研究背景肯尼迪病(Kennedy disease, KD),也称脊髓延髓肌萎缩症(Spinobulbar muscular atrophy, SBMA),是一种少见的X连锁隐性遗传疾病,1968年被Kennedy WR首次系统描述。西欧国家男性人群发病率为1-2/100,000,临床表现为30-50岁起病,缓慢进展的四肢无力及萎缩、球麻痹、感觉异常及雄激素不敏感症,肢体肌无力萎缩形式多样,可表现为对称性或非对称性,近端或远端为主,下肢或上肢为主,感觉异常可表现为轻微症状或亚临床症状,雄激素不敏感症可表现为男性乳房发育、睾丸萎缩及生殖能力下降等。肯尼迪病患者血生化检查可发现肌酸磷酸激酶(creatine kinase,CK)不同程度的升高,雄激素水平正常或轻度升高。肯尼迪病患者自发病后生存时间可达20-30年,寿命正常或轻微缩短。肯尼迪病的一个显著特征为性别特异性,肯尼迪病完全症状仅表现在男性患者,女性一般为基因携带者,即使纯合子女性患者也仅表现为亚临床症状。1991年La Spada发现肯尼迪病的致病突变位于X染色体q11-q12雄激素受体(Androgen receptor,AR)第一个外显子CAG重复序列,其编码多聚谷氨酰胺(polyglutamine, polyQ)。PolyQ长度具有多态性,正常个体中polyQ长度可为9-36个重复序列,polyQ重复序列达38-62次具有致病性。延长的polyQ AR形成稳定的、非原生的p-折叠构象,导致该蛋白质变性,沉积形成单体、微聚体或包涵体。既往普遍认为polyQ AR包涵体是具有毒性的致病物质,但最近研究表明,polyQ AR包涵体是一个保护性物质,而真正起毒性作用的是polyQ AR单体或微聚体。polyQ AR与雄激素(常为睾酮、二氢睾酮)结合引起polyQ AR构象改变,使其与热休克蛋白分离并转运至细胞核,导致激素反应性基因转录失调,而运动神经元慢性转录失调很可能导致神经元功能障碍及死亡。亮丙瑞林,是一种促黄体激素释放激素衍生物,可通过抑制垂体释放促性腺激素,抑制睾丸释放睾酮,降低患者体内雄激素水平而抑制雄激素受体的核内移,从而保护运动神经元。有报道显示亮丙瑞林能够改善功能评分及吞咽参数,使其在肯尼迪病的治疗上具有较大的前景。细胞及动物试验显示17-烯丙基氨基-17-去甲氧格尔德霉素(17-allylamino-17-demethoxy geldanamycin,17-AAG)、17-(二甲基氨基乙基)-17-去甲氧格尔德霉素(17-(dimethylaminoethylamino)-17-demethoxy geldanamycin,17-DMAG)、雷帕霉素(rapamycin)等通过降解或清除病理性雄激素受体起作用,显著减轻肯尼迪病小鼠运动神经元变性并改善其运动功能。5-[4-(4-氯苯甲酰基)-1-哌嗪基]-8-硝基喹啉,5-[4-(4-chlorobenzoyl)-1-piperazinyl]-8-nitroquinoline, B2)则通过使单体或微聚体的突变雄激素受体转变成包涵体而对肯尼迪病细胞及小鼠起保护作用。这些药物将对肯尼迪病未来的治疗提供有效的治疗手段。肌萎缩侧索硬化(Amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是一种进行性加重的上下运动神经元同时或先后受累的疾病,表现为进行性加重的四肢无力萎缩及球部受累,预后较差,60%以上患者发病3年内死亡,累及呼吸肌导致呼吸衰竭是肌萎缩侧索硬化的主要致死原因。临床实际工作中,若患者症状不典型,如肯尼迪病伴其他中枢神经系统疾病可出现上运动神经元受累症状,此时二者间需相互鉴别。另外有报道临床病程中始终缺乏上运动神经元表现的肌萎缩侧索硬化者,这将给临床鉴别诊断增加困难。此外,Saunderson RB等学者对以上、下运动神经元同时受累或先后受累或单独受累为主要症状的患者均进行肯尼迪病基因检测,发现其阳性率极低。将肯尼迪病误诊为肌萎缩侧索硬化将会给患者及其家属带来巨大的精神负担。同时,将肯尼迪病从肌萎缩侧索硬化类似疾病中筛查出来,对保证患者获得合理治疗及遗传咨询有重要价值。众多研究显示肯尼迪病患者电生理检查感觉神经传导感觉神经动作电(sensory nerve action potential,SNAP)波幅降低。对于肯尼迪病及肌萎缩侧索硬化患者电生理比较的报道目前仅有国外的一篇文献,国内虽有二者电生理的对比描述,但尚未对二者电生理进行系统的对比。因此,我们通过回顾分析肯尼迪病患者的临床特点、病理特点,以期进一步了解肯尼迪病,并对其与肌萎缩侧索硬化电生理的特点进行比较,尝试寻找电生理在鉴别二者的作用,为患者是否需进行肯尼迪病基因检查作出提示。研究方法第一章肯尼迪病患者的临床表现及电生理特点一.病例收集：收集2009年1月至2013年12月我院病房收治确诊的肯尼迪病患者9例及2001年1月至2013年12月肌萎缩侧索硬化患者13例。同时抽取年龄匹配的神经电生理检查结果阴性的受试者26例作为正常对照。二.临床资料分析：记录分析肯尼迪病患者临床资料,临床症状分4个区域,分别为脑干区、脊髓颈段、胸段和腰骶段支配区。三.神经传导检查：运动神经传导测定正中神经、尺神经及腓总神经,拇短展肌复合肌肉动作电位波幅与小指展肌复合肌肉动作电位波幅之比(abductor pollicis brevis/abductor digiti minimi, APB/ADM)“分裂手”(split hand)现象发生率,感觉神经传导测定正中神经及腓肠神经。四.肌电图检查：针极肌电图测定拇短展肌、小指展肌、胫前肌、胸锁乳突肌。五.统计学分析：计量资料用均数±标准差(x±s)表示,三组均数的比较采用One-Way ANOVA分析,方差齐性的各组均数间的比较采用LSD方差分析,方差不齐的各组均数间的比较采用Dunnett T方差分析。计数资料用百分率表示,采用Fisher确切概率法分析。P<0.05差异有统计学意义。所有数据均使用SPSS13.0数据软件包分析。第二章肯尼迪病患者的肌肉病理分析一.肌肉活检术前准备：取得患者本人知情同意,在知情同意书签字后,行凝血功能、感染指标等检查确认患者的基本情况允许行肌肉活检术。二.肌肉活检获取肌肉组织：根据患者具体情况,取患者肱二头肌或股四头肌或腓肠肌约黄豆大小肌肉组织。三.肌肉活检组织预处理：固定、冰冻、储存肌肉活检组织。四.肌肉组织切片：肌肉组织-28℃--26℃切片机中行横切面切片,每张切片厚9μm,连续切取三张。五.组织切片染色：所得连续切片依次分别行HE、MGT、NADH染色,光镜下分析。研究结果第一部分肯尼迪病患者的临床表现及电生理特点一.本实验组肯尼迪病患者年龄(44-66)岁,起病年龄(42-59)岁,多以四肢无力起病,2例肯尼迪病患者以延髓受累起病。本实验组肯尼迪病患者舌肌萎缩发生率达100%,面肌束颤发生率88.9%,声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难的发生率44.4%。9例肯尼迪病患者中4例合并其他中枢神经系统疾病,出现上运动神经元受累体征。二.肌萎缩侧索硬化组正中神经、尺神经及腓总神经复合肌肉动作电位波幅显著低于肯尼迪病组及正常对照组,差异具有统计学意义。“分裂手”现象在肌萎缩侧索硬化组与正常对照组之间差异有统计学意义。三.腓肠神经感觉神经动作电位未引出率在肯尼迪病组、肌萎缩侧索硬化组及正常对照组分别为56.3%、0、0,肯尼迪病组腓肠神经感觉神经动作电位未引出率高于肌萎缩侧索硬化组(P=0.000)及正常对照组(P=0.000),肯尼迪病组腓肠神经感觉神经动作电位波幅(7.9±3.4)uV显著低于肌萎缩侧索硬化组(20.0±5.2)uV及正常对照组(26.1±16.8)uV,差异具有统计学意义。四.肌萎缩侧索硬化组小指展肌、拇短展肌及胫前肌插入电位延长出现率均较高,纤颤电位、正锐波发生率高,运动单位电位时限延长、波幅增高。肯尼迪病组小指展肌、拇短展肌及胫前肌插入电位无延长,纤颤电位、正锐波发生率低,运动单位电位时限延长、波幅增高。第二部分肯尼迪病患者的肌肉病理分析本实验6名肯尼迪病患者行肌肉活组织检查,其中神经源性损害为主共4例,这些患者肌肉病理均合并肌源性改变；1例肌源性损害为主；1例病例较复杂,同时存在神经源性、肌源性以及代谢性损害。神经源性损害表现包括：肌纤维群组化现象、靶纤维或靶样纤维、散在或小群化的小角形或长条形萎缩肌纤维、核固缩等。肌源性损害表现包括：肌纤维大小不一、散在肥大纤维、链状核现象、细胞变性肿胀、肌纤维分裂现象、嗜碱性肌纤维(再生肌纤维)、轻度肌内膜增生、2型肌纤维优势、内核细胞比例增加等。代谢性肌损害表现为破碎红纤维。研究结论肯尼迪病患者临床症状受累广泛,临床表现类似运动神经元病,病程早中期即可出现舌肌萎缩、面肌束颤,血清肌酸磷酸激酶可轻中度增高,肌肉病理可表现为神经源性改变,同时伴有肌源性改变,偶可伴有代谢性的改变。肯尼迪病患者腓肠神经感觉神经动作电位未引出率较高,其感觉神经动作电位波幅显著降低有助于诊断肯尼迪病,行X染色体q11-q12雄激素受体第一个外显子CAG重复序列次数检测可明确诊断肯尼迪病。