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【关键词】 肠易激综合征； 腹泻型； 临证治验
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种胃肠功能性疾病，是以腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状改变为主要临床症状的综合征，是最常见的消化系统疾病之一。腹泻或便秘常因精神或心理因素而加重，在中医属于“肠郁”、“泄泻”的范畴。临床上常采用培土抑木法治疗本病。田耀洲主任医师临床应用痛泻要方合香连丸加减治疗腹泻型IBS有丰富的经验，笔者有幸侍诊于侧，耳提面命，获益匪浅。
1 IBS的病机特点
1.1 肝郁脾虚为病机关键 中医认为，泄泻的主要病变在于脾胃与大小肠；其发病原因有感受外邪、饮食所伤、脏腑虚衰及脏腑功能失调等。IBS发病有一个重要特点是其致病和诱发均与情志因素关系密切，情志失调可引起大便异常。中医理论认为其病在肝脾两脏，肝主疏泄，调畅情志，而情志异常可致肝失疏泄，若疏泄太过，“肝强凌弱、横逆脾土”或疏泄不及，“木不疏土、土壅失运”均可致脾失健运发生慢性腹泻、便秘、腹痛的交替或综合出现及精神神经症状为主的临床表现，从而导致本病。正如清代吴鹤臬《医方考》中所说：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”；宋代陈无择在《三因极——病症方论》：“喜则散，怒责激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”。肝与情绪恼怒变化关系最为密切，因肝为将军之官，不受遏郁，主疏泄气机，易为情志所伤。《素问•举痛论》：“怒责气逆，甚则呕血及飧泄”；《景岳全书•泄泻》：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。这很符合IBS的病机。
IBS的腹痛多表现为腹痛欲泻、泻后痛减，伴有排便不尽感，此乃肝失疏泄，肝脾不和，致大肠通降功能失调的结果。《灵枢•邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒，即泄，当脐而痛，不能久立”；《难经•五十七难》：“泄凡有五，其名不同，有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄……大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛”；叶天士：“肝病必犯上，是侮之所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”。这些描述与腹泻型IBS的临床表现颇为相似。
1.2 寒热虚实夹杂最常见 IBS以排便次数增多，粪质稀溏或水样便，腹部不适或疼痛，病程超过一年为特点，属于中医“泄泻”、“痢疾”范畴。肝属木为风脏，肝气亢盛，影响于脾胃。脾属阴主燥湿运化，但需赖肝木之条达、升散、疏泄，脾胃之气才能升降如常，不致阴凝湿滞。肝木之强，乘侮脾土致运化失职，谷反为滞，水反为湿，水湿内停日久则蕴而化热，若再感受外界湿热之邪，便会“同气相求”，“内外相引”，津液糟粕混杂而下，并走大肠，腹痛腹泻诸症丛生。从临床看，本病患者多持续反复发作，缠绵迁延。腹痛腹泻多于早晨起床后发作较频，进食和精神紧张时易诱发。发时伴有里急后重，肛门灼热，痢下赤白，舌苔白腻、黄腻或薄黄，口苦等寒热夹杂的临床表现。故本病在临症时以疏肝健脾、清化湿热为主治疗往往会收到较好的疗效。
2 IBS的常用治法
2.1 疏肝健脾 代表方为痛泻要方，痛泻要方出自《医学正传》，为治痛泻之要方，其所治痛泻是肝旺脾虚所致的腹痛腹泻，以肠鸣腹痛，大便泄泻，泄必腹痛，脉弦而缓为证治要点。治则补脾柔肝，祛湿止泻。这正与IBS的基本病机相一致。《医方解集》云：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也”。现代药理实验研究表明痛泻要方对家兔离体小肠蠕动有明显抑制作用，并能对抗拟胆碱所引起的肠肌痉挛。故本方能治疗由于大肠痉挛所引起的腹痛，其还可抑制肠管活动，使肠蠕动减慢，食糜停留时间延长，吸收增加，大便变干，故有止泻作用。其对痢疾杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等也有抑制作用，故又可通过抗菌消炎而达到止泻之功。
2.2 清化湿热 代表方为香连丸，香连丸是治痢名方，出自《太平惠民和剂局方》，药用木香，黄连两味，功用清热燥湿，行气化滞。《医方集解》云：“黄连苦燥湿，寒胜热，直折心脾之火，故以为君；用吴茱萸同炒者，取其能利大肠壅气，且以杀大寒之性也。里急由于气滞，木香辛行气，温和脾，能通利三焦，泄肺以平肝，使木邪不克脾土，气行而滞亦去也。一寒一热，一阴一阳，有相济之妙”。徐大椿称此方为“清化之剂，为湿热赤白痢之专方”。香连丸以寒温相制、阴阳相济的巧妙配伍，成为宋及其后世治疗痢疾的常用方剂。现代药理研究表明，香连丸具有较强的抗金葡菌和痢疾杆菌作用，香连丸中萸黄连与木香的定量交互作用对痢疾杆菌呈现了协同或相加作用。其对胃肠功能也有一定的影响，可能是直接作用于胃肠道平滑肌而不是通过影响其调节中枢神经而引起，其确切机理有待于深入研究。另外，香连丸还有一定的镇痛作用，且持续时间较长。
3 随症加减
田耀洲教授在临证中观察到，单用痛泻要方或香连丸效果不是很好，但两方合用往往收到较好的疗效，在此基础上随证加减，以干姜佐黄连之苦寒，以防苦寒太过伤胃；以党参补脾胃之虚，党参味甘性平，入脾经，不燥不腻，善补中气。柴胡、枳壳，一升一降，宣肠胃郁滞，主干以顺其性，令“土得木而达”；加白蒺藜加强白芍平肝舒肝解郁之功，《植物名实图考》曰：“蒺藜，用以开郁……炒香入气药，服之极效”；里急后重腹痛者加枳壳、败酱草、威灵仙行滞止痛，枳壳长于行气宽中除胀，药理研究表明，对有胃瘘、肠瘘的犬灌服枳壳煎液，可使胃肠收缩节律增加；败酱草清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛，善治肠痈，有报道取其凉血解毒之效，以鲜败酱草炖服治赤白痢疾及以薏苡附子敗酱汤保留灌肠治疗结肠炎均取得了一定疗效。威灵仙辛散温通，尤善止痛，为治诸痛症之妙品；本病一般病程较长，属久泻范畴，而且患者对病症的细微变化特别关注，故在临证治疗时，常配合涩肠止泻之品，既可以尽快改善症状，又能提高患者的治疗信心，更好地配合治疗。可酌加诃子、石榴皮等收涩之品，以防泻下太重损伤正气。现代研究表明石榴皮不仅能涩肠止泻，而且对多种致病菌有抑制作用，可谓涩肠而不留寇，为治疗久泻久痢之要药。
4 生活情志调节
在临床中常见IBS患者有程度不一的精神症状，如精神抑郁、情绪不宁、多疑易惊、失眠健忘、注意力不易集中、易怒悲观等，与中医所言之“郁病”类似。询及病史，亦多有过度劳神、所愿不遂、思虑过度、家事不和、人际关系紧张等情况。明代医家祖沛指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”。明代汪昂对此病机亦有明确认识：“郁者结聚而不得发越，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化，所以传化失常而病见矣”。此外，食物因素也是症状的促发因素，过食膏粱厚味，停滞不化，湿热内蕴，运化失职，升降失调，损伤肝脾。正如《景岳全书•泄泻》所说：“凡遇怒气便作泻泄者，必先以怒时夹食……此肝脾两脏之病也……”。
现代医学提出IBS发病机制的一种可能解释是脑肠互动理论，即胃肠道活动的信息传入到中枢神经系统并由中枢神经系统调控［1］。现在的一系列对IBS的研究显示结肠的敏感性增高［2］。所以，解除患者的顾虑、提高对治疗的信心、建立互信的医患关系是最有效、最经济的治疗方法，也是所有治疗方法有效实施的基础。田耀洲教授在临证中除在方药中配伍一些舒肝解郁之品外，还对患者进行一些简单的心理暗示及疏导，并嘱患者避免精神紧张，注意劳逸结合，饮食清淡，禁忌油腻、生冷及刺激性食物，并养成有规律的起居习惯。如此配合治疗，往往达到事半功倍的效果。
5 典型病例
患者，女，25岁，以腹痛、腹泻2年余为主诉。肠镜示：结肠黏膜充血红肿。诊断：慢性结肠炎。现症：饭后不久即腹痛、腹泻，大便呈糊状，有时可夹有白色黏液，时伴有肛门灼热感，泻后痛减。受凉或精神刺激亦可引发腹泻。情绪低落，易激动。脉弦细，舌红苔薄黄腻。临床诊断：肠易激综合征（腹泻型）。证属肝郁脾虚，兼有湿热。治当疏肝健脾，清化湿热，止泻。方选痛泻要方合香连丸化裁。药用：炒川连6 g，广木香10 g，干姜6 g，炒黄芩10 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，青皮10 g，陈皮10 g，防风10 g，炒柴胡10 g，炒枳壳10 g，白蒺藜10 g，党参10 g，石榴皮10 ｇ。7付，水煎服。服药一周后复诊诉上述症状均有改善，以此为基本方，前后加减进退共服药月余，诸症悉除。
参 考 文 献
［1］ Dunlop Simon P,Spiller Robin C.Nutritional issues in irritable bowel syndrome.Current Opinion in Clinical Nutrition ＆ metabolic Care,2001,4(6):537.
［2］ Mertz H,Naliboff B,Munakata J,et al.Altered rectal perception is a biological marker of patients with irritabile bowel syndrome.Gastroenterology,1995,109:40.
（收稿日期：2011-09-01）
（本文编辑：郎威）
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种胃肠功能性疾病，是以腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状改变为主要临床症状的综合征，是最常见的消化系统疾病之一。腹泻或便秘常因精神或心理因素而加重，在中医属于“肠郁”、“泄泻”的范畴。临床上常采用培土抑木法治疗本病。田耀洲主任医师临床应用痛泻要方合香连丸加减治疗腹泻型IBS有丰富的经验，笔者有幸侍诊于侧，耳提面命，获益匪浅。
1 IBS的病机特点
1.1 肝郁脾虚为病机关键 中医认为，泄泻的主要病变在于脾胃与大小肠；其发病原因有感受外邪、饮食所伤、脏腑虚衰及脏腑功能失调等。IBS发病有一个重要特点是其致病和诱发均与情志因素关系密切，情志失调可引起大便异常。中医理论认为其病在肝脾两脏，肝主疏泄，调畅情志，而情志异常可致肝失疏泄，若疏泄太过，“肝强凌弱、横逆脾土”或疏泄不及，“木不疏土、土壅失运”均可致脾失健运发生慢性腹泻、便秘、腹痛的交替或综合出现及精神神经症状为主的临床表现，从而导致本病。正如清代吴鹤臬《医方考》中所说：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”；宋代陈无择在《三因极——病症方论》：“喜则散，怒责激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”。肝与情绪恼怒变化关系最为密切，因肝为将军之官，不受遏郁，主疏泄气机，易为情志所伤。《素问•举痛论》：“怒责气逆，甚则呕血及飧泄”；《景岳全书•泄泻》：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。这很符合IBS的病机。
IBS的腹痛多表现为腹痛欲泻、泻后痛减，伴有排便不尽感，此乃肝失疏泄，肝脾不和，致大肠通降功能失调的结果。《灵枢•邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒，即泄，当脐而痛，不能久立”；《难经•五十七难》：“泄凡有五，其名不同，有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄……大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛”；叶天士：“肝病必犯上，是侮之所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”。这些描述与腹泻型IBS的临床表现颇为相似。
1.2 寒热虚实夹杂最常见 IBS以排便次数增多，粪质稀溏或水样便，腹部不适或疼痛，病程超过一年为特点，属于中医“泄泻”、“痢疾”范畴。肝属木为风脏，肝气亢盛，影响于脾胃。脾属阴主燥湿运化，但需赖肝木之条达、升散、疏泄，脾胃之气才能升降如常，不致阴凝湿滞。肝木之强，乘侮脾土致运化失职，谷反为滞，水反为湿，水湿内停日久则蕴而化热，若再感受外界湿热之邪，便会“同气相求”，“内外相引”，津液糟粕混杂而下，并走大肠，腹痛腹泻诸症丛生。从临床看，本病患者多持续反复发作，缠绵迁延。腹痛腹泻多于早晨起床后发作较频，进食和精神紧张时易诱发。发时伴有里急后重，肛门灼热，痢下赤白，舌苔白腻、黄腻或薄黄，口苦等寒热夹杂的临床表现。故本病在临症时以疏肝健脾、清化湿热为主治疗往往会收到较好的疗效。
2 IBS的常用治法
2.1 疏肝健脾 代表方为痛泻要方，痛泻要方出自《医学正传》，为治痛泻之要方，其所治痛泻是肝旺脾虚所致的腹痛腹泻，以肠鸣腹痛，大便泄泻，泄必腹痛，脉弦而缓为证治要点。治则补脾柔肝，祛湿止泻。这正与IBS的基本病机相一致。《医方解集》云：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也”。现代药理实验研究表明痛泻要方对家兔离体小肠蠕动有明显抑制作用，并能对抗拟胆碱所引起的肠肌痉挛。故本方能治疗由于大肠痉挛所引起的腹痛，其还可抑制肠管活动，使肠蠕动减慢，食糜停留时间延长，吸收增加，大便变干，故有止泻作用。其对痢疾杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等也有抑制作用，故又可通过抗菌消炎而达到止泻之功。
2.2 清化湿热 代表方为香连丸，香连丸是治痢名方，出自《太平惠民和剂局方》，药用木香，黄连两味，功用清热燥湿，行气化滞。《医方集解》云：“黄连苦燥湿，寒胜热，直折心脾之火，故以为君；用吴茱萸同炒者，取其能利大肠壅气，且以杀大寒之性也。里急由于气滞，木香辛行气，温和脾，能通利三焦，泄肺以平肝，使木邪不克脾土，气行而滞亦去也。一寒一热，一阴一阳，有相济之妙”。徐大椿称此方为“清化之剂，为湿热赤白痢之专方”。香连丸以寒温相制、阴阳相济的巧妙配伍，成为宋及其后世治疗痢疾的常用方剂。现代药理研究表明，香连丸具有较强的抗金葡菌和痢疾杆菌作用，香连丸中萸黄连与木香的定量交互作用对痢疾杆菌呈现了协同或相加作用。其对胃肠功能也有一定的影响，可能是直接作用于胃肠道平滑肌而不是通过影响其调节中枢神经而引起，其确切机理有待于深入研究。另外，香连丸还有一定的镇痛作用，且持续时间较长。
3 随症加减
田耀洲教授在临证中观察到，单用痛泻要方或香连丸效果不是很好，但两方合用往往收到较好的疗效，在此基础上随证加减，以干姜佐黄连之苦寒，以防苦寒太过伤胃；以党参补脾胃之虚，党参味甘性平，入脾经，不燥不腻，善补中气。柴胡、枳壳，一升一降，宣肠胃郁滞，主干以顺其性，令“土得木而达”；加白蒺藜加强白芍平肝舒肝解郁之功，《植物名实图考》曰：“蒺藜，用以开郁……炒香入气药，服之极效”；里急后重腹痛者加枳壳、败酱草、威灵仙行滞止痛，枳壳长于行气宽中除胀，药理研究表明，对有胃瘘、肠瘘的犬灌服枳壳煎液，可使胃肠收缩节律增加；败酱草清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛，善治肠痈，有报道取其凉血解毒之效，以鲜败酱草炖服治赤白痢疾及以薏苡附子敗酱汤保留灌肠治疗结肠炎均取得了一定疗效。威灵仙辛散温通，尤善止痛，为治诸痛症之妙品；本病一般病程较长，属久泻范畴，而且患者对病症的细微变化特别关注，故在临证治疗时，常配合涩肠止泻之品，既可以尽快改善症状，又能提高患者的治疗信心，更好地配合治疗。可酌加诃子、石榴皮等收涩之品，以防泻下太重损伤正气。现代研究表明石榴皮不仅能涩肠止泻，而且对多种致病菌有抑制作用，可谓涩肠而不留寇，为治疗久泻久痢之要药。
4 生活情志调节
在临床中常见IBS患者有程度不一的精神症状，如精神抑郁、情绪不宁、多疑易惊、失眠健忘、注意力不易集中、易怒悲观等，与中医所言之“郁病”类似。询及病史，亦多有过度劳神、所愿不遂、思虑过度、家事不和、人际关系紧张等情况。明代医家祖沛指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”。明代汪昂对此病机亦有明确认识：“郁者结聚而不得发越，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化，所以传化失常而病见矣”。此外，食物因素也是症状的促发因素，过食膏粱厚味，停滞不化，湿热内蕴，运化失职，升降失调，损伤肝脾。正如《景岳全书•泄泻》所说：“凡遇怒气便作泻泄者，必先以怒时夹食……此肝脾两脏之病也……”。
现代医学提出IBS发病机制的一种可能解释是脑肠互动理论，即胃肠道活动的信息传入到中枢神经系统并由中枢神经系统调控［1］。现在的一系列对IBS的研究显示结肠的敏感性增高［2］。所以，解除患者的顾虑、提高对治疗的信心、建立互信的医患关系是最有效、最经济的治疗方法，也是所有治疗方法有效实施的基础。田耀洲教授在临证中除在方药中配伍一些舒肝解郁之品外，还对患者进行一些简单的心理暗示及疏导，并嘱患者避免精神紧张，注意劳逸结合，饮食清淡，禁忌油腻、生冷及刺激性食物，并养成有规律的起居习惯。如此配合治疗，往往达到事半功倍的效果。
5 典型病例
患者，女，25岁，以腹痛、腹泻2年余为主诉。肠镜示：结肠黏膜充血红肿。诊断：慢性结肠炎。现症：饭后不久即腹痛、腹泻，大便呈糊状，有时可夹有白色黏液，时伴有肛门灼热感，泻后痛减。受凉或精神刺激亦可引发腹泻。情绪低落，易激动。脉弦细，舌红苔薄黄腻。临床诊断：肠易激综合征（腹泻型）。证属肝郁脾虚，兼有湿热。治当疏肝健脾，清化湿热，止泻。方选痛泻要方合香连丸化裁。药用：炒川连6 g，广木香10 g，干姜6 g，炒黄芩10 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，青皮10 g，陈皮10 g，防风10 g，炒柴胡10 g，炒枳壳10 g，白蒺藜10 g，党参10 g，石榴皮10 ｇ。7付，水煎服。服药一周后复诊诉上述症状均有改善，以此为基本方，前后加减进退共服药月余，诸症悉除。
参 考 文 献
［1］ Dunlop Simon P,Spiller Robin C.Nutritional issues in irritable bowel syndrome.Current Opinion in Clinical Nutrition ＆ metabolic Care,2001,4(6):537.
［2］ Mertz H,Naliboff B,Munakata J,et al.Altered rectal perception is a biological marker of patients with irritabile bowel syndrome.Gastroenterology,1995,109:40.
（收稿日期：2011-09-01）
（本文编辑：郎威）