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【摘要】目的 为了探讨地佐辛用于硬膜外术后镇痛的新方法及其量效关系。方法 选择88例剖宫产患者分为四组，A组：地佐辛2.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；B组：地佐辛5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；C组：地佐辛7.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；D组：0.224%的罗哌卡因200ml。结果 B、C两组术后镇痛效果明显优于A、D两组，两组比较具有显著统计学差异性，但不良反应发生率C组明显高于A、B、D三组，亦具有显著统计学差异性。结论 5mg地佐辛的B组术后镇痛完好，不良反应和副作用少，是最佳配伍组合。
【关键词】术后镇痛;地佐辛;复合液;硬膜外镇痛;量效关系
Containing different doses of local anesthetic ropivacaine zosin
Zhang yunping Zheng Qingguozheng chenglinQin xuqiang【Abstract】 Objective To explore Dezocine epidural new method of its relationship with energSelect .Method 88 cases of cesarean section were divided into four groups, A Group: Dezocine 2.5mg +0.224% ropivacaine 200ml; B group: Dezocine 5mg +0.224% ropivacaine 200ml; C Group:Dezocine 7.5mg +0.224% ropivacaine 200ml; D Group: 0.224% ropivacaine 200ml.Result B, C and postoperative analgesia was better than A, D groups, the two groups was significant statistical difference, but the incidence of adverse reactions was significantly higher than C A, B, D three groups, but also has significantstatistical difference.Conclusion 5mg Dezocine group B, good postoperative analgesia, side effects and less side effects, compatibility is the best combination.
Key wordsPostoperative analgesia 、Dezocine 、Epidural analgesia 、Dose-effect relationship.
【中图分类号】R162【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0020-02
地佐辛是一种新的混合受体型阿片受体激动剂，主要具有k-受体激动作用和u-受体拮抗作用。研究证明k-受体与内脏痛具有一定的相关性，而手术后痛主要是来自切口痛和内脏痛。地佐辛应用于临床实践时间较短，查询国内外有关医学文献均没有将地佐辛用于硬膜外的报道及较为权威的硬膜外应用的剂量数据，，经医院医学伦理委员会批准，经病人知情同意，进行了含地佐辛的罗哌卡因复合液用于硬膜外术后镇痛的临床实验，为了研究地佐辛硬膜外镇痛的量效关系，希望具有有效镇痛效果。本研究选择了分别加入2.5mg、5mg、7.5mg地佐辛的0.224%的罗哌卡因局麻复合液用于硬膜外术后镇痛，以观察其术后镇痛的效果和量效关系，并期待获得最佳的地佐辛临床镇痛剂量。
1 资料与方法
一般资料 选择剖宫产手术患者88例，体重58~102kg，平均体重78.2kg；年龄18~38岁，平均年龄25.3岁；所有患者一般情况好，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，全部患者术前皆无硬膜外麻醉之禁忌症。随机将88例产妇分成四组，每组22例，分别是：A组：地佐辛2.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；B组：地佐辛5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；C组：地佐辛7.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；D组：0.224%的罗哌卡因200ml。分别有四组麻醉医生分担四组实验任务，有另外一名麻醉医生专门从事术后镇痛访视和收集术后资料工作。
麻醉方法 所有患者接选择L2~3或L3~4间隙穿刺行硬膜外阻滞麻醉，硬膜外用局麻药为2%盐酸氯普鲁卡因。所有患者术前30min鲁米那钠100mg肌注，入室后开放上腔静脉系统外周静脉通路一条，扩容治疗用乳酸林格500ml,然后续接羟乙基淀粉氯化钠500ml。术中根据血压变化及阻滞效果平均每30min追加2%盐酸氯普鲁卡因4~6ml。术毕再次充分固定硬膜外导管以防止硬膜外导管脱出或打折，而影响局麻药液的注入。
PCEA方法 手术结束后在连接镇痛泵前硬膜外给予提前预冲量为镇痛泵内液体3~5ml。然后连接电子镇痛泵，同时开启PCEA泵，均采用江西奥格兰一次性使用200ml自控电子镇痛泵。局麻复合液药物配方如下：A组：地佐辛2.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；B组：地佐辛5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；C组：地佐辛7.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；D组：0.224%的罗哌卡因200ml。地佐辛由扬子江药业有限公司提供，批号：2009~10~12；甲磺酸罗哌卡因由徐州恩华药业股份有限公司提供，批号：20091104。为防止术后恶心、呕吐的发生开启镇痛泵之前给予阿扎司琼10mg。PCEA调整为：每小时4ml持续维持，PCA量为每次2ml，锁定30min。术前和术后均应向病人详细介绍该电子镇痛泵的性能和使用方法及注意事项，着重介绍所用的视觉模拟评分系统（VAS）的方法和注意事项。
观察指标:①生命指征 病人进入手术室要连续监测患者无创血压（BP）、心率(HR）、心电（EKG)、血氧饱和度（SPO2)等生理指标。②术后镇痛情况评定 此项工作由专门人员负责，而且该人事先在对四组麻醉病人情况保证绝对不知晓下开展工作，采用VAS镇痛评分系统；0分：完全无痛，10分：难以忍受的痛，0、2、4、6、8、10疼痛程度逐渐加大；有病人自己依靠视觉表选择表述。③术后意识变化 看有无嗜睡和镇静。④不良反应和并发症 观察术后有无头痛、头晕、恶心、呕吐，嗜睡、厌食、幻觉、出汗，有无心动过缓和心动过速、有无胸闷、气喘、定向障碍和尿潴留等等。⑤病人镇痛总体满意度 术后第三天所有病人自己给出本次本次PCEA的效果评介，分为：优、良、中、差四个档次。
统计学处理 所有计量资料以均数±标准（x±S）表示，用SPSS统计软件处理，分别采用方差分析和t检验；计数资料采用x2检验。
2 结果
四组患者在年龄、体重等基本资料上无显著性差异性。
四组患者术中、术后其各项生命体征基本平稳，个性统计数据无显著性差异。
四组患者术后镇痛中，所有病人皆无明显镇静现象，所有病人术后基本意识完全清醒。
四组病人术后VAS评分，见表1。
从表1结果显示术后的2、4、8、12、24、36h时刻时的VAS分值A、B、C三组都比D组要低，尤其以B、C两组明显，此两组与D组比较P<0.05，具有显著统计学差异。
36小时内四组患者PCA按压次数分别为，A组（38±11）次、B组（12±6）次、C组（6±3）次、D组（54±16）次。可以看出，A、B、C三组的按压次数皆比D组为少，尤以B、C两组明显，P<0.05,具有显著统计学差异。
四组病人术后不良反应和并发症 四组中都有发生的是恶心、呕吐，其中A组2例，B组4例，C组8例，D组2例；以D、A两组最少，C组最多。C组与D组比较P<0.05,具有显著统计学差异。
术后三天患者对本次PCEA的总体满意度评介，见表2。
所有患者术后的双下肢肢体感觉运动功能恢复时间无明显差异，其大都在术后2~5小时基本恢复正常，无运动受限和感觉异常。
3 讨论
长效局麻药用于硬膜外术后止痛已有近十几年历史了，但由于病人个体差异和所用局麻药浓度的不同，其镇痛效果往往难以准确掌握，浓度过低易使镇痛不全；浓度过高易致下肢运动神经阻滞，影响患者肢体活动和术后功能恢复。运用较低浓度的长效局麻药结合联合应用一些阿片类或非阿片类镇痛药，既可以使镇痛效果更加确切和起效迅速，同时又可以减弱局麻药对运动神经的阻滞作用。长久来联合应用于硬膜外镇痛的镇痛药以吗啡为代表的麻醉性镇痛药为主，这类药物主要参与机体痛疼调节的是u受体激动剂，其镇痛较确切，但副作用较多。地佐辛是一混合型类阿片受体镇痛药，主要以k受体激动和u受体拮抗作用为主，其半衰期2.2~2.8小时。K受体主要分布于大脑、脑干和脊髓中，地佐辛激动上述部位的k受体而产生中枢性镇痛效应和轻度镇静作用。由于u受体拮抗作用，其呼吸抑制作用明显低于以单纯u受体激动剂的吗啡，同样其恶心、呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等不良反应发生率亦低。
本观察发现，B、C两组镇痛效果优于A、D两组，但C组的不良反应发生率明显高于A、B、D三组，因此可以确定5mg地佐辛的B组是最佳组合配方，它具有确切的镇痛效果，又不致使不良反应发生率增加。
地佐辛为人工合成的混合型阿片受体激动拮抗剂，它的镇痛效果是哌替啶的5~9倍，与吗啡相当。肌注30miin起效，静注15min起效；t1/2为2.2~2.8h，它完全经肝脏代谢；用药大约8h后，80%以上的代谢产物经尿液排出。其与吗啡、哌替啶、芬太尼具有相似的镇痛效果，但不良反应较少，呼吸抑制更轻，无成瘾性和依赖性，同时由于镇静作用基本没有，所以地佐辛用于术后镇痛具有更大的优越性，尤其对于老年病人优势更大。
使用小剂量的地佐辛于硬膜外腔，其产生持久、良好的术后镇痛效果是由于脊髓内存在着的k受体，微量地佐辛和局麻药通过硬膜外腔的扩散作用，经过蛛网膜绒毛吸收至脊髓并与脊髓上的k受体结合，从而产生镇痛效果。术后疼痛时一种急性痛，是机体对手术所致组织损伤所产生的一种复杂的生理心理反应，其中损伤之组织向细胞外释放的一些物质如5-HT等炎性介质介导产生的一系列疼痛反应，地佐辛用于术后镇痛可以显著地减轻患者血清中5-HT、P物质和前列腺素等炎性介质的水平，从而减轻疼痛。
临床上有许多镇痛药都可以与局麻药混合应用于PCEA做术后镇痛。选用合理的镇痛药对提高镇痛效果和安全性非常重要，传统的阿片受体激动剂-吗啡有着增加呼吸抑制的风险性，而有着激动k受体，而不拮抗u受体的药物-布托啡诺，由于有着太强的镇静作用，对术后病人尤其是是老年病人有一定的风险和顾虑。地佐辛的u受体拮抗作用可以消除其术后镇静作用，对术后安全是一极大地保证。
可以说地佐辛是目前术后镇痛最理想的药物之一，同时又可以应用于静脉镇痛，安全、可靠，完全值得推广。
参考文献
[1] 柯剑娟,吴云,饶艳,等.不同麻醉方式对炎性细胞因子的影响.临床麻醉志,2007,23:723~724
[2] 叶飞，佘守辛,邬子林.不同剂量布托啡诺静脉注射对病人呼吸功能及镇静程度的影响.临床麻醉杂志,2007,23:533~535
[3] 神吉英,狄高梅，安建雄，等.芬,太尼病人自控镇痛与常规吗啡镇痛用于心外科术后的对照研究.中国循环杂志,2000,15,110~112
[4] Commiskey S,Fan LW,Ho IK,et al,Butorphanol;effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opiorid receptors,J pharmacol Sci,2005,98:109~116
[5] Charip Ghai B.Comparison of butorphanol and thiopentone vs fenfangi and thiopentone for largngeal mask airway insertion.J clin Anesth,2006,18:8~11
[6] 瞿健，赵丽萍，沈晓风。不同剂量布托啡诺联合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛，临床麻醉杂志，2010,26:46~47
作者单位：221003 徐州医学院附属第三医院
【关键词】术后镇痛;地佐辛;复合液;硬膜外镇痛;量效关系
Containing different doses of local anesthetic ropivacaine zosin
Zhang yunping Zheng Qingguozheng chenglinQin xuqiang【Abstract】 Objective To explore Dezocine epidural new method of its relationship with energSelect .Method 88 cases of cesarean section were divided into four groups, A Group: Dezocine 2.5mg +0.224% ropivacaine 200ml; B group: Dezocine 5mg +0.224% ropivacaine 200ml; C Group:Dezocine 7.5mg +0.224% ropivacaine 200ml; D Group: 0.224% ropivacaine 200ml.Result B, C and postoperative analgesia was better than A, D groups, the two groups was significant statistical difference, but the incidence of adverse reactions was significantly higher than C A, B, D three groups, but also has significantstatistical difference.Conclusion 5mg Dezocine group B, good postoperative analgesia, side effects and less side effects, compatibility is the best combination.
Key wordsPostoperative analgesia 、Dezocine 、Epidural analgesia 、Dose-effect relationship.
【中图分类号】R162【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0020-02
地佐辛是一种新的混合受体型阿片受体激动剂，主要具有k-受体激动作用和u-受体拮抗作用。研究证明k-受体与内脏痛具有一定的相关性，而手术后痛主要是来自切口痛和内脏痛。地佐辛应用于临床实践时间较短，查询国内外有关医学文献均没有将地佐辛用于硬膜外的报道及较为权威的硬膜外应用的剂量数据，，经医院医学伦理委员会批准，经病人知情同意，进行了含地佐辛的罗哌卡因复合液用于硬膜外术后镇痛的临床实验，为了研究地佐辛硬膜外镇痛的量效关系，希望具有有效镇痛效果。本研究选择了分别加入2.5mg、5mg、7.5mg地佐辛的0.224%的罗哌卡因局麻复合液用于硬膜外术后镇痛，以观察其术后镇痛的效果和量效关系，并期待获得最佳的地佐辛临床镇痛剂量。
1 资料与方法
一般资料 选择剖宫产手术患者88例，体重58~102kg，平均体重78.2kg；年龄18~38岁，平均年龄25.3岁；所有患者一般情况好，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，全部患者术前皆无硬膜外麻醉之禁忌症。随机将88例产妇分成四组，每组22例，分别是：A组：地佐辛2.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；B组：地佐辛5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；C组：地佐辛7.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；D组：0.224%的罗哌卡因200ml。分别有四组麻醉医生分担四组实验任务，有另外一名麻醉医生专门从事术后镇痛访视和收集术后资料工作。
麻醉方法 所有患者接选择L2~3或L3~4间隙穿刺行硬膜外阻滞麻醉，硬膜外用局麻药为2%盐酸氯普鲁卡因。所有患者术前30min鲁米那钠100mg肌注，入室后开放上腔静脉系统外周静脉通路一条，扩容治疗用乳酸林格500ml,然后续接羟乙基淀粉氯化钠500ml。术中根据血压变化及阻滞效果平均每30min追加2%盐酸氯普鲁卡因4~6ml。术毕再次充分固定硬膜外导管以防止硬膜外导管脱出或打折，而影响局麻药液的注入。
PCEA方法 手术结束后在连接镇痛泵前硬膜外给予提前预冲量为镇痛泵内液体3~5ml。然后连接电子镇痛泵，同时开启PCEA泵，均采用江西奥格兰一次性使用200ml自控电子镇痛泵。局麻复合液药物配方如下：A组：地佐辛2.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；B组：地佐辛5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；C组：地佐辛7.5mg+0.224%的罗哌卡因200ml；D组：0.224%的罗哌卡因200ml。地佐辛由扬子江药业有限公司提供，批号：2009~10~12；甲磺酸罗哌卡因由徐州恩华药业股份有限公司提供，批号：20091104。为防止术后恶心、呕吐的发生开启镇痛泵之前给予阿扎司琼10mg。PCEA调整为：每小时4ml持续维持，PCA量为每次2ml，锁定30min。术前和术后均应向病人详细介绍该电子镇痛泵的性能和使用方法及注意事项，着重介绍所用的视觉模拟评分系统（VAS）的方法和注意事项。
观察指标:①生命指征 病人进入手术室要连续监测患者无创血压（BP）、心率(HR）、心电（EKG)、血氧饱和度（SPO2)等生理指标。②术后镇痛情况评定 此项工作由专门人员负责，而且该人事先在对四组麻醉病人情况保证绝对不知晓下开展工作，采用VAS镇痛评分系统；0分：完全无痛，10分：难以忍受的痛，0、2、4、6、8、10疼痛程度逐渐加大；有病人自己依靠视觉表选择表述。③术后意识变化 看有无嗜睡和镇静。④不良反应和并发症 观察术后有无头痛、头晕、恶心、呕吐，嗜睡、厌食、幻觉、出汗，有无心动过缓和心动过速、有无胸闷、气喘、定向障碍和尿潴留等等。⑤病人镇痛总体满意度 术后第三天所有病人自己给出本次本次PCEA的效果评介，分为：优、良、中、差四个档次。
统计学处理 所有计量资料以均数±标准（x±S）表示，用SPSS统计软件处理，分别采用方差分析和t检验；计数资料采用x2检验。
2 结果
四组患者在年龄、体重等基本资料上无显著性差异性。
四组患者术中、术后其各项生命体征基本平稳，个性统计数据无显著性差异。
四组患者术后镇痛中，所有病人皆无明显镇静现象，所有病人术后基本意识完全清醒。
四组病人术后VAS评分，见表1。
从表1结果显示术后的2、4、8、12、24、36h时刻时的VAS分值A、B、C三组都比D组要低，尤其以B、C两组明显，此两组与D组比较P<0.05，具有显著统计学差异。
36小时内四组患者PCA按压次数分别为，A组（38±11）次、B组（12±6）次、C组（6±3）次、D组（54±16）次。可以看出，A、B、C三组的按压次数皆比D组为少，尤以B、C两组明显，P<0.05,具有显著统计学差异。
四组病人术后不良反应和并发症 四组中都有发生的是恶心、呕吐，其中A组2例，B组4例，C组8例，D组2例；以D、A两组最少，C组最多。C组与D组比较P<0.05,具有显著统计学差异。
术后三天患者对本次PCEA的总体满意度评介，见表2。
所有患者术后的双下肢肢体感觉运动功能恢复时间无明显差异，其大都在术后2~5小时基本恢复正常，无运动受限和感觉异常。
3 讨论
长效局麻药用于硬膜外术后止痛已有近十几年历史了，但由于病人个体差异和所用局麻药浓度的不同，其镇痛效果往往难以准确掌握，浓度过低易使镇痛不全；浓度过高易致下肢运动神经阻滞，影响患者肢体活动和术后功能恢复。运用较低浓度的长效局麻药结合联合应用一些阿片类或非阿片类镇痛药，既可以使镇痛效果更加确切和起效迅速，同时又可以减弱局麻药对运动神经的阻滞作用。长久来联合应用于硬膜外镇痛的镇痛药以吗啡为代表的麻醉性镇痛药为主，这类药物主要参与机体痛疼调节的是u受体激动剂，其镇痛较确切，但副作用较多。地佐辛是一混合型类阿片受体镇痛药，主要以k受体激动和u受体拮抗作用为主，其半衰期2.2~2.8小时。K受体主要分布于大脑、脑干和脊髓中，地佐辛激动上述部位的k受体而产生中枢性镇痛效应和轻度镇静作用。由于u受体拮抗作用，其呼吸抑制作用明显低于以单纯u受体激动剂的吗啡，同样其恶心、呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等不良反应发生率亦低。
本观察发现，B、C两组镇痛效果优于A、D两组，但C组的不良反应发生率明显高于A、B、D三组，因此可以确定5mg地佐辛的B组是最佳组合配方，它具有确切的镇痛效果，又不致使不良反应发生率增加。
地佐辛为人工合成的混合型阿片受体激动拮抗剂，它的镇痛效果是哌替啶的5~9倍，与吗啡相当。肌注30miin起效，静注15min起效；t1/2为2.2~2.8h，它完全经肝脏代谢；用药大约8h后，80%以上的代谢产物经尿液排出。其与吗啡、哌替啶、芬太尼具有相似的镇痛效果，但不良反应较少，呼吸抑制更轻，无成瘾性和依赖性，同时由于镇静作用基本没有，所以地佐辛用于术后镇痛具有更大的优越性，尤其对于老年病人优势更大。
使用小剂量的地佐辛于硬膜外腔，其产生持久、良好的术后镇痛效果是由于脊髓内存在着的k受体，微量地佐辛和局麻药通过硬膜外腔的扩散作用，经过蛛网膜绒毛吸收至脊髓并与脊髓上的k受体结合，从而产生镇痛效果。术后疼痛时一种急性痛，是机体对手术所致组织损伤所产生的一种复杂的生理心理反应，其中损伤之组织向细胞外释放的一些物质如5-HT等炎性介质介导产生的一系列疼痛反应，地佐辛用于术后镇痛可以显著地减轻患者血清中5-HT、P物质和前列腺素等炎性介质的水平，从而减轻疼痛。
临床上有许多镇痛药都可以与局麻药混合应用于PCEA做术后镇痛。选用合理的镇痛药对提高镇痛效果和安全性非常重要，传统的阿片受体激动剂-吗啡有着增加呼吸抑制的风险性，而有着激动k受体，而不拮抗u受体的药物-布托啡诺，由于有着太强的镇静作用，对术后病人尤其是是老年病人有一定的风险和顾虑。地佐辛的u受体拮抗作用可以消除其术后镇静作用，对术后安全是一极大地保证。
可以说地佐辛是目前术后镇痛最理想的药物之一，同时又可以应用于静脉镇痛，安全、可靠，完全值得推广。
参考文献
[1] 柯剑娟,吴云,饶艳,等.不同麻醉方式对炎性细胞因子的影响.临床麻醉志,2007,23:723~724
[2] 叶飞，佘守辛,邬子林.不同剂量布托啡诺静脉注射对病人呼吸功能及镇静程度的影响.临床麻醉杂志,2007,23:533~535
[3] 神吉英,狄高梅，安建雄，等.芬,太尼病人自控镇痛与常规吗啡镇痛用于心外科术后的对照研究.中国循环杂志,2000,15,110~112
[4] Commiskey S,Fan LW,Ho IK,et al,Butorphanol;effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opiorid receptors,J pharmacol Sci,2005,98:109~116
[5] Charip Ghai B.Comparison of butorphanol and thiopentone vs fenfangi and thiopentone for largngeal mask airway insertion.J clin Anesth,2006,18:8~11
[6] 瞿健，赵丽萍，沈晓风。不同剂量布托啡诺联合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛，临床麻醉杂志，2010,26:46~47
作者单位：221003 徐州医学院附属第三医院