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【摘要】 目的：探讨先天性马蹄内翻足（CCF）治疗的新进展。方法：纳入2009年11月-2011年2月本院治疗的CCF患儿34例，其中，观察组17例采用动态肌力平衡手术治疗，对照组17例采用改良Ponseti方法治疗。结果：全部患儿均随访2年以上。观察组与对照组6月龄以下患儿治疗优良率分别为93.7%、94.4%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；对于6个月～1岁的患儿，两组治疗优良率分别为100%、75.0%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后无感染、复发及并发症发生。结论：改良Ponseti方法可作为6个月以内CCF患儿的首选治疗方法，6个月～1岁的患儿应考虑使用肌平衡手术治疗。
【关键词】 先天性马蹄内翻足； 改良Ponseti法； 肌力平衡术
先天性马蹄内翻足（congenital clubfoot，CCF）是小儿骨科常见的一种先天性畸形，该病发病率约0.1%～0.3%，半数以上患儿为双足发病，男多于女。CCF的治疗一直以来都是矫形外科领域中一个具有挑战性和争议性的课题，Ponseti方法、肌力平衡术被认为治疗该病的最有效方法之一[1]，而随着近年来临床医学研究对CCF认识的进一步加深，在传统治疗方案的基础上，先天性马蹄内翻足治疗也取得了新的进展，即改良ponseti方法、动态肌力平衡手术，且疗效反馈理想。为进一步评价两种新治疗方式的临床疗效，笔者所在科针对不同方法治疗CCF患儿的近远期疗效进行了平均2年的随访观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年11月-2011年2月笔者所在科收治的首次就诊1岁以内CCF患儿34例50足，均存在踝与距下关节跖屈、跟骨内翻及前足内收畸形，无先天性运动系统畸形及手术史。34例患儿中，观察组17例24足采用动态肌力平衡手术治疗，其中男10例，女7例，6个月龄以下患儿11例，6个月～1年患儿6例；对照组17例26足采用改良Ponseti方法治疗，其中男11例，女6例，6个月龄以下患儿12例，6个月～1年患儿5例。两组患儿年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 肌力平衡术 观察组患儿均采用肌力动态平衡手术治疗，具体步骤为：跟后弧形切口暴露跟腱“Z”型延长，方法为：显露跟腱，跟骨附丽区、肌腹处各切开腱鞘1.5 cm长，跟腱跟骨附丽切断内侧1/2，近端切断外侧1/2，钝性延长，板正踝关节至90°，保证肌腱重叠2～3 cm，未缝合跟腱，背屈达不到90°者可切断跟骨结节前方起点的跖筋膜。第一楔骨部内侧稍靠足背作小切口，切断胫前肌止点，小腿下1/3前正中距踝关节5 cm处作1.5 cm长纵型切口，分离出胫前肌将远端抽出；于第三跖骨部切口3 cm处钻骨孔，经皮下隧道将胫前肌远端固定于跖骨孔内、足底部。术后石膏夹板固定，屈膝4周后解放膝关节，再固定2周后拆除石膏，拔回定胫前肌钢丝，于护理人员指导下逐渐练习关节活动和矫形鞋功能锻炼。
1.2.2 改良Ponseti方法 对照组患儿采用改良Ponseti方法治疗，治疗步骤如下：（1）手法矫正：每周对患儿进行轻柔的手法矫形；（2）系列管型石膏固定：连续3次左右手法矫正后用长腿管型石膏固定患足于于旋后、外展、跖屈位，轻柔塑形，维持患足石膏固定每周更换1次，一般需5～10周石膏[2]。（3）经皮跟腱延长术：全部病例于手法矫正、连续石膏矫形后，均行经皮跟腱延长术以获得足够的跟腱长度，矫正后足的内翻、跖屈畸形。静脉全麻下，取患肢伸膝位，足尽量背伸使跟取两个七号针头分别垂直插在跟腱止点上方及腱腹交界处的跟腱中央[3-4]。以针头固定部位为界限，从左右侧方经皮刺入横切跟腱，切断跟腱内侧半和外侧半，将足用力背伸，使切断的跟腱滑动延长，推顶跟骨使周围软组织放松，矫正马蹄，无菌敷料包扎，保持足背屈15°，足外展、小腿外旋70°，屈膝90°，长腿石膏固定3周。（4）佩戴足外展矫形支具：石膏拆除后按规范要求佩戴Dennis-Brown外展支具，24 h佩戴3个月，此后2～4年仅在睡眠时佩戴。
1.3 随访结果评价 参照Dimeglio分类标准[5]进行疗效评价：5分以下为优，6～10分为良，11～15分为可，16～20分为差。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患儿均随访2年以上。其中，观察组与对照组6个月龄以下患儿治疗优良率分别为93.7%、94.4%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；对于6个月～1岁的患儿，两组治疗优良率分别为100%、75.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。术后无感染、复发及并发症发生。
3 讨论
先天性马蹄内翻足是较常见的小儿发育性畸形。根据幼儿期CCF软组织柔软、发育迅速、骨骼柔韧的生理特点，早期治疗常可获得正常或接近正常的功能恢复，配合应用外展支具、矫形鞋等功能锻炼，可使排列异常的跖跗骨能较快的在生长中逐步恢复到正常位置，矫正患足内翻、内收跖屈畸形[6]。
小儿先天性马蹄内翻足的治疗方法可分为两种，即保守治疗和手术治疗。目前，保守治疗以Ponseti法为最佳疗法。Ponseti方法是美国爱荷华大学医学院Ponseti医生上世纪90年代末报道的先天性马蹄内翻足早期保守治疗方案[7]，包括早期手法矫正、矫形石膏固及经皮跟腱切断术等步骤，经临床验证具有微创、操作简便、成功率高、远期并发症少等优点，获得了小儿矫形外科医师的认可，并迅速在全球范围广泛开展，成为早期保守治疗先天性马蹄内翻足的首选办法。而近年来采用的改良Ponseti方法将传统的皮下跟腱切断术替换为经皮跟腱延长术，在继承经皮跟腱切断术迅速矫正马蹄畸形的优点的同时，因手术中未完全横断跟腱，还能够更好地保持跟腱的连续性和张力，对完全矫正马蹄畸形更加有利[8-9]。本文研究也证实，改良Ponseti方法治疗CCF有确切疗效，对6个月龄以下患儿的治疗优良率高达94.4%，且术后无感染或复发症状发生。手术治疗方面，国内最早是由陆裕朴教授改进并创立了足踝部的肌力动态平衡手术，主要通过外移内翻的胫前肌，加强外翻和背屈肌力来达到肌力的动态平衡。而目前国外采用的Turcor手术、Macay手术则主要是通过松解后内侧、后外侧软骨组织达到矫形效果，并有报道发现以上两种手术术后的远期效果不佳，患者术后往往出现关节部位疼痛、腿部僵硬等严重并发症[10]。本文资料观察也提示，6个月龄以下患儿、6个月～1年患儿动态肌力平衡手术治疗的优良率分别达到93.7%、100%，而Ponseti治疗法因受限于患儿骨骼发育等因素的影响，一般患儿超过6个月大之后，其综合疗效明显降低，治疗优良率显著低于肌力平衡术（P<0.05）。
综上所述，改良Ponseti方法简单，有效，可作为6个月内婴幼儿CCF的首选治疗方法，但6个月以上儿童应考虑使用肌力动态平衡手术治疗。
参考文献
[1]王海，李明.先天性马蹄内翻足的治疗[J].四川医学，2011，32（9）：1491-1494.
[2]韩雪峰，孟宪文，张志宏，等.经皮跟腱延长术在改良ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足的临床研究[J].西部医学，2011，23（8）：1442-1443.
[3]滕立初.手术治疗先天性马蹄内翻足的中远期疗效以及影响因素分析[J].中国伤残医学，2012，20（8）：47-48.
[4]杨璇，张菁.手法复位先天性马蹄内翻足过程中的力学变化[J].临床骨科杂志，2010，13（3）：323-326.
[5]张立新，李华庆，高云，等.Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足52例分析[J].医学理论与实践，2012，25（16）：2025-2026.
[6]朱金银，李宝宏，孟祖志，等.128例手术治疗小儿先天性马蹄内翻足的临床效果观察[J].实用临床医药杂志，2012，16（9）：118-120.
[7]王法正，李毛召，阿不力克木·阿不都热西提，等.202例先天性马蹄内翻足矫形治疗的疗效观察[J].新疆医科大学学报，2010，31（2）：185.
[8]董静静，颉强，雷伟.先天性马蹄内翻足早期肌力平衡手术中期及远期疗效对比分析[J].中华小儿外科杂志，2010，31（6）：444.
[9]管仲良，李战春，王丹，等.先天性马蹄内翻足的三维有限元分析在临床手术中的应用[J].浙江创伤外科，2012，17（6）：760-761.
[10]万梓鸣，李明，吴永乐.Ponseti法治疗先天性马蹄内翻足疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2010，18（17）：1409-1412.
（收稿日期：2013-04-15） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 先天性马蹄内翻足； 改良Ponseti法； 肌力平衡术
先天性马蹄内翻足（congenital clubfoot，CCF）是小儿骨科常见的一种先天性畸形，该病发病率约0.1%～0.3%，半数以上患儿为双足发病，男多于女。CCF的治疗一直以来都是矫形外科领域中一个具有挑战性和争议性的课题，Ponseti方法、肌力平衡术被认为治疗该病的最有效方法之一[1]，而随着近年来临床医学研究对CCF认识的进一步加深，在传统治疗方案的基础上，先天性马蹄内翻足治疗也取得了新的进展，即改良ponseti方法、动态肌力平衡手术，且疗效反馈理想。为进一步评价两种新治疗方式的临床疗效，笔者所在科针对不同方法治疗CCF患儿的近远期疗效进行了平均2年的随访观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年11月-2011年2月笔者所在科收治的首次就诊1岁以内CCF患儿34例50足，均存在踝与距下关节跖屈、跟骨内翻及前足内收畸形，无先天性运动系统畸形及手术史。34例患儿中，观察组17例24足采用动态肌力平衡手术治疗，其中男10例，女7例，6个月龄以下患儿11例，6个月～1年患儿6例；对照组17例26足采用改良Ponseti方法治疗，其中男11例，女6例，6个月龄以下患儿12例，6个月～1年患儿5例。两组患儿年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 肌力平衡术 观察组患儿均采用肌力动态平衡手术治疗，具体步骤为：跟后弧形切口暴露跟腱“Z”型延长，方法为：显露跟腱，跟骨附丽区、肌腹处各切开腱鞘1.5 cm长，跟腱跟骨附丽切断内侧1/2，近端切断外侧1/2，钝性延长，板正踝关节至90°，保证肌腱重叠2～3 cm，未缝合跟腱，背屈达不到90°者可切断跟骨结节前方起点的跖筋膜。第一楔骨部内侧稍靠足背作小切口，切断胫前肌止点，小腿下1/3前正中距踝关节5 cm处作1.5 cm长纵型切口，分离出胫前肌将远端抽出；于第三跖骨部切口3 cm处钻骨孔，经皮下隧道将胫前肌远端固定于跖骨孔内、足底部。术后石膏夹板固定，屈膝4周后解放膝关节，再固定2周后拆除石膏，拔回定胫前肌钢丝，于护理人员指导下逐渐练习关节活动和矫形鞋功能锻炼。
1.2.2 改良Ponseti方法 对照组患儿采用改良Ponseti方法治疗，治疗步骤如下：（1）手法矫正：每周对患儿进行轻柔的手法矫形；（2）系列管型石膏固定：连续3次左右手法矫正后用长腿管型石膏固定患足于于旋后、外展、跖屈位，轻柔塑形，维持患足石膏固定每周更换1次，一般需5～10周石膏[2]。（3）经皮跟腱延长术：全部病例于手法矫正、连续石膏矫形后，均行经皮跟腱延长术以获得足够的跟腱长度，矫正后足的内翻、跖屈畸形。静脉全麻下，取患肢伸膝位，足尽量背伸使跟取两个七号针头分别垂直插在跟腱止点上方及腱腹交界处的跟腱中央[3-4]。以针头固定部位为界限，从左右侧方经皮刺入横切跟腱，切断跟腱内侧半和外侧半，将足用力背伸，使切断的跟腱滑动延长，推顶跟骨使周围软组织放松，矫正马蹄，无菌敷料包扎，保持足背屈15°，足外展、小腿外旋70°，屈膝90°，长腿石膏固定3周。（4）佩戴足外展矫形支具：石膏拆除后按规范要求佩戴Dennis-Brown外展支具，24 h佩戴3个月，此后2～4年仅在睡眠时佩戴。
1.3 随访结果评价 参照Dimeglio分类标准[5]进行疗效评价：5分以下为优，6～10分为良，11～15分为可，16～20分为差。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患儿均随访2年以上。其中，观察组与对照组6个月龄以下患儿治疗优良率分别为93.7%、94.4%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；对于6个月～1岁的患儿，两组治疗优良率分别为100%、75.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。术后无感染、复发及并发症发生。
3 讨论
先天性马蹄内翻足是较常见的小儿发育性畸形。根据幼儿期CCF软组织柔软、发育迅速、骨骼柔韧的生理特点，早期治疗常可获得正常或接近正常的功能恢复，配合应用外展支具、矫形鞋等功能锻炼，可使排列异常的跖跗骨能较快的在生长中逐步恢复到正常位置，矫正患足内翻、内收跖屈畸形[6]。
小儿先天性马蹄内翻足的治疗方法可分为两种，即保守治疗和手术治疗。目前，保守治疗以Ponseti法为最佳疗法。Ponseti方法是美国爱荷华大学医学院Ponseti医生上世纪90年代末报道的先天性马蹄内翻足早期保守治疗方案[7]，包括早期手法矫正、矫形石膏固及经皮跟腱切断术等步骤，经临床验证具有微创、操作简便、成功率高、远期并发症少等优点，获得了小儿矫形外科医师的认可，并迅速在全球范围广泛开展，成为早期保守治疗先天性马蹄内翻足的首选办法。而近年来采用的改良Ponseti方法将传统的皮下跟腱切断术替换为经皮跟腱延长术，在继承经皮跟腱切断术迅速矫正马蹄畸形的优点的同时，因手术中未完全横断跟腱，还能够更好地保持跟腱的连续性和张力，对完全矫正马蹄畸形更加有利[8-9]。本文研究也证实，改良Ponseti方法治疗CCF有确切疗效，对6个月龄以下患儿的治疗优良率高达94.4%，且术后无感染或复发症状发生。手术治疗方面，国内最早是由陆裕朴教授改进并创立了足踝部的肌力动态平衡手术，主要通过外移内翻的胫前肌，加强外翻和背屈肌力来达到肌力的动态平衡。而目前国外采用的Turcor手术、Macay手术则主要是通过松解后内侧、后外侧软骨组织达到矫形效果，并有报道发现以上两种手术术后的远期效果不佳，患者术后往往出现关节部位疼痛、腿部僵硬等严重并发症[10]。本文资料观察也提示，6个月龄以下患儿、6个月～1年患儿动态肌力平衡手术治疗的优良率分别达到93.7%、100%，而Ponseti治疗法因受限于患儿骨骼发育等因素的影响，一般患儿超过6个月大之后，其综合疗效明显降低，治疗优良率显著低于肌力平衡术（P<0.05）。
综上所述，改良Ponseti方法简单，有效，可作为6个月内婴幼儿CCF的首选治疗方法，但6个月以上儿童应考虑使用肌力动态平衡手术治疗。
参考文献
[1]王海，李明.先天性马蹄内翻足的治疗[J].四川医学，2011，32（9）：1491-1494.
[2]韩雪峰，孟宪文，张志宏，等.经皮跟腱延长术在改良ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足的临床研究[J].西部医学，2011，23（8）：1442-1443.
[3]滕立初.手术治疗先天性马蹄内翻足的中远期疗效以及影响因素分析[J].中国伤残医学，2012，20（8）：47-48.
[4]杨璇，张菁.手法复位先天性马蹄内翻足过程中的力学变化[J].临床骨科杂志，2010，13（3）：323-326.
[5]张立新，李华庆，高云，等.Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足52例分析[J].医学理论与实践，2012，25（16）：2025-2026.
[6]朱金银，李宝宏，孟祖志，等.128例手术治疗小儿先天性马蹄内翻足的临床效果观察[J].实用临床医药杂志，2012，16（9）：118-120.
[7]王法正，李毛召，阿不力克木·阿不都热西提，等.202例先天性马蹄内翻足矫形治疗的疗效观察[J].新疆医科大学学报，2010，31（2）：185.
[8]董静静，颉强，雷伟.先天性马蹄内翻足早期肌力平衡手术中期及远期疗效对比分析[J].中华小儿外科杂志，2010，31（6）：444.
[9]管仲良，李战春，王丹，等.先天性马蹄内翻足的三维有限元分析在临床手术中的应用[J].浙江创伤外科，2012，17（6）：760-761.
[10]万梓鸣，李明，吴永乐.Ponseti法治疗先天性马蹄内翻足疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2010，18（17）：1409-1412.
（收稿日期：2013-04-15） （本文编辑：连胜利）