相关的维度有生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力(P<0.05),而社会功能、情感职能、精神健康这三个维度与四种药物服药依从性均无显著相关(P>0.05)。生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康这四个维度属于生理健康方面,说明服药依从性与生理健康呈显著相关,而心理健康方面只有活力这一个维度与服药依从性显著相关。4.服药依从性与SAQ生活质量各维度相关性SAQ的五个维度中,四种药物服药依从性均与躯体活动受限、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度这个四个维度均呈显著相关(P<0.05),ACEI/ARB、β受体阻滞剂服药依从性与疾病认知程度呈显著相关(P<0.05),抗血小板聚集药、调脂药与疾病认知程度无显著相关(P>0.05)。5.PCI术后患者生活质量的生理健康方面、社会功能较术前显著提高(P<0.05),在角色功能、活力、精神健康维度、治疗满意度、疾病认知程度术前术后无显著差异(P>0.05)。6.干预组与对照组患者服药依从性对比分析两组患者各类药物服药依从性对比均有显著性差异(P<0.05),对照组患者各类药物的平均秩次低于干预组患者,说明干预组患者服药依从性显著高于对照组患者。7.两组患者SAQ各维度对比分析两组患者在躯体活动受限(t=23.104,P<0.001)、心绞痛稳定状态(t=7.415,P<0.001),心绞痛发作情况(t=5.504,P<0.001),治疗满意程度(t=12.723,P<0.001),疾病认知程度(t=2.387,P=0.017)这五个维度得分均有显著性差异,对照组患者得分均低于干预组患者,表明干预组患者这五个维度的情况均较对照组有所提高。8.两组患者SF-36各维度对比分析两组患者在生理功能(t=-13.950,P<0.001)、生理职能(t=-10.277,P=0.013)、躯体疼痛(t=-5.845,P<0.001)、总体健康(t=-6,726,P<0.001)、情感职能(t=-4.815,P=0.005)、社会功能(t=-4.270,P=0.007)这五个维度得分有显著性差异,而精神健康、活力这两个维度无显著性差异(P>0.05)。结论1.PCI术后患者服药依从性总体不理想,约有一半的患者没有完全按医嘱服药。2.影响PCI术后服药依从性的社会人口学因素复杂,女性、年龄较小、在职、医疗费用占总收入的比例较小,服药数量相对较少、就医方便、有医疗保险、合并症数量少,具备这些条件的患者依从性较好。3.PCI术后患者服药依从性与生活质量相关PCI术后患者服药依从性与SF-36的生理健康方面(生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康)呈显著相关,心理健康方面只与活力显著相关。SAQ的躯体活动受限程度、心绞痛发作程度、心绞痛发作次数、治疗满意度这四个维度均与服药依从性显著相关,而对疾病的认识程度只与ACEI/ARB、β受体阻滞剂两种药物的依从性相关。这两份量表的研究结果均显示服药依从性与生活质量的生理健康方面显著相关,与心理健康的部分维度相关。4.PCI术后患者大多会采取积极措施提高服药依从行为,但由于受年龄、对药物疗效及副作用的认知、家属及周围人、医务人员、经济状况及医保制度等因素的影响,患者服药依从性会表现得不理想。5.本研究实施的干预措施有利于提高PCI术后患者服药依从性,并能对患者的生活质量产生积极影响,尤其是心脏功能恢复和生理健康、社会功能恢复方面,提高了患者的治疗满意度和对疾病的认知,但对精神健康、活力维度无显著影响。