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脓毒症(SepsiS)进一步发展易引起多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，其中心脏是易损的重要靶器官。对脓毒症心功能障碍(sepsis-induced myocardial dysfunction，SIMD)患者进行临床观察，了解其发病情况、危险因素等，对脓毒症的防治具有一定意义。
中医理论认为SIMD的病机特点主要为本虚标实，气虚为主势以缓是为本虚，热毒和瘀毒为主势以急是为标实。正气虚弱、毒瘀互结是SIMD的主要病机，而自噬是脓毒症的一种有效保护机制，通过诱导自噬可以显著抑制脓毒症炎症因子的释放和休克的发生。许多学者预测自噬是脓毒症研究的一个新的领域，资料显示在缺血缺氧阶段，自噬主要受雷帕霉素靶蛋白(mammaIian target of Rapamycin，mTOR)分子调控。此外研究证实细胞外信号调节激酶(extracellular regulated protein kinases，Erk1/2)是激活自噬的重要信号分子，通过调节相关自噬蛋白分子的表达，可以达到保护脓毒症心功能的作用。因此，阐明SIMD中精细调控细胞自噬的机制，发现诱导有用细胞自噬和抑制有害自噬的药物，对于改善脓毒症心功能障碍具有重大的意义。
目的:
1.通过回顾性观察脓毒症患者发生心功能障碍的危险因素及患者的预后情况，为临床对SIMD的预防及治疗提供一定的理论依据。
2.基于自噬，探讨以通冠胶囊为代表的益气活血解毒方对SIMD大鼠中的作用机制。
方法:
1.从住院系统收集2015年5月1日至2018年5月1日入住广东省中医医院ICU的成人脓毒症患者，将入组的患者按是否存在心功能障碍分为SIMD组和非SIMD组，整理患者临床资料，采用相应的统计学方法分析发生SIMD的危险因素。
2.50只大鼠，随机分为5组，即正常对照组(Control组)、脓毒症模型组(CLP组)、CLP+通冠胶囊(TG组)干预组、CLP+通冠胶囊+自噬抑制剂组(LQ组)、CLP+通冠胶囊+Erk抑制剂组(PD组)。
CLP组，使用盲肠结扎穿刺方法造模，造模后予等体积生理盐水灌胃和腹腔注射一次，连续5天。
TG组，使用盲肠结扎穿刺方法造模，造模后予通冠胶囊(600mg/kg/d)灌胃，5ml生理盐水溶解后灌服，连续灌胃5天。
PD组，使用盲肠结扎穿刺方法造模，造模后PD98059，于通冠胶囊灌胃前30min腹腔注射，0.3mg/kg/d，连续5天。
LQ组，使用盲肠结扎穿刺方法造模，造模后氯喹于通冠胶囊灌胃前30min腹腔注射，60mg/kg/d，连续5天。
每日记录大鼠存活率，第六天对各组大鼠进行心脏超声评估、动脉采血、分离心脏、采用ELISA法测得BNP及cTnI水平、显微镜观察心脏病理形态、wB测得蛋白通路表达水平。
结果:
1.脓毒症心功能障碍危险因素
在纳入的213例脓毒症患者中，发生SIMD的为87例，发生率为41％。logistiC回归模型分析显示SIMD的危险因素包括年龄(OR=0.952)、肌酐(OR=0.996)、乳酸(OR=0.748)、冠心病(OR=13.132)。
2.通冠胶囊对大鼠存活率的影响
Con组大鼠均于生理盐水干预后5d内成活，而CLP组在造模后最终仅存活5只(存活率50％)，较Con组明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。TG组在经通冠胶囊干预后，最后有8只大鼠成活，存活率80％，较CLP组差异有统计学意义(P＜0.05)。LQ组、PD组与TG组相比，大鼠存活率明显降低，分别为50％、40％(P＜0.05)。
3.通冠胶囊对大鼠心功能的影响
每组随机抽取4只大鼠在结束给药后进行心脏超声检查，以评估术后脓毒症大鼠的心功能情况，结果表明与Con组相比，CLP组大鼠出现左心室肥大，表现为LVEDs及LVEDd明显增加;左心室功能抑制，表现为LVEF及LVFS显著下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)。TG干预后较CLP组相比大鼠LVEDs及LVEDd下降，LVEF及LVFS升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。PD、LQ干预后较TG组相比大鼠LVEDs及LVEDd升高，LVEF及LVFS降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。
4.通冠胶囊对大鼠血清BNP、cTn-I的影响
CLP组与Con组比较大鼠的BNP、cTn-I均明显升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而予通冠胶囊干预后大鼠的BNP、cTn-I水平均下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明通冠胶囊具有一定的心功能保护作用。PD、LQ组与TG组相比BNP、cTn—I均明显升高(P＜0.05)。
5.通冠胶囊对大鼠心脏组织病理学的影响
CLP组心肌细胞排列紊乱，部分细胞水样变性，细胞溶解，细胞间散在淋巴细胞浸润。Con组则心肌细胞结构排列正常，细胞大小一致，细胞间隙均匀一致，周围散在小血管分布。TG干预后心肌细胞结构排列稍紊乱，细胞大小一致，与CLP组比较淋巴细胞浸润明显减少，而PD组与LQ组则无明显缓解。结果表明通冠胶囊能够够改善脓毒症诱导的心功能障碍大鼠的心肌结构及淋巴细胞浸润，具有一定的心肌保护作用。
6.通冠胶囊对自噬及Erk-mTOR通路蛋白表达水平的影响
TG组中相关自噬蛋白分子p62、Beclin1、At95、LC3-Ⅱ较CLP组表达均上调，差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示TG能够通过上调相关自噬蛋白分子来增强自噬。通过WB检测mTOR通路蛋白的表达，与CLP组相比，TG显著抑制mTOR蛋白分子的表达，差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明TG可能通过减少mTOR蛋白分子的表达来增强自噬，这也提示mTOR通路蛋白的表达与自噬呈负相关。与CLP组相比，TG组心肌组织Erk1/2的表达增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明TG可能通过Erk1/2通路来诱导自噬。
结论:
1.在脓毒症患者中，SIMD的发生率为41％，死亡率为63％。年龄、肌酐、乳酸、冠心病病史是影响SIMD发生的危险因素，SIMD组与非SIMD组的ICU住院时间差异无统计学意义(P＞0.05);SIMD组28天死亡率高于非SIMD组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
2.脓毒症模型组大鼠存在左心室肥大，表现为LVEDs及LVEDd明显增加;左心室功能抑制，即LVEF及LVFS显著下降;心肌组织存在结构排列紊乱、部分细胞水样变性，细胞溶解，细胞问散在淋巴细胞浸润为特征等，且伴随血清BNP、cTn-I水平的升高。经通冠胶囊干预后均达到不同程度的缓解，提示通冠胶囊对SIMD具有治疗作用，其作用机制可能与调节mTOR-Erk1/2通路进而诱导自噬有关。
中医理论认为SIMD的病机特点主要为本虚标实，气虚为主势以缓是为本虚，热毒和瘀毒为主势以急是为标实。正气虚弱、毒瘀互结是SIMD的主要病机，而自噬是脓毒症的一种有效保护机制，通过诱导自噬可以显著抑制脓毒症炎症因子的释放和休克的发生。许多学者预测自噬是脓毒症研究的一个新的领域，资料显示在缺血缺氧阶段，自噬主要受雷帕霉素靶蛋白(mammaIian target of Rapamycin，mTOR)分子调控。此外研究证实细胞外信号调节激酶(extracellular regulated protein kinases，Erk1/2)是激活自噬的重要信号分子，通过调节相关自噬蛋白分子的表达，可以达到保护脓毒症心功能的作用。因此，阐明SIMD中精细调控细胞自噬的机制，发现诱导有用细胞自噬和抑制有害自噬的药物，对于改善脓毒症心功能障碍具有重大的意义。
目的:
1.通过回顾性观察脓毒症患者发生心功能障碍的危险因素及患者的预后情况，为临床对SIMD的预防及治疗提供一定的理论依据。
2.基于自噬，探讨以通冠胶囊为代表的益气活血解毒方对SIMD大鼠中的作用机制。
方法:
1.从住院系统收集2015年5月1日至2018年5月1日入住广东省中医医院ICU的成人脓毒症患者，将入组的患者按是否存在心功能障碍分为SIMD组和非SIMD组，整理患者临床资料，采用相应的统计学方法分析发生SIMD的危险因素。
2.50只大鼠，随机分为5组，即正常对照组(Control组)、脓毒症模型组(CLP组)、CLP+通冠胶囊(TG组)干预组、CLP+通冠胶囊+自噬抑制剂组(LQ组)、CLP+通冠胶囊+Erk抑制剂组(PD组)。
CLP组，使用盲肠结扎穿刺方法造模，造模后予等体积生理盐水灌胃和腹腔注射一次，连续5天。
TG组，使用盲肠结扎穿刺方法造模，造模后予通冠胶囊(600mg/kg/d)灌胃，5ml生理盐水溶解后灌服，连续灌胃5天。
PD组，使用盲肠结扎穿刺方法造模，造模后PD98059，于通冠胶囊灌胃前30min腹腔注射，0.3mg/kg/d，连续5天。
LQ组，使用盲肠结扎穿刺方法造模，造模后氯喹于通冠胶囊灌胃前30min腹腔注射，60mg/kg/d，连续5天。
每日记录大鼠存活率，第六天对各组大鼠进行心脏超声评估、动脉采血、分离心脏、采用ELISA法测得BNP及cTnI水平、显微镜观察心脏病理形态、wB测得蛋白通路表达水平。
结果:
1.脓毒症心功能障碍危险因素
在纳入的213例脓毒症患者中，发生SIMD的为87例，发生率为41％。logistiC回归模型分析显示SIMD的危险因素包括年龄(OR=0.952)、肌酐(OR=0.996)、乳酸(OR=0.748)、冠心病(OR=13.132)。
2.通冠胶囊对大鼠存活率的影响
Con组大鼠均于生理盐水干预后5d内成活，而CLP组在造模后最终仅存活5只(存活率50％)，较Con组明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。TG组在经通冠胶囊干预后，最后有8只大鼠成活，存活率80％，较CLP组差异有统计学意义(P＜0.05)。LQ组、PD组与TG组相比，大鼠存活率明显降低，分别为50％、40％(P＜0.05)。
3.通冠胶囊对大鼠心功能的影响
每组随机抽取4只大鼠在结束给药后进行心脏超声检查，以评估术后脓毒症大鼠的心功能情况，结果表明与Con组相比，CLP组大鼠出现左心室肥大，表现为LVEDs及LVEDd明显增加;左心室功能抑制，表现为LVEF及LVFS显著下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)。TG干预后较CLP组相比大鼠LVEDs及LVEDd下降，LVEF及LVFS升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。PD、LQ干预后较TG组相比大鼠LVEDs及LVEDd升高，LVEF及LVFS降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。
4.通冠胶囊对大鼠血清BNP、cTn-I的影响
CLP组与Con组比较大鼠的BNP、cTn-I均明显升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而予通冠胶囊干预后大鼠的BNP、cTn-I水平均下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明通冠胶囊具有一定的心功能保护作用。PD、LQ组与TG组相比BNP、cTn—I均明显升高(P＜0.05)。
5.通冠胶囊对大鼠心脏组织病理学的影响
CLP组心肌细胞排列紊乱，部分细胞水样变性，细胞溶解，细胞间散在淋巴细胞浸润。Con组则心肌细胞结构排列正常，细胞大小一致，细胞间隙均匀一致，周围散在小血管分布。TG干预后心肌细胞结构排列稍紊乱，细胞大小一致，与CLP组比较淋巴细胞浸润明显减少，而PD组与LQ组则无明显缓解。结果表明通冠胶囊能够够改善脓毒症诱导的心功能障碍大鼠的心肌结构及淋巴细胞浸润，具有一定的心肌保护作用。
6.通冠胶囊对自噬及Erk-mTOR通路蛋白表达水平的影响
TG组中相关自噬蛋白分子p62、Beclin1、At95、LC3-Ⅱ较CLP组表达均上调，差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示TG能够通过上调相关自噬蛋白分子来增强自噬。通过WB检测mTOR通路蛋白的表达，与CLP组相比，TG显著抑制mTOR蛋白分子的表达，差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明TG可能通过减少mTOR蛋白分子的表达来增强自噬，这也提示mTOR通路蛋白的表达与自噬呈负相关。与CLP组相比，TG组心肌组织Erk1/2的表达增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明TG可能通过Erk1/2通路来诱导自噬。
结论:
1.在脓毒症患者中，SIMD的发生率为41％，死亡率为63％。年龄、肌酐、乳酸、冠心病病史是影响SIMD发生的危险因素，SIMD组与非SIMD组的ICU住院时间差异无统计学意义(P＞0.05);SIMD组28天死亡率高于非SIMD组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
2.脓毒症模型组大鼠存在左心室肥大，表现为LVEDs及LVEDd明显增加;左心室功能抑制，即LVEF及LVFS显著下降;心肌组织存在结构排列紊乱、部分细胞水样变性，细胞溶解，细胞问散在淋巴细胞浸润为特征等，且伴随血清BNP、cTn-I水平的升高。经通冠胶囊干预后均达到不同程度的缓解，提示通冠胶囊对SIMD具有治疗作用，其作用机制可能与调节mTOR-Erk1/2通路进而诱导自噬有关。