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摘要：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）作为一种可长时间保留的深静脉导管，其临床应用减少了患者反复穿刺的痛苦和局部损伤，为肿瘤化疗及需要长期输液、输注高营养药物的病人提供了一种安全、快捷的静脉通道，可有效防止化疗药物外渗引起局部组织损害，保证病人的治疗，且在危重病人的抢救治疗中也有独特优点。随着中心静脉导管在临床上的广泛应用，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一，其发生率与导管型号、穿刺手法、病人的基础状态及包扎换药方法等有关。通过选择合适的导管、改进穿刺方法、包扎技术，并合理使用凝血药物，能有效地预防出血发生。
关键词：经外周静脉穿刺中心静脉置管术；穿刺点出血；临床应用
Abstract ：As a kind of prolonged central venous catheter，peripheraUy inserted central catheter（PICC）can reduce the pain in repeated punctures and local damage ，and therefore pmVides a safe and quick intmVenous duct for patients under tumor chemotherapy in need of long—tenn transfusion and infusion of high nutrition medicine，which could preVent tissue damage caused by chemotherapeutic exosmosis and us insure山e treatment in the patients.In addition，it has unique advantages in rescuing the critical patients.With the extensiVe use of PICC，t}le hemorrhage at puncture point has
become one of the key aspects in catlleter nursing.The incidence of hemorrhage is associated with catheter model，way of puncture，basic conditions，as weU as dressing change.To efkctively preVention hernorrhage in PICC operation，coun teeasures are recommended as：choosing suitable catheter，impmving puncture me山od and dressing technique，as weⅡ as rational drug use.
Keywords：peripheraUy inserted central catheter（PICC）；hemoⅡhage in puncture point；clinical application
经外周静脉穿刺中心静脉置管术（Pedphemlly inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉的置管术。我国目前在需长期输液或需使用血管刺激性药物的患者中大量推广，因其留置时间长、可由护士操作、可以输人化疗药物及浓度较高的药物、保护患者血管、感染率较低等优势，近几年已被广泛应用于临床。但由于PICC穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺点血管渗血时有发生。因此，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之 ，现将护理经验总结如下。
1 PICC穿刺点出血的主要原因
1.1到一穿刺操作穿刺手法、速度、部位选择、不能做针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血。
1.2特殊患者群不良等易引起出血凝血功能较差、肝功能异常、营养。
1.3包扎换药方法按压方式、时间、加压包扎的力度及换药方法不当也会造成出血。
1.4宣教患者不能正确了解PICC导致做出引起出血的行为，如剧烈运动等。
2 PICC穿刺点出血的预防及护理
2.1穿刺方法
2.1.1 穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗，静脉瓣少且分支少，一次置管成功率较高，是穿刺的最佳血管。肘窩处皮肤皱褶多、容易出汗，易发生感染且不易固定，另外，肘关节活动也会增加渗血的几率，要注意避免此处穿刺。另外肘正中静脉正位于肘窝处，头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高。护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件、操作难度等进行综合考虑，选择最佳的穿刺途径。
2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2—3 cm左右，穿刺时不直接刺人血管，先皮下潜行2—3 cm后刺入血管，穿刺成功后将导管插入到预定长度。此方法可使皮肤针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使渗血明显减少。
2.1.3穿刺速度进皮速度快，穿刺血管时速度宜缓慢，对血管损伤小，渗血较少。穿刺成功后放导管10 cm，撤出穿刺鞘，缓慢放管。
2.2改进包扎方法先固定导管的形状，将1颗大棉球直接覆盖在导管上面，用无菌胶布固定棉球，再用3M透明敷贴无张力覆盖，外面用小方纱布对折后覆盖在透明敷贴上面，再使用弹力绷带加压包扎，以8 cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定。根据患者手臂大小、部位，可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度。此种方法患者舒适感加强，便于观察，且固定牢固，压迫力度均匀，松紧适宜，可有效减少出血。在加压过程中密切观察患者上肢的温度和颜色，随时询问患者的感受，如果感觉太紧，可适当调节弹力绷带。24 h后松开加压物并更换敷料，视渗血情况，有必要时延长加压时间。使用3M自粘缠绷带加压包扎。3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点，加压包扎的力量可以调节，包扎后产生恒定压力，使包扎部位达到理想的包扎效果，压迫止血效果好。此外，其透气性、顺应性较强，拆除时患者无疼痛感，更换敷料后如需再用可重复使用，不影响加压效果，患者容易接受。 2.3凝血药物的使用于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500 U（1支），然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎。该方法可加速血小板低下药物浸湿于无菌棉球上，覆盖于穿刺点上，使药物直接作用于受损血管处，促进血小板聚集，可起到止血效果。该方法起效快，止血持久，使用方便。
2.4其他注意事项静脉内纤维蛋白鞘形成可造成渗液、渗血。PICC置管操作时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上。凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。从而导致纤维蛋白鞘的形成。出现以下情况提示纤维蛋白鞘形成：用20 ml生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点明显渗液，停止冲管时渗液不明显，同时可伴或不伴有输液速度减慢。有研究者在临床中使用5000尿激酶溶液l一2 ml封管，3—5天后渗液明显减少，1～2周后渗液停止；也可給予62.5万u肝素静脉用药，2次/d，5 d后渗液减少并逐渐停止。
3讨论
3.1 出血的评估及处理在穿刺部位出现渗血时，应根据渗血情况评估严重程度，进而给予个体化的处理：①轻度出血穿刺处棉球被部分浸湿，有或无皮下瘀斑。可给予更换穿刺点敷贴，限制术肢活动。②中度出血穿刺处棉球完全被血液浸湿，有瘀斑。应更换敷料，根据患者情况采用有效的止血包扎，注意观察术肢末端血液循环。③重度出血穿刺处血流不止。应及时予以拔管，穿刺点加压包扎。
3.2小结穿刺点出血是PICC的常见并发症，其发生率与病人的基础状态有关，通过改进穿刺方法、包扎技术，并合理使用止血药物，能有效地预防出血的发生。同时，严格掌握PICC的适应症，加强PICC导管的宣教，严密观察，精心护理，可以减少和预防PICC局部出血。
参考文献：
[1]申屠英琴，赵锐袜，陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华现代护理杂志，2011，46 （2）：131-132.
[2]周美玲，李惠萍.中美两数据库中有关PICC并发症及异常情况的文献分析[J].护理学报，2008，15（8）：14.17.
[3]李春霞，支梅芬，洪夏晓.凝血酶缩短血小板低下患者PICC置管后出血的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，201l，32（12）：1902-1903.
[4]张惠英，唐永红，于晓莉，等.肝衰竭患者PICC穿刺皮下移行长度对术后渗血的影响[J].中华现代护理杂志，2010。
关键词：经外周静脉穿刺中心静脉置管术；穿刺点出血；临床应用
Abstract ：As a kind of prolonged central venous catheter，peripheraUy inserted central catheter（PICC）can reduce the pain in repeated punctures and local damage ，and therefore pmVides a safe and quick intmVenous duct for patients under tumor chemotherapy in need of long—tenn transfusion and infusion of high nutrition medicine，which could preVent tissue damage caused by chemotherapeutic exosmosis and us insure山e treatment in the patients.In addition，it has unique advantages in rescuing the critical patients.With the extensiVe use of PICC，t}le hemorrhage at puncture point has
become one of the key aspects in catlleter nursing.The incidence of hemorrhage is associated with catheter model，way of puncture，basic conditions，as weU as dressing change.To efkctively preVention hernorrhage in PICC operation，coun teeasures are recommended as：choosing suitable catheter，impmving puncture me山od and dressing technique，as weⅡ as rational drug use.
Keywords：peripheraUy inserted central catheter（PICC）；hemoⅡhage in puncture point；clinical application
经外周静脉穿刺中心静脉置管术（Pedphemlly inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉的置管术。我国目前在需长期输液或需使用血管刺激性药物的患者中大量推广，因其留置时间长、可由护士操作、可以输人化疗药物及浓度较高的药物、保护患者血管、感染率较低等优势，近几年已被广泛应用于临床。但由于PICC穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺点血管渗血时有发生。因此，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之 ，现将护理经验总结如下。
1 PICC穿刺点出血的主要原因
1.1到一穿刺操作穿刺手法、速度、部位选择、不能做针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血。
1.2特殊患者群不良等易引起出血凝血功能较差、肝功能异常、营养。
1.3包扎换药方法按压方式、时间、加压包扎的力度及换药方法不当也会造成出血。
1.4宣教患者不能正确了解PICC导致做出引起出血的行为，如剧烈运动等。
2 PICC穿刺点出血的预防及护理
2.1穿刺方法
2.1.1 穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗，静脉瓣少且分支少，一次置管成功率较高，是穿刺的最佳血管。肘窩处皮肤皱褶多、容易出汗，易发生感染且不易固定，另外，肘关节活动也会增加渗血的几率，要注意避免此处穿刺。另外肘正中静脉正位于肘窝处，头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高。护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件、操作难度等进行综合考虑，选择最佳的穿刺途径。
2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2—3 cm左右，穿刺时不直接刺人血管，先皮下潜行2—3 cm后刺入血管，穿刺成功后将导管插入到预定长度。此方法可使皮肤针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使渗血明显减少。
2.1.3穿刺速度进皮速度快，穿刺血管时速度宜缓慢，对血管损伤小，渗血较少。穿刺成功后放导管10 cm，撤出穿刺鞘，缓慢放管。
2.2改进包扎方法先固定导管的形状，将1颗大棉球直接覆盖在导管上面，用无菌胶布固定棉球，再用3M透明敷贴无张力覆盖，外面用小方纱布对折后覆盖在透明敷贴上面，再使用弹力绷带加压包扎，以8 cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定。根据患者手臂大小、部位，可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度。此种方法患者舒适感加强，便于观察，且固定牢固，压迫力度均匀，松紧适宜，可有效减少出血。在加压过程中密切观察患者上肢的温度和颜色，随时询问患者的感受，如果感觉太紧，可适当调节弹力绷带。24 h后松开加压物并更换敷料，视渗血情况，有必要时延长加压时间。使用3M自粘缠绷带加压包扎。3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点，加压包扎的力量可以调节，包扎后产生恒定压力，使包扎部位达到理想的包扎效果，压迫止血效果好。此外，其透气性、顺应性较强，拆除时患者无疼痛感，更换敷料后如需再用可重复使用，不影响加压效果，患者容易接受。 2.3凝血药物的使用于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500 U（1支），然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎。该方法可加速血小板低下药物浸湿于无菌棉球上，覆盖于穿刺点上，使药物直接作用于受损血管处，促进血小板聚集，可起到止血效果。该方法起效快，止血持久，使用方便。
2.4其他注意事项静脉内纤维蛋白鞘形成可造成渗液、渗血。PICC置管操作时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上。凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。从而导致纤维蛋白鞘的形成。出现以下情况提示纤维蛋白鞘形成：用20 ml生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点明显渗液，停止冲管时渗液不明显，同时可伴或不伴有输液速度减慢。有研究者在临床中使用5000尿激酶溶液l一2 ml封管，3—5天后渗液明显减少，1～2周后渗液停止；也可給予62.5万u肝素静脉用药，2次/d，5 d后渗液减少并逐渐停止。
3讨论
3.1 出血的评估及处理在穿刺部位出现渗血时，应根据渗血情况评估严重程度，进而给予个体化的处理：①轻度出血穿刺处棉球被部分浸湿，有或无皮下瘀斑。可给予更换穿刺点敷贴，限制术肢活动。②中度出血穿刺处棉球完全被血液浸湿，有瘀斑。应更换敷料，根据患者情况采用有效的止血包扎，注意观察术肢末端血液循环。③重度出血穿刺处血流不止。应及时予以拔管，穿刺点加压包扎。
3.2小结穿刺点出血是PICC的常见并发症，其发生率与病人的基础状态有关，通过改进穿刺方法、包扎技术，并合理使用止血药物，能有效地预防出血的发生。同时，严格掌握PICC的适应症，加强PICC导管的宣教，严密观察，精心护理，可以减少和预防PICC局部出血。
参考文献：
[1]申屠英琴，赵锐袜，陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华现代护理杂志，2011，46 （2）：131-132.
[2]周美玲，李惠萍.中美两数据库中有关PICC并发症及异常情况的文献分析[J].护理学报，2008，15（8）：14.17.
[3]李春霞，支梅芬，洪夏晓.凝血酶缩短血小板低下患者PICC置管后出血的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，201l，32（12）：1902-1903.
[4]张惠英，唐永红，于晓莉，等.肝衰竭患者PICC穿刺皮下移行长度对术后渗血的影响[J].中华现代护理杂志，2010。