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摘 要 目的：探讨颅内前循环动脉瘤的临床特点、手术方法、再出血防治。方法：回顾性分析180例前循环脑动脉瘤资料。结果：本组前循环动脉瘤均获得夹闭。术后恢复良好134 例，生活自理26例，长期昏迷11例，死亡9例。结论：选择合适时机经翼点入路显微手术夹闭动脉瘤可防止其再出血，是前循环脑动脉瘤手术治疗的很好方法。
关键词 前循环 脑动脉瘤 显微手术
对象与方法
我科近15年收治180例前循环脑动脉瘤患者，男96例，女82例；年龄19～78岁，平均50岁；动脉瘤位于左侧83例，右侧97例；动脉瘤破裂出血1次151例，2次18例，3次9例，5次2例；术前Hunt-Hess 分级Ⅰ级59例，Ⅱ级51例，Ⅲ级35例，Ⅳ级30例，V级5例；一侧脑疝18 例，双侧脑疝14例；伴高血压病史42例，糖尿病史28例，肺部感染23例，乳腺癌1例。
急诊CT检查显示本组均有蛛网膜下腔出血(SAH)，其中呈明显小灶性血肿160例，包括前纵裂血肿51例，侧裂池血肿56例，脑内血肿(主要位于额、颞叶)37例，硬脑膜下血肿5例，脑室内积血11例。
DSA检查显示本组动脉瘤为中小型167个，中型10个，大型3个。多次反复出血者，动脉瘤顶部表现为不规则性突起。动脉瘤位于大脑前动脉18个，前交通动脉46个，后交通动脉61个，大脑中动脉44个，颈内动脉8个，眼动脉2个，胼周动脉1个。其中1例为2个动脉瘤，2例合并脑动静脉畸形。
手术方法：根据病人及家属意愿选择开颅夹闭动脉瘤。其中8例在动脉瘤栓塞过程中，动脉瘤再次破裂出血而不得已手术；4例栓塞后分别于4、7个月动脉瘤复发而手术。33例因动脉瘤破裂致脑疝，病情危急，无法行脑血管造影检查，急诊行颅内血肿清除，探查出血原因，发现动脉瘤后将其夹闭。均采用气管插管全麻下翼点入路；对术前已发生脑疝或病情危重者，为充分减压，采用扩大或改良式翼点入路。显微镜下开放相应脑池，缓慢放出血性脑脊液，使脑压逐渐下降。对177个动脉瘤行直接夹闭；2个梭形动脉瘤行载瘤动脉成型及夹闭后，再用肌肉包裹；2例合并动静脉畸形者，先行破裂动脉瘤夹闭，再分期切除动静脉畸形。本组动脉瘤破裂出血到手术夹闭的时间为7小时～32天；其中3天以内手术者83例，3天～2周64例，2周以上31例。术中21例在夹闭过程中动脉瘤发生再破裂出血。
结 果
术后主要并发症为脑血管痉挛52例(其中较为严重者26例，术前DSA 显示已发生脑血管痉挛32例)，脑梗死10例(其中4例大面积脑梗死者需行去骨瓣减压)，颅内感染6例，颅内血肿3例。术后主要并发症：肺部感染30例，消化道出血12例。随访时恢复正常生活和原工作134例，生活需要他人帮助26例，长期昏迷11例，死亡9例。35例Ⅳ～Ⅴ级病人中，术后生活自理15例，植物生存11例，死亡9例。本组均获得随访，随访时间6个月～7年，平均30个月。术后6个月随访时，71例复查DSA，证实动脉瘤完全消失，无载瘤血管狭窄；108例长期随访无动脉瘤破裂出血发生；1例大脑中动脉瘤夹闭后，再电凝瘤体、瘤颈，确认动脉瘤完全皱缩，无出血，取出动脉瘤夹，7个月后再次出血，DSA证实该部位动脉瘤复发，行再次手术夹闭。
讨 论
手术夹闭动脉瘤的方法和技巧：①术前仔细研究影像学资料，了解动脉瘤的部位、大小、形态、数量，瘤顶朝向，瘤颈长短及宽窄，载瘤血管是否为主侧供血动脉，及其与周围毗邻血管的关系等。②术前给予甘露醇250ml+地塞米松10mg快速静滴，脑压常有明显改善。若硬脑膜张力仍较高，则给予过度换气。③有脑内或脑室血肿者，先清除血肿，这是减低颅内压最直接、有效的方法。④暴露动脉瘤时，粘连于血管、神经、颅底，脑池的蛛网膜有时形成纤维束，应采用锐性分离。最大程度地吸除血性脑脊液及陈旧性血块，并耐心等待脑压下降。⑤探查动脉瘤时，首先显露出载瘤动脉近端。尤其多次SAH者，DSA显示动脉瘤有假性扩张，暴露载瘤动脉近端以备临时阻断，有助于防止动脉瘤术中再出血。⑥镜下显露出动脉瘤颈即可进行夹闭，不要过度暴露，待动脉瘤夹闭后可再探查其是否被完整夹闭，有否误伤邻近血管穿支。动脉瘤被夹闭后，囊状扩张的顶部即可皱缩；对动脉瘤巨大而不能完全皱缩者，可穿刺后电凝瘤体，使其进一步缩小。
夹闭动脉瘤术中再破裂再破裂出血是难以完全避免的。①剪开硬脑膜前嘱麻醉医师将收缩压控制在90～110mmHg。②沿载瘤动脉的近端向远端逐渐探查，预留可随时临时阻断载瘤动脉的空间，同时嘱麻醉医师将收缩压控制在70～90mmHg。③对术前多次SAH或动脉瘤形态不规则者，在接近动脉瘤前，尽早行载瘤血管临时阻断，这是防止动脉瘤再出血最有效的措施。④在显露动脉瘤颈时，要特别小心，做好动脉瘤随时可能再出血的心理准备；第1次夹闭前，选择好适当的动脉瘤夹，调整好动脉瘤夹的最佳方位，力争一步到位，这是预防和减少动脉瘤术中再出血的根本保障。
参考文献
1 王玉宝,高寒,白红民,等.急诊显微外科手术治疗出血性脑动脉瘤.中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(3):220-222.
关键词 前循环 脑动脉瘤 显微手术
对象与方法
我科近15年收治180例前循环脑动脉瘤患者，男96例，女82例；年龄19～78岁，平均50岁；动脉瘤位于左侧83例，右侧97例；动脉瘤破裂出血1次151例，2次18例，3次9例，5次2例；术前Hunt-Hess 分级Ⅰ级59例，Ⅱ级51例，Ⅲ级35例，Ⅳ级30例，V级5例；一侧脑疝18 例，双侧脑疝14例；伴高血压病史42例，糖尿病史28例，肺部感染23例，乳腺癌1例。
急诊CT检查显示本组均有蛛网膜下腔出血(SAH)，其中呈明显小灶性血肿160例，包括前纵裂血肿51例，侧裂池血肿56例，脑内血肿(主要位于额、颞叶)37例，硬脑膜下血肿5例，脑室内积血11例。
DSA检查显示本组动脉瘤为中小型167个，中型10个，大型3个。多次反复出血者，动脉瘤顶部表现为不规则性突起。动脉瘤位于大脑前动脉18个，前交通动脉46个，后交通动脉61个，大脑中动脉44个，颈内动脉8个，眼动脉2个，胼周动脉1个。其中1例为2个动脉瘤，2例合并脑动静脉畸形。
手术方法：根据病人及家属意愿选择开颅夹闭动脉瘤。其中8例在动脉瘤栓塞过程中，动脉瘤再次破裂出血而不得已手术；4例栓塞后分别于4、7个月动脉瘤复发而手术。33例因动脉瘤破裂致脑疝，病情危急，无法行脑血管造影检查，急诊行颅内血肿清除，探查出血原因，发现动脉瘤后将其夹闭。均采用气管插管全麻下翼点入路；对术前已发生脑疝或病情危重者，为充分减压，采用扩大或改良式翼点入路。显微镜下开放相应脑池，缓慢放出血性脑脊液，使脑压逐渐下降。对177个动脉瘤行直接夹闭；2个梭形动脉瘤行载瘤动脉成型及夹闭后，再用肌肉包裹；2例合并动静脉畸形者，先行破裂动脉瘤夹闭，再分期切除动静脉畸形。本组动脉瘤破裂出血到手术夹闭的时间为7小时～32天；其中3天以内手术者83例，3天～2周64例，2周以上31例。术中21例在夹闭过程中动脉瘤发生再破裂出血。
结 果
术后主要并发症为脑血管痉挛52例(其中较为严重者26例，术前DSA 显示已发生脑血管痉挛32例)，脑梗死10例(其中4例大面积脑梗死者需行去骨瓣减压)，颅内感染6例，颅内血肿3例。术后主要并发症：肺部感染30例，消化道出血12例。随访时恢复正常生活和原工作134例，生活需要他人帮助26例，长期昏迷11例，死亡9例。35例Ⅳ～Ⅴ级病人中，术后生活自理15例，植物生存11例，死亡9例。本组均获得随访，随访时间6个月～7年，平均30个月。术后6个月随访时，71例复查DSA，证实动脉瘤完全消失，无载瘤血管狭窄；108例长期随访无动脉瘤破裂出血发生；1例大脑中动脉瘤夹闭后，再电凝瘤体、瘤颈，确认动脉瘤完全皱缩，无出血，取出动脉瘤夹，7个月后再次出血，DSA证实该部位动脉瘤复发，行再次手术夹闭。
讨 论
手术夹闭动脉瘤的方法和技巧：①术前仔细研究影像学资料，了解动脉瘤的部位、大小、形态、数量，瘤顶朝向，瘤颈长短及宽窄，载瘤血管是否为主侧供血动脉，及其与周围毗邻血管的关系等。②术前给予甘露醇250ml+地塞米松10mg快速静滴，脑压常有明显改善。若硬脑膜张力仍较高，则给予过度换气。③有脑内或脑室血肿者，先清除血肿，这是减低颅内压最直接、有效的方法。④暴露动脉瘤时，粘连于血管、神经、颅底，脑池的蛛网膜有时形成纤维束，应采用锐性分离。最大程度地吸除血性脑脊液及陈旧性血块，并耐心等待脑压下降。⑤探查动脉瘤时，首先显露出载瘤动脉近端。尤其多次SAH者，DSA显示动脉瘤有假性扩张，暴露载瘤动脉近端以备临时阻断，有助于防止动脉瘤术中再出血。⑥镜下显露出动脉瘤颈即可进行夹闭，不要过度暴露，待动脉瘤夹闭后可再探查其是否被完整夹闭，有否误伤邻近血管穿支。动脉瘤被夹闭后，囊状扩张的顶部即可皱缩；对动脉瘤巨大而不能完全皱缩者，可穿刺后电凝瘤体，使其进一步缩小。
夹闭动脉瘤术中再破裂再破裂出血是难以完全避免的。①剪开硬脑膜前嘱麻醉医师将收缩压控制在90～110mmHg。②沿载瘤动脉的近端向远端逐渐探查，预留可随时临时阻断载瘤动脉的空间，同时嘱麻醉医师将收缩压控制在70～90mmHg。③对术前多次SAH或动脉瘤形态不规则者，在接近动脉瘤前，尽早行载瘤血管临时阻断，这是防止动脉瘤再出血最有效的措施。④在显露动脉瘤颈时，要特别小心，做好动脉瘤随时可能再出血的心理准备；第1次夹闭前，选择好适当的动脉瘤夹，调整好动脉瘤夹的最佳方位，力争一步到位，这是预防和减少动脉瘤术中再出血的根本保障。
参考文献
1 王玉宝,高寒,白红民,等.急诊显微外科手术治疗出血性脑动脉瘤.中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(3):220-222.