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摘要： 甲状腺结节是甲状腺内肿块的统称，也是甲状腺最常见的病变，一般人群中的发病率约为4%，随着年龄增加发病率也会有上升趋势，50岁以上患者经高分辨率超声检测可见50%以上存在甲状腺结节。多数甲状腺结节往往无明显的临床症状，由偶然触及或体格检查发现。
关键词： 甲状腺结节；临床诊断与治疗；研究进展
甲状腺结节的发病诱因较多，包括地方性缺碘性甲状腺肿、Graves病（原发性甲状腺功能亢进症）、单发或多发甲状腺结节、甲状腺炎及甲状腺癌等，其性质可分为增生、囊肿、甲状腺炎、腺瘤、肿瘤等，临床上一般整体分为良性结节与恶性肿瘤两大类[1，2]。关于甲状腺结节的诊断，其目的在于鉴别其性质，为选择及时准确的治疗方案提供有效参考。
1. 甲状腺结节的临床诊断研究进展
1.1 病史评估 一些特定的合并症状对疾病判断有帮助，如多汗、易怒、心悸等甲状腺毒症。上呼吸道感染及局部疼痛是甲状腺炎的表现。而甲状腺肿瘤则除结节外往往没有特异性表现，在询问疾病史时要注重是否存在甲状腺癌高危因素，包括高龄患者、上纵隔及头颈部放疗史、合并吞咽困难或声音嘶哑等[3]，这些患者很可能为恶性结节，短期内会进展性肿大，恶性肿瘤风险也就较大。甲状腺结节合并腹泻、面色潮红、心悸、血钙下降等症状时，特别是存在进展性癌家族史患者，要警惕髓样癌的可能性[4]。
1.2 体格检查 在检查体格时要关注结节大小、质地、数量、活动度、是否与周围组织粘连、是否压痛、局部淋巴是否肿大等[5]。一般情况下，单发结节癌变概率高于多发结节患者，尤其是儿童和青少年单发结节患者恶性概率更大，而且男性癌变概率高于女性。恶性结节触诊可见质地较硬、不均匀、形态不规则、边界模糊、吞咽时上下活动度较差、局部淋巴结会肿大，还会入侵喉返神经、气管、颈交感神经及颈丛等周围组织结构[6]。部分患者存在多个甲状腺结节，触诊时可能只能触及某一个，此时需要借助其他诊断手段来确定[7]。
1.3 影像学检查 随着高频探头及彩色多普勒超声的广泛应用，超声诊断甲状腺结节的准确性得到了大幅度提高。超声扫描对甲状腺结节检出率比手法触诊高5倍以上[8]。有人研究报道超声扫描在甲状腺癌诊断中的准确率高达88.2%，甲状腺癌最小检出直径为2mm，还有32.3%尚无临床症状或体征的甲状腺癌患者可经超声扫描发现[9]。在二维超声联合多普勒超声扫描诊断中，若结节边界不清、后方衰减、有沙粒样钙化灶、淋巴结肿大、可见高血流则多为恶性结节，若边界清晰、有晕环则多为良性结节[10]。有人研究总结超声检查中可见沙粒样钙化灶患者恶性率高达38%以上，相比之下，良性结节超声扫描中可见沙粒样钙化灶的概率只有13%。此外，甲状腺结节内部血流阻力指数>0.7可以作为结节良恶性鉴别诊断的参考[11]。现在，随着工程学发展，临床超声技术领域出现了三维超声扫描，可以提供立体形态学特征，对于感兴趣区域可以直观放大显示其结构特征、与周边组织的立体空间关系，其内部结构显示更加清晰、逼真。三维超声可以呈现多平面与空间模式，有助于确定结节生长及延伸情况，这一点是二维超声做不到的。有人研究发现三维超声不仅能清楚显示结节形态特征、内部结构，还能准确诊断微小的乳头状结构。研究表明三维超声对良性结节显示有完整的高回声界面，多数还有宽窄均匀的暗环。恶性结节中69%的无完整高回声界面[12]。另一种最新的超声技术就是实时组织弹性成像，可以反映组织弹性信息，而组织弹性大小又与其病理结构有密切关系。Lyshchik等应用三维实时组织弹性成像技术研究甲状腺肿瘤，并根据肿瘤明亮度、边界规则度、清晰度等进行评估，结果发现肿块边界规则度≥3分，且弹性图与二维图中肿瘤面积比>1，而这两项指标与甲状腺癌呈正相关。
超声造影则是二维超声与彩色多普勒超声之后的第三次革命性进展，可以使用超声造影定量技术测定组织器官灌注情况。我国于2004年已经开始广泛应用声诺维（第三代超声造影剂）。Bartolotta研究认为甲状腺结节超声造影的增强形式和结节大小有关，一般直径<1cm的恶性病变在造影后缺乏血供，直径1～2cm恶性病变在造影中有少量点状强化，而直接>2cm的则表现呈弥漫性强化[13]。
2. 甲状腺结节的治疗研究进展
2.1 手术治疗 甲状腺结节手术治疗指征包括：气管、喉返神经、食管等受压；颈交感神经引起临床症状；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿；继发甲亢者及疑似癌变者。
2.1.1 传统的手术治疗 传统术式包括甲状腺部分切除术、大部分切除时以及全切除术等。这些术式治愈率都较高，但存在一定的术后并发症风险，如喉上神经或喉返神经受损、永久性甲减等[14]。
2.1.2 腹腔镜手术 腹腔镜手术治疗甲状腺结节的适应征不局限于良性结节，也适用于部分甲状腺癌患者。对比研究发现，与传统手术相比，腹腔镜下手术患者痛苦小、疗效好、恢复快、安全可靠。现在，腹腔镜下甲状腺叶切除手术已经非常成熟，手术入路途径也较多，还能在腹腔镜辅助下清扫中央及颈外侧淋巴结[15]。
2.2 介入治疗
2.2.1 微波消融方法 有人应用冷循环微波消融针治疗良性甲状腺结节，发现在超声引导下治疗效果良好。微波消融也是最新的一种甲状腺结节治疗方案，发展潜力巨大。
2.2.2 射频消融方法 最近几年，国际上越来越多的报道有关射频消融治疗甲状腺结节，这也是一种新的微创疗法。射频消融现已被证实是一种有效替代手术治疗的新技术，射频治疗下，良性结节可在1个月内体积缩小32.7%～58.2%，6个月内可缩小50.7%，还能同时缓解临床症状[16]。此外，射频消融对手术风险高的复发性分化型甲状腺癌患者也有良好的控制症状的效果。值得警惕的是，射频消融后可能发生疼痛、血肿、声音变化、皮肤烧伤、甲亢、甲减、水肿等并发症。有关射频消融治疗后的甲状腺结节复发情况还有待进一步确定，但不可否定其微创的优势。 2.2.3 无水乙醇注射治疗 良性结节发生囊性病变时可选择无水乙醇注射治疗。现在，在超声引导下注射无水乙醇治疗复发性良性囊肿已被提议作为手术替代疗法之一。在缺乏超声引导时还可经皮穿刺注射治疗。国外有研究发现复发性甲状腺囊状在非超声引导下注射无水乙醇治疗后，囊肿体积缩小了72.7%，且48个月无复发，未发生不良反应。国外还有学者对比研究乙醇射频消融与射频消融治疗结节，结果发现两组疗效接近。无水乙醇治疗费用低、简单方便，现在已将无水乙醇注射治疗作为甲状腺结节囊性病变的一线治疗。
2.3 L-T4抑制治疗 有人以121例良性多发性甲状腺结节患者为研究对象，给予L-T4抑制治疗，观察6个月，结果发现结节生长明显受到抑制。国外也有人研究43例良性结节患者经L-T4抑制治疗后，甲状腺结节体积缩小了30%。还有研究报道L-T4抑制治疗可降低骨密度、增加心房颤动风险。所以说，虽然L-T4抑制治疗甲状腺结节有效，但效率不高，尚不能推荐作为首选疗法。
3. 小结
甲状腺结节是各种甲状腺疾病的临床症状与体征，其发生于遗传因素、自身免疫因素、环境因素等有密切关系，其中环境因素还可能促进肿瘤发生。如何准确判断结节的存在、性质是临床诊断中需要明确的问题，在临床诊断中必须结合患者疾病史、体格检查、影像学检查等多种手段做出综合判断。甲状腺结节的治疗则要根据诊断结果决定是否进行手术治疗或保守治疗。在科技不断发展的今天，临床上不断开始应用新的诊断及治疗技术，为医者提供了更加广阔的诊疗思路，甲状腺结节患者有望接受更好的个体化治疗，获益更多。
参考文献：
[1] 赵 辉.结节性甲状腺肿与甲状腺瘤的临床病理分析[J].基层医学论坛，2013，17（32） ： 4307-4308.
[2] 林润生.甲状腺结节125例手术治疗体会[J].中国临床研究，2011，24（7）：618-619.
[3] Jang SW，Baek JH，et al.How to manage the patients with unsatisfactory results after ethanol ablation for thyroid nodules： role of radiofrequency ablation[J].Eur J Radiol，2012，81（5） ： 905-910.
[4] 潘光林.120例甲状腺结节的诊断和外科治疗体会[J].中国医药指南，2010，8（18）：50-52.
[5] 马金生.甲状腺单发结节腺叶切除440例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（18）：4428-4429.
[6] Kakkos SK，Scopa CD，Chalm AK，et al.Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications[J].Journal of Clinical Ultrasound，2012，28（7）：347-352.
[7] 苏一巾，顾继英，杜联芳.三维超声成像技术在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22（2）：84-85.
[8] 金 慧，张宝林.手术治疗结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（24） ： 103.
[9] Feng B，Liang P，et al.Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules： experimental and clinical studies[J].Eur J Endoc，2012，166（6） ： 1031-1037.
[10] 徐晓波，刘文勇.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌42例分析[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）： 196-197.
[11] 林思园，张利华，李想娣，等.甲状腺结节的手术治疗浅析[J].中国医疗前沿，2011，6（7） ： 38.
[12] 范毓权.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床分析[J].中国现代医生，2013，51（28） ： 130-131.
[13] Sung JY，Kim YS，Choi H，et al.Optimum first-line treatment technique for benign cystic thyroid nodules： ethanol ablation or radiofrequency ablation[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196 （2） ：210-214.
[14] 吴 毅.关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考[J].中国实用外科杂志，2010，30 （10）：822-823.
[15] 黄 韬.甲状腺结节手术适应证、术式选择及评价[J].中国实用外科杂志，2010，30（10） ： 844-846.
[16] 李 丽，陈 琢，贾志强，等.小金丸治疗甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿160例[J].中国药业，2013，22（22） ： 84-85.
关键词： 甲状腺结节；临床诊断与治疗；研究进展
甲状腺结节的发病诱因较多，包括地方性缺碘性甲状腺肿、Graves病（原发性甲状腺功能亢进症）、单发或多发甲状腺结节、甲状腺炎及甲状腺癌等，其性质可分为增生、囊肿、甲状腺炎、腺瘤、肿瘤等，临床上一般整体分为良性结节与恶性肿瘤两大类[1，2]。关于甲状腺结节的诊断，其目的在于鉴别其性质，为选择及时准确的治疗方案提供有效参考。
1. 甲状腺结节的临床诊断研究进展
1.1 病史评估 一些特定的合并症状对疾病判断有帮助，如多汗、易怒、心悸等甲状腺毒症。上呼吸道感染及局部疼痛是甲状腺炎的表现。而甲状腺肿瘤则除结节外往往没有特异性表现，在询问疾病史时要注重是否存在甲状腺癌高危因素，包括高龄患者、上纵隔及头颈部放疗史、合并吞咽困难或声音嘶哑等[3]，这些患者很可能为恶性结节，短期内会进展性肿大，恶性肿瘤风险也就较大。甲状腺结节合并腹泻、面色潮红、心悸、血钙下降等症状时，特别是存在进展性癌家族史患者，要警惕髓样癌的可能性[4]。
1.2 体格检查 在检查体格时要关注结节大小、质地、数量、活动度、是否与周围组织粘连、是否压痛、局部淋巴是否肿大等[5]。一般情况下，单发结节癌变概率高于多发结节患者，尤其是儿童和青少年单发结节患者恶性概率更大，而且男性癌变概率高于女性。恶性结节触诊可见质地较硬、不均匀、形态不规则、边界模糊、吞咽时上下活动度较差、局部淋巴结会肿大，还会入侵喉返神经、气管、颈交感神经及颈丛等周围组织结构[6]。部分患者存在多个甲状腺结节，触诊时可能只能触及某一个，此时需要借助其他诊断手段来确定[7]。
1.3 影像学检查 随着高频探头及彩色多普勒超声的广泛应用，超声诊断甲状腺结节的准确性得到了大幅度提高。超声扫描对甲状腺结节检出率比手法触诊高5倍以上[8]。有人研究报道超声扫描在甲状腺癌诊断中的准确率高达88.2%，甲状腺癌最小检出直径为2mm，还有32.3%尚无临床症状或体征的甲状腺癌患者可经超声扫描发现[9]。在二维超声联合多普勒超声扫描诊断中，若结节边界不清、后方衰减、有沙粒样钙化灶、淋巴结肿大、可见高血流则多为恶性结节，若边界清晰、有晕环则多为良性结节[10]。有人研究总结超声检查中可见沙粒样钙化灶患者恶性率高达38%以上，相比之下，良性结节超声扫描中可见沙粒样钙化灶的概率只有13%。此外，甲状腺结节内部血流阻力指数>0.7可以作为结节良恶性鉴别诊断的参考[11]。现在，随着工程学发展，临床超声技术领域出现了三维超声扫描，可以提供立体形态学特征，对于感兴趣区域可以直观放大显示其结构特征、与周边组织的立体空间关系，其内部结构显示更加清晰、逼真。三维超声可以呈现多平面与空间模式，有助于确定结节生长及延伸情况，这一点是二维超声做不到的。有人研究发现三维超声不仅能清楚显示结节形态特征、内部结构，还能准确诊断微小的乳头状结构。研究表明三维超声对良性结节显示有完整的高回声界面，多数还有宽窄均匀的暗环。恶性结节中69%的无完整高回声界面[12]。另一种最新的超声技术就是实时组织弹性成像，可以反映组织弹性信息，而组织弹性大小又与其病理结构有密切关系。Lyshchik等应用三维实时组织弹性成像技术研究甲状腺肿瘤，并根据肿瘤明亮度、边界规则度、清晰度等进行评估，结果发现肿块边界规则度≥3分，且弹性图与二维图中肿瘤面积比>1，而这两项指标与甲状腺癌呈正相关。
超声造影则是二维超声与彩色多普勒超声之后的第三次革命性进展，可以使用超声造影定量技术测定组织器官灌注情况。我国于2004年已经开始广泛应用声诺维（第三代超声造影剂）。Bartolotta研究认为甲状腺结节超声造影的增强形式和结节大小有关，一般直径<1cm的恶性病变在造影后缺乏血供，直径1～2cm恶性病变在造影中有少量点状强化，而直接>2cm的则表现呈弥漫性强化[13]。
2. 甲状腺结节的治疗研究进展
2.1 手术治疗 甲状腺结节手术治疗指征包括：气管、喉返神经、食管等受压；颈交感神经引起临床症状；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿；继发甲亢者及疑似癌变者。
2.1.1 传统的手术治疗 传统术式包括甲状腺部分切除术、大部分切除时以及全切除术等。这些术式治愈率都较高，但存在一定的术后并发症风险，如喉上神经或喉返神经受损、永久性甲减等[14]。
2.1.2 腹腔镜手术 腹腔镜手术治疗甲状腺结节的适应征不局限于良性结节，也适用于部分甲状腺癌患者。对比研究发现，与传统手术相比，腹腔镜下手术患者痛苦小、疗效好、恢复快、安全可靠。现在，腹腔镜下甲状腺叶切除手术已经非常成熟，手术入路途径也较多，还能在腹腔镜辅助下清扫中央及颈外侧淋巴结[15]。
2.2 介入治疗
2.2.1 微波消融方法 有人应用冷循环微波消融针治疗良性甲状腺结节，发现在超声引导下治疗效果良好。微波消融也是最新的一种甲状腺结节治疗方案，发展潜力巨大。
2.2.2 射频消融方法 最近几年，国际上越来越多的报道有关射频消融治疗甲状腺结节，这也是一种新的微创疗法。射频消融现已被证实是一种有效替代手术治疗的新技术，射频治疗下，良性结节可在1个月内体积缩小32.7%～58.2%，6个月内可缩小50.7%，还能同时缓解临床症状[16]。此外，射频消融对手术风险高的复发性分化型甲状腺癌患者也有良好的控制症状的效果。值得警惕的是，射频消融后可能发生疼痛、血肿、声音变化、皮肤烧伤、甲亢、甲减、水肿等并发症。有关射频消融治疗后的甲状腺结节复发情况还有待进一步确定，但不可否定其微创的优势。 2.2.3 无水乙醇注射治疗 良性结节发生囊性病变时可选择无水乙醇注射治疗。现在，在超声引导下注射无水乙醇治疗复发性良性囊肿已被提议作为手术替代疗法之一。在缺乏超声引导时还可经皮穿刺注射治疗。国外有研究发现复发性甲状腺囊状在非超声引导下注射无水乙醇治疗后，囊肿体积缩小了72.7%，且48个月无复发，未发生不良反应。国外还有学者对比研究乙醇射频消融与射频消融治疗结节，结果发现两组疗效接近。无水乙醇治疗费用低、简单方便，现在已将无水乙醇注射治疗作为甲状腺结节囊性病变的一线治疗。
2.3 L-T4抑制治疗 有人以121例良性多发性甲状腺结节患者为研究对象，给予L-T4抑制治疗，观察6个月，结果发现结节生长明显受到抑制。国外也有人研究43例良性结节患者经L-T4抑制治疗后，甲状腺结节体积缩小了30%。还有研究报道L-T4抑制治疗可降低骨密度、增加心房颤动风险。所以说，虽然L-T4抑制治疗甲状腺结节有效，但效率不高，尚不能推荐作为首选疗法。
3. 小结
甲状腺结节是各种甲状腺疾病的临床症状与体征，其发生于遗传因素、自身免疫因素、环境因素等有密切关系，其中环境因素还可能促进肿瘤发生。如何准确判断结节的存在、性质是临床诊断中需要明确的问题，在临床诊断中必须结合患者疾病史、体格检查、影像学检查等多种手段做出综合判断。甲状腺结节的治疗则要根据诊断结果决定是否进行手术治疗或保守治疗。在科技不断发展的今天，临床上不断开始应用新的诊断及治疗技术，为医者提供了更加广阔的诊疗思路，甲状腺结节患者有望接受更好的个体化治疗，获益更多。
参考文献：
[1] 赵 辉.结节性甲状腺肿与甲状腺瘤的临床病理分析[J].基层医学论坛，2013，17（32） ： 4307-4308.
[2] 林润生.甲状腺结节125例手术治疗体会[J].中国临床研究，2011，24（7）：618-619.
[3] Jang SW，Baek JH，et al.How to manage the patients with unsatisfactory results after ethanol ablation for thyroid nodules： role of radiofrequency ablation[J].Eur J Radiol，2012，81（5） ： 905-910.
[4] 潘光林.120例甲状腺结节的诊断和外科治疗体会[J].中国医药指南，2010，8（18）：50-52.
[5] 马金生.甲状腺单发结节腺叶切除440例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（18）：4428-4429.
[6] Kakkos SK，Scopa CD，Chalm AK，et al.Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications[J].Journal of Clinical Ultrasound，2012，28（7）：347-352.
[7] 苏一巾，顾继英，杜联芳.三维超声成像技术在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22（2）：84-85.
[8] 金 慧，张宝林.手术治疗结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（24） ： 103.
[9] Feng B，Liang P，et al.Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules： experimental and clinical studies[J].Eur J Endoc，2012，166（6） ： 1031-1037.
[10] 徐晓波，刘文勇.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌42例分析[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）： 196-197.
[11] 林思园，张利华，李想娣，等.甲状腺结节的手术治疗浅析[J].中国医疗前沿，2011，6（7） ： 38.
[12] 范毓权.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床分析[J].中国现代医生，2013，51（28） ： 130-131.
[13] Sung JY，Kim YS，Choi H，et al.Optimum first-line treatment technique for benign cystic thyroid nodules： ethanol ablation or radiofrequency ablation[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196 （2） ：210-214.
[14] 吴 毅.关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考[J].中国实用外科杂志，2010，30 （10）：822-823.
[15] 黄 韬.甲状腺结节手术适应证、术式选择及评价[J].中国实用外科杂志，2010，30（10） ： 844-846.
[16] 李 丽，陈 琢，贾志强，等.小金丸治疗甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿160例[J].中国药业，2013，22（22） ： 84-85.