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【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤并脑疝患者行大骨瓣减压小脑幕切开术的临床疗效。方法：将本院2011年2月-2012年2月38例重型颅脑损伤并脑疝患者随机分成对照组和治疗组，对照组患者采用常规的去骨瓣减压血肿清除术，治疗组患者在常规的去骨瓣减压血肿清除术的基础上进行小脑幕切开术，根据两组患者手术后6个月～1年GOS评分情况，比较两组患者的死亡率、残疾率和恢复良好率。结果：治疗组的死亡率和残疾率明显低于对照组，恢复良好率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：重型颅脑损伤并脑疝患者行大骨瓣减压小脑幕切开术能有效缓解脑疝所致的脑干继发性损伤，减少患者的死亡率和残疾率，能明显改善预后，是一种有效的治疗方法。
【关键词】 重型颅脑损伤； 脑疝； 大骨瓣减压小脑幕切开术； 预后
重型颅脑损伤合并脑疝是临床常见的急重症，致死率和残疾率高，预后差，一直都是神经外科处理的难点和重点[1]。及时进行外科手术，迅速清除颅内血肿，降低颅内压，缓解脑疝对脑干的压迫是治疗的重点和关键点[2]。传统的手术多采用去骨瓣减压血肿清除术，死亡率和残疾率均比较高。为了观察重型颅脑损伤合并脑疝患者行大骨瓣减压小脑幕切开术的临床疗效，笔者对本院38例重型颅脑损伤合并脑疝患者进行治疗观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年2月-2012年2月38例重型颅脑损伤并脑疝患者，男22例，女16例，年龄32～63岁，平均（48.5±0.6）岁。车祸：14例；坠落伤12例；摔伤8例，其他原因4例；术前GCS评分>8分的6例，6～8分17例，3～5分15例；双侧瞳孔散大的20例，单侧瞳孔散大的18例。颅脑CT示：单侧硬脑膜外血肿8例，单侧硬脑膜下血肿合并脑挫裂伤9例，双侧脑挫裂伤8例，单侧脑内血肿9例，合并蛛网膜下腔出血4例，全部患者均有不同程度的脑室受压、中线结构不同程度偏移。将患者随机分成对照组19例，年龄32～61岁，平均（45.2±0.5）岁，男13例，女6例；治疗组19例，年龄34～63岁，平均（49.3±0.6）岁，男9例，女10例。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患者采用常规的去骨瓣减压血肿清除术，治疗组患者在常规的去骨瓣减压血肿清除术的基础上进行小脑幕切开术，具体如下：本组入院后均手术治疗。开颅前均进行脱水、利尿。手术切口：前额发际内沿正中线旁2 cm，弧形在顶骨结节前转向，达乳突上缘，从耳后发际缘向前止于颧弓上。取骨瓣或颅骨钻孔后，骨窗前至颞窝及额骨隆突后部，后至乳突前方，向下咬去中颅窝底的颞骨鳞部。清除血肿后，用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔缘，打开环池，释放脑脊液，在天幕内侧区和中间区的前方切开天幕。硬膜扩大减张修补缝合，术中利用额骨骨膜或颞肌浅筋膜行硬膜扩大修补。根据两组患者手术后6个月～1年GOS评分情况，比较两组患者的死亡率、残疾率和恢复良好率。
1.3 GOS评分方法 1分，死亡；2分，植物状态，不能与外界环境互动，无反应；3分，残，能吩咐动作，但不能独立生活；4分，轻残，能够独立生活，但不能回到工作或学校；恢复良好，能够回到工作或学校。将1分定为死亡，2～4分定为残疾，5分定为恢复良好。
1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件包进行统计分析，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者GOS评分量表比较，以GOS评分量表评定疗效，术后随访6个月～1年，治疗组的死亡率和残疾率明显低于对照组，恢复良好率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。
3 讨论
重型颅脑损伤患者的死亡率高达50%～60%，合并脑疝者预后更差[3]。重型颅脑损伤并脑疝对大脑损害的主要原因
是脑外伤引起的颅内外血肿、脑挫裂伤等使颅内压迅速增高，大脑组织受到挤压后向下形成脑疝，脑疝未及时得到处理，导致脑干缺血和功能衰竭，患者多死于脑干功能衰竭[4]。因此，伤后及时清除颅内血肿，解除脑疝，降低颅内压是重型颅脑损伤合并脑疝患者早期救治的关键。大骨瓣减压小脑幕切开术主要是通过切开小脑幕缘扩大裂孔，使嵌顿的颞叶钩回、海马回复位，松解疝环，解除脑干压迫，缓解脑干缺血、水肿等，减轻脑干的即发现损坏[5]。手术是在颞叶底面充分减压的基础上，切除蝶骨嵴，缓解对大脑后动脉及小脑上动脉的压迫，减少了术后梗死的发生率[6-8]。研究表明，大骨瓣减压小脑幕切开术能够有效解除对大脑静脉的压迫，促进静脉回流，彻底清除颅内的血肿和坏死的脑组织，打开中脑周围池，释放血性脑脊液，解除梗阻性脑积水，减轻术后脑血管痉挛[9-10]。
从上述研究中可以看出，重型颅脑损伤并脑疝患者行大骨瓣减压小脑幕切开术患者的死亡率和残疾率明显低于常规的大骨瓣减压组，恢复良好率也明显高于对照组。因此，对重型颅脑损伤并脑疝的患者采用大骨瓣减压小脑幕切开术是安全有效的。
参考文献
[1]刘伟国，崔志强，王尚武，等.外伤性小脑幕切迹疝手术时间伤型与疗效的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（6）：358-360.
[2]魏增华，国庆英，吴超，等.小脑幕切开术用于外伤性小脑幕切迹疝复位的临床体会[J].中华神经外科杂志，2009，25（8）：740-741.
[3]郑伟，宋保新，牛立健.特重型颅脑损伤合并脑疝48例临床救治分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（4）：369-370.
[4]只达石，刘睽.颅脑创伤外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：95-96.
[5] Qu X，Shrestha R，Wang M.Risk factors analysis on traumatic brain injury prognosis[J].Chinese Medical Sciences Journal，2011，26（2）：98-102.
[6] Ghosh A，Wilde E A，Hunter J V，et al.The relation between Glasgow Coma Scale score and later cerebral atrophy in paedi-atric traumatic brain injury[J].Brain Inj，2009，23（3）：228-233.
[7]刘臻，汪兵.小脑幕切开术对重型颅脑损伤并脑疝的临床研究[J].中国现代医生，2010，48（18）：155-156.
[8]吴启东，丁峰，王海洋，等.标准大骨瓣减压结合颞肌贴敷治疗幕上大面积脑梗死[J].临床神经外科杂志，2012，9（2）：116.
[9]唐连刚，张乃崇，赖廷海，等.标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床研究[J].中国医药科学，2012，2（12）：236-237.
[10]吴文霄，王迅，冷晓磊，等.27例大面积脑梗死手术治疗体会[J].中国现代药物应用，2011，5（14）：35-36.
（收稿日期：2013-01-25） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 重型颅脑损伤； 脑疝； 大骨瓣减压小脑幕切开术； 预后
重型颅脑损伤合并脑疝是临床常见的急重症，致死率和残疾率高，预后差，一直都是神经外科处理的难点和重点[1]。及时进行外科手术，迅速清除颅内血肿，降低颅内压，缓解脑疝对脑干的压迫是治疗的重点和关键点[2]。传统的手术多采用去骨瓣减压血肿清除术，死亡率和残疾率均比较高。为了观察重型颅脑损伤合并脑疝患者行大骨瓣减压小脑幕切开术的临床疗效，笔者对本院38例重型颅脑损伤合并脑疝患者进行治疗观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年2月-2012年2月38例重型颅脑损伤并脑疝患者，男22例，女16例，年龄32～63岁，平均（48.5±0.6）岁。车祸：14例；坠落伤12例；摔伤8例，其他原因4例；术前GCS评分>8分的6例，6～8分17例，3～5分15例；双侧瞳孔散大的20例，单侧瞳孔散大的18例。颅脑CT示：单侧硬脑膜外血肿8例，单侧硬脑膜下血肿合并脑挫裂伤9例，双侧脑挫裂伤8例，单侧脑内血肿9例，合并蛛网膜下腔出血4例，全部患者均有不同程度的脑室受压、中线结构不同程度偏移。将患者随机分成对照组19例，年龄32～61岁，平均（45.2±0.5）岁，男13例，女6例；治疗组19例，年龄34～63岁，平均（49.3±0.6）岁，男9例，女10例。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患者采用常规的去骨瓣减压血肿清除术，治疗组患者在常规的去骨瓣减压血肿清除术的基础上进行小脑幕切开术，具体如下：本组入院后均手术治疗。开颅前均进行脱水、利尿。手术切口：前额发际内沿正中线旁2 cm，弧形在顶骨结节前转向，达乳突上缘，从耳后发际缘向前止于颧弓上。取骨瓣或颅骨钻孔后，骨窗前至颞窝及额骨隆突后部，后至乳突前方，向下咬去中颅窝底的颞骨鳞部。清除血肿后，用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔缘，打开环池，释放脑脊液，在天幕内侧区和中间区的前方切开天幕。硬膜扩大减张修补缝合，术中利用额骨骨膜或颞肌浅筋膜行硬膜扩大修补。根据两组患者手术后6个月～1年GOS评分情况，比较两组患者的死亡率、残疾率和恢复良好率。
1.3 GOS评分方法 1分，死亡；2分，植物状态，不能与外界环境互动，无反应；3分，残，能吩咐动作，但不能独立生活；4分，轻残，能够独立生活，但不能回到工作或学校；恢复良好，能够回到工作或学校。将1分定为死亡，2～4分定为残疾，5分定为恢复良好。
1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件包进行统计分析，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者GOS评分量表比较，以GOS评分量表评定疗效，术后随访6个月～1年，治疗组的死亡率和残疾率明显低于对照组，恢复良好率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。
3 讨论
重型颅脑损伤患者的死亡率高达50%～60%，合并脑疝者预后更差[3]。重型颅脑损伤并脑疝对大脑损害的主要原因
是脑外伤引起的颅内外血肿、脑挫裂伤等使颅内压迅速增高，大脑组织受到挤压后向下形成脑疝，脑疝未及时得到处理，导致脑干缺血和功能衰竭，患者多死于脑干功能衰竭[4]。因此，伤后及时清除颅内血肿，解除脑疝，降低颅内压是重型颅脑损伤合并脑疝患者早期救治的关键。大骨瓣减压小脑幕切开术主要是通过切开小脑幕缘扩大裂孔，使嵌顿的颞叶钩回、海马回复位，松解疝环，解除脑干压迫，缓解脑干缺血、水肿等，减轻脑干的即发现损坏[5]。手术是在颞叶底面充分减压的基础上，切除蝶骨嵴，缓解对大脑后动脉及小脑上动脉的压迫，减少了术后梗死的发生率[6-8]。研究表明，大骨瓣减压小脑幕切开术能够有效解除对大脑静脉的压迫，促进静脉回流，彻底清除颅内的血肿和坏死的脑组织，打开中脑周围池，释放血性脑脊液，解除梗阻性脑积水，减轻术后脑血管痉挛[9-10]。
从上述研究中可以看出，重型颅脑损伤并脑疝患者行大骨瓣减压小脑幕切开术患者的死亡率和残疾率明显低于常规的大骨瓣减压组，恢复良好率也明显高于对照组。因此，对重型颅脑损伤并脑疝的患者采用大骨瓣减压小脑幕切开术是安全有效的。
参考文献
[1]刘伟国，崔志强，王尚武，等.外伤性小脑幕切迹疝手术时间伤型与疗效的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（6）：358-360.
[2]魏增华，国庆英，吴超，等.小脑幕切开术用于外伤性小脑幕切迹疝复位的临床体会[J].中华神经外科杂志，2009，25（8）：740-741.
[3]郑伟，宋保新，牛立健.特重型颅脑损伤合并脑疝48例临床救治分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（4）：369-370.
[4]只达石，刘睽.颅脑创伤外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：95-96.
[5] Qu X，Shrestha R，Wang M.Risk factors analysis on traumatic brain injury prognosis[J].Chinese Medical Sciences Journal，2011，26（2）：98-102.
[6] Ghosh A，Wilde E A，Hunter J V，et al.The relation between Glasgow Coma Scale score and later cerebral atrophy in paedi-atric traumatic brain injury[J].Brain Inj，2009，23（3）：228-233.
[7]刘臻，汪兵.小脑幕切开术对重型颅脑损伤并脑疝的临床研究[J].中国现代医生，2010，48（18）：155-156.
[8]吴启东，丁峰，王海洋，等.标准大骨瓣减压结合颞肌贴敷治疗幕上大面积脑梗死[J].临床神经外科杂志，2012，9（2）：116.
[9]唐连刚，张乃崇，赖廷海，等.标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床研究[J].中国医药科学，2012，2（12）：236-237.
[10]吴文霄，王迅，冷晓磊，等.27例大面积脑梗死手术治疗体会[J].中国现代药物应用，2011，5（14）：35-36.
（收稿日期：2013-01-25） （本文编辑：连胜利）