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摘要：目前：妇科腹腔镜手术发展迅速，但妊娠期能否行腹腔镜手术仍有争议。本文从CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性进行了综述分析。
关键词：妊娠 腹腔镜手术 安全性
随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式。在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20世纪90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证实，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景。本文就CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性作一综述。
1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点
1.1 提高孕妇的安全性
从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少见，但恶性包块不多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为1%～8%；但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为11%～50%。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要。合理的手术治疗不但不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。
1.2 提高胎儿的安全性
从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。比较了32例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对胎儿的影响。
1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复
从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性；腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。
2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响
2.1 二氧化碳（CO2）气腹对母儿的影响
研究表明，CO2气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑，最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。Rizzo等对11例妊娠16～28周患者行腹腔镜手术，CO2气腹压力为10 mmHg，手术时间为25～90 min，术后对胎儿及出生子女随访1～8 a，结果未出现胎儿异常，也未出现生长发育异常。有学者进行了7例无气腹腹腔镜手术，结果手术难度大，视野小，光线偏暗。因此应严格掌握技术标准，尽可能消除妊娠相关腹腔镜并发症。术中对母亲进行呼气末CO2分压监测，可预防母婴酸中毒的发生，有研究证实当母亲呼气末CO2分压为30～40 mmHg时是安全的。总之，当腹腔压力维持在合适水平时（10～12 mmHg），妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害，与开腹手术相比无明显差异。
2.2 手术时光电产生的CO对母儿的影响
CO对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为（0.58±0.20）%，较术前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响。
2.3腹腔镜手术对母婴的损伤
由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管；而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。Friedman报道1例妊娠21周腹腔镜下行阑尾切除，术中气腹针刺伤子宫，导致胎儿丢失的报道。但有时候尚不能确定术后的自然流产是疾病本身所致还是手术所致。Yuen等报道妊娠期腹腔镜手术后发生自然流产1例，估计与手术本身无关。如何避免妊娠手术穿刺损伤是妊娠期进行腹腔鏡手术需要攻克的难题。此风险来通常来自手术的熟练程度、穿刺孔的选择以及子宫的增大。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉，使子宫和腹壁之间距离增加；另外，第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底3横指，最好在B超指导下进行。
综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青睐，随临床实践增加和以上的分析，我们有理由相信妊娠期腹腔镜手术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。
参考文献：
[1]《腹腔镜处理宫内外同时妊娠的临床价值》，周晓梅、伍丽群、杜天竹，《中国基层医药》，2011年第13期。
[2]《妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨》，王远菊、张洪文、李小东，《中国内镜杂志》，2008年第11期。
[3]《腹腔镜在妊娠期急腹症诊疗中的应用》，刘小乐、 伍丽群，《中国微创外科杂志》，2006年6月。
关键词：妊娠 腹腔镜手术 安全性
随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式。在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20世纪90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证实，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景。本文就CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性作一综述。
1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点
1.1 提高孕妇的安全性
从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少见，但恶性包块不多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为1%～8%；但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为11%～50%。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要。合理的手术治疗不但不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。
1.2 提高胎儿的安全性
从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。比较了32例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对胎儿的影响。
1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复
从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性；腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。
2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响
2.1 二氧化碳（CO2）气腹对母儿的影响
研究表明，CO2气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑，最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。Rizzo等对11例妊娠16～28周患者行腹腔镜手术，CO2气腹压力为10 mmHg，手术时间为25～90 min，术后对胎儿及出生子女随访1～8 a，结果未出现胎儿异常，也未出现生长发育异常。有学者进行了7例无气腹腹腔镜手术，结果手术难度大，视野小，光线偏暗。因此应严格掌握技术标准，尽可能消除妊娠相关腹腔镜并发症。术中对母亲进行呼气末CO2分压监测，可预防母婴酸中毒的发生，有研究证实当母亲呼气末CO2分压为30～40 mmHg时是安全的。总之，当腹腔压力维持在合适水平时（10～12 mmHg），妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害，与开腹手术相比无明显差异。
2.2 手术时光电产生的CO对母儿的影响
CO对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为（0.58±0.20）%，较术前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响。
2.3腹腔镜手术对母婴的损伤
由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管；而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。Friedman报道1例妊娠21周腹腔镜下行阑尾切除，术中气腹针刺伤子宫，导致胎儿丢失的报道。但有时候尚不能确定术后的自然流产是疾病本身所致还是手术所致。Yuen等报道妊娠期腹腔镜手术后发生自然流产1例，估计与手术本身无关。如何避免妊娠手术穿刺损伤是妊娠期进行腹腔鏡手术需要攻克的难题。此风险来通常来自手术的熟练程度、穿刺孔的选择以及子宫的增大。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉，使子宫和腹壁之间距离增加；另外，第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底3横指，最好在B超指导下进行。
综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青睐，随临床实践增加和以上的分析，我们有理由相信妊娠期腹腔镜手术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。
参考文献：
[1]《腹腔镜处理宫内外同时妊娠的临床价值》，周晓梅、伍丽群、杜天竹，《中国基层医药》，2011年第13期。
[2]《妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨》，王远菊、张洪文、李小东，《中国内镜杂志》，2008年第11期。
[3]《腹腔镜在妊娠期急腹症诊疗中的应用》，刘小乐、 伍丽群，《中国微创外科杂志》，2006年6月。