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摘要：目的 探讨前颅底凹陷性骨折的手术中，硬膜缺损、脑脊液鼻漏、颅底难止性出血等情况的处理。方法 回顾分析4例前颅底凹陷性骨折的手术的临床资料。结果4例前颅底凹陷性骨折的手术患者，1例死亡，3例治愈。结论 前颅底凹陷性骨折的手术中，明胶海绵对于硬膜缺损、脑脊液鼻漏、颅底难止性出血，均有可靠的作用。
关键词：前颅底凹陷性骨折；硬膜缺损、脑脊液鼻漏、难止性出血。
2011年7月至2014年10月，我院收治4例前颅底凹陷性骨折，3例行开放性颅脑损伤颅脑清创手术，1例行开颅血肿清除术加碎骨片清除术，现对治疗效果分析如下。
资料与方法
1、一般资料：男4例，年龄17-54岁，平均31岁。均为车祸致伤。
2、临床表现：4例均有前颅底凹陷性骨折，伴有硬膜破损。3例为开放性颅脑损伤，其中1例伴有颈髓损伤、高位截瘫。1例为闭合性损伤伴硬膜外血肿。2例伴有脑脊液鼻漏。
3、治疗方法：3例开放性颅脑损伤，入院后即行颅脑清创手术，1例闭合性损伤伴硬膜外血肿行血肿清除加碎骨片清除。切口选择：3例采用冠状切口，1例采用额部弧形切口。脑脊液鼻漏及硬膜缺损修补：1例破口较小，直接缝合，1例采用颞肌筋膜修补，2例采用明胶海绵充填修补硬膜。额窦开放骨折，粘膜予以刮除，并用骨蜡封弥。筛骨骨折线用骨蜡封弥。止血：2例术中发生难止性出血，是因为筛骨骨折线向后延伸较远，用骨蜡封弥后仍有出血，随用明胶海绵填塞颅底止血，并用双极电凝电灼，使之与硬膜及颅底粘连，不再出血。硬膜外均留置一根引流管。
结 果
本组3例存活，1例因为发生大面积脑梗塞死亡。4例均无切口脑脊液漏；2例脑脊液鼻漏均停止治愈100%；术后复查CT，前颅底凹陷性骨折的碎骨片均已经清除；手术区未发生再出血。
讨 论
1.外伤性脑脊液漏大多数可以自行痊愈，少数持续3-4周以上须手术者，仅占2.4%。 脑脊液漏修补，如果有可能，最好行硬膜逢合；难以缝合的则采用颞肌筋膜、骨膜、或帽状腱膜作为修补片，严密缝合或用医用胶贴牢。 两例脑脊液漏患者，皆是因为其他的原因手术，术中一并修补硬脑膜，解决了脑脊液鼻漏的问题。1例因为硬脑膜破口大、不规则，且较深，逢合操作比较困难，且没有医用胶，故只是用明胶海绵覆盖硬膜破口，并电凝使之与硬膜粘连。另1例则是因为有前面的经验，故意为之，也取得了脑脊液鼻漏停止的效果。
2、切口的选择，冠状切口便于探查前颅底。对于术前不能判定脑脊液鼻漏的损伤在那一侧的患者，为便于扩大探查范围，皮肤用冠状切口。 本组3例采用冠状切口，对于前颅底的暴露很清楚。1例因骨折范围较小，额部伤口消毒缝合后，另作额部弧形切口。
3、对于骨折和出血，额窦骨折较易用骨蜡封弥；而筛骨骨折线有时向后延伸很深，难以暴露清楚，完全用骨蜡封弥难度较大。这时用明胶海绵填塞，电凝后，明胶海绵与组织粘连较紧，对于骨折线缓慢的渗血效果也不错。这两例患者，术后复查均没有发现颅底再出血。
4、明胶海绵是一种从生物胶原提取的蛋白质材料，约4-6周后人體可完全吸收。而明胶海绵能够吸收周围的血液，以其为支架形成血凝块，血凝块机化形成肉芽组织，再进一步形成连接破口的纤维结缔组织，这一过程约需2周时间。所以有足够的时间在破口修复的这段时间窗内发挥作用。手术中观察到：明胶海绵中经用脑棉吸干其中水分后再电凝，则与组织粘连较紧，止血的作用增强。至于电凝后明胶海绵发生了什么反应，以致于能够在硬脑膜的小破口中立即发挥屏障作用，阻止脑脊液的流出，则期待于专业的研究。
关键词：前颅底凹陷性骨折；硬膜缺损、脑脊液鼻漏、难止性出血。
2011年7月至2014年10月，我院收治4例前颅底凹陷性骨折，3例行开放性颅脑损伤颅脑清创手术，1例行开颅血肿清除术加碎骨片清除术，现对治疗效果分析如下。
资料与方法
1、一般资料：男4例，年龄17-54岁，平均31岁。均为车祸致伤。
2、临床表现：4例均有前颅底凹陷性骨折，伴有硬膜破损。3例为开放性颅脑损伤，其中1例伴有颈髓损伤、高位截瘫。1例为闭合性损伤伴硬膜外血肿。2例伴有脑脊液鼻漏。
3、治疗方法：3例开放性颅脑损伤，入院后即行颅脑清创手术，1例闭合性损伤伴硬膜外血肿行血肿清除加碎骨片清除。切口选择：3例采用冠状切口，1例采用额部弧形切口。脑脊液鼻漏及硬膜缺损修补：1例破口较小，直接缝合，1例采用颞肌筋膜修补，2例采用明胶海绵充填修补硬膜。额窦开放骨折，粘膜予以刮除，并用骨蜡封弥。筛骨骨折线用骨蜡封弥。止血：2例术中发生难止性出血，是因为筛骨骨折线向后延伸较远，用骨蜡封弥后仍有出血，随用明胶海绵填塞颅底止血，并用双极电凝电灼，使之与硬膜及颅底粘连，不再出血。硬膜外均留置一根引流管。
结 果
本组3例存活，1例因为发生大面积脑梗塞死亡。4例均无切口脑脊液漏；2例脑脊液鼻漏均停止治愈100%；术后复查CT，前颅底凹陷性骨折的碎骨片均已经清除；手术区未发生再出血。
讨 论
1.外伤性脑脊液漏大多数可以自行痊愈，少数持续3-4周以上须手术者，仅占2.4%。 脑脊液漏修补，如果有可能，最好行硬膜逢合；难以缝合的则采用颞肌筋膜、骨膜、或帽状腱膜作为修补片，严密缝合或用医用胶贴牢。 两例脑脊液漏患者，皆是因为其他的原因手术，术中一并修补硬脑膜，解决了脑脊液鼻漏的问题。1例因为硬脑膜破口大、不规则，且较深，逢合操作比较困难，且没有医用胶，故只是用明胶海绵覆盖硬膜破口，并电凝使之与硬膜粘连。另1例则是因为有前面的经验，故意为之，也取得了脑脊液鼻漏停止的效果。
2、切口的选择，冠状切口便于探查前颅底。对于术前不能判定脑脊液鼻漏的损伤在那一侧的患者，为便于扩大探查范围，皮肤用冠状切口。 本组3例采用冠状切口，对于前颅底的暴露很清楚。1例因骨折范围较小，额部伤口消毒缝合后，另作额部弧形切口。
3、对于骨折和出血，额窦骨折较易用骨蜡封弥；而筛骨骨折线有时向后延伸很深，难以暴露清楚，完全用骨蜡封弥难度较大。这时用明胶海绵填塞，电凝后，明胶海绵与组织粘连较紧，对于骨折线缓慢的渗血效果也不错。这两例患者，术后复查均没有发现颅底再出血。
4、明胶海绵是一种从生物胶原提取的蛋白质材料，约4-6周后人體可完全吸收。而明胶海绵能够吸收周围的血液，以其为支架形成血凝块，血凝块机化形成肉芽组织，再进一步形成连接破口的纤维结缔组织，这一过程约需2周时间。所以有足够的时间在破口修复的这段时间窗内发挥作用。手术中观察到：明胶海绵中经用脑棉吸干其中水分后再电凝，则与组织粘连较紧，止血的作用增强。至于电凝后明胶海绵发生了什么反应，以致于能够在硬脑膜的小破口中立即发挥屏障作用，阻止脑脊液的流出，则期待于专业的研究。