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[摘要]目的：探讨皮下间断内翻缝合法在四肢手术切口中的临床应用。方法：将250例四肢手术患者随机分成两组，分别采用皮下间断内翻缝合法和传统单纯对合缝合法缝合皮下组织，对切口愈合情况、瘢痕面积等进行观察和分析。 结果：两组切口愈合时间比较无统计学差异（P>0.05），脂肪液化、线头冒出、皮下硬结比较有显著统计学差异（P<0.01），瘢痕面积之差（50例）比较有统计学意义（P<0.05）。 结论：骨科手术使用间断内翻缝合法较传统的单纯对合缝合法更能提高切口愈合质量，提高患者对切口的远期满意度，值得临床推广使用。
[关键词]皮下缝合；间断内翻缝合；手术切口
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）01-0013-03
切口缝合是手术过程中较小的一部分，但如处理不好，会让整个手术美中不足，病人满意度降低甚至引发医疗纠纷，因而切口缝合技术的提高是术科医生应该重视的问题。针对传统骨科手术患者切口缝合方法中存在的一些不足，笔者科室在临床实践中，采用间断内翻缝合法进行皮下缝合，经长期观察及病例随访，效果良好，特介绍如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：自2012年3月至2013年1月在我院行骨科四肢手术的患者250例，年龄20～68岁，平均43.2岁，所有切口皆为一类手术切口，其中初次手术200例，二次手术50例，二次手术者均有手术瘢痕，上肢切口139例，下肢切口111例。排除恶性肿瘤、骨髓炎、骨结核和截肢、外伤清创的切口。随机将患者分为两组，对照组118例用传统的单纯对合缝合法缝合皮下组织，观察组132例则采用间断内翻缝合法，手术缝合操作由三名医师随机完成。
1.2 方法：术区常规冲洗干净后，褥式缝合深筋膜层，放置引流条（管），皮下组织根据不同部位以1号、4号普通丝线间断缝合。对照组先于皮下浅筋膜离切口约1cm处由外入内穿入缝针及丝线，入经脂肪层底部、对侧全层，于对侧浅筋膜离切口约1cm处出线，合拢打结在浅筋膜表面；观察组则从脂肪层切口底部穿入缝针及丝线，经脂肪全层出到一侧浅筋膜，离切口约1cm出针，再经切口浅筋膜表面到对侧离切口缘1cm处入针，经脂肪全层到切口入针处对应的对侧出针，合拢打结在脂肪层内。两种皮下缝合法完成后剪线，并按常规方法缝合皮肤。术后常规抗炎治疗1～3天，引流条（管）于术后48h内拔除，隔日换药，术后10～16天拆线，随访3个月到半年。
1.3 观察指标：切口愈合时间（天）从术后开始算，到顺利皮肤拆线时间；术后观察脂肪液化、线头冒出、皮下硬结出现例次数；二次手术的50例患者，比较半年后及术前手术瘢痕面积之差，瘢痕面积（cm2）=瘢痕最长长度（cm）×最大宽度（cm）。
1.4 统计学分析：采用SPSS13.0统计软件对所有数据进行统计分析，两组愈合时间、瘢痕资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，设定检验水准α=0.05为有统计学意义，α=0.01有显著统计学意义。
2 结果
250例切口皆Ⅰ期愈合，切口愈合时间及术后随访观察指标情况如表1，两组切口愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），两组缝合后脂肪液化、线头冒出、皮下硬结差异有显著统计学意义（P<0.01），两组二次手术患者手术前后瘢痕面积之差比较有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着医疗技术的成熟，患者对手术治疗质量的期望也逐渐增高，患者对医院、医生的要求，不仅体现在要做成功一台手术，而且要留下尽可能少的手术后遗症。切口问题是患者重点关心的问题之一，术后切口感染、渗液、线头冒出、硬结、瘢痕等会引起患者非常的苦恼和关注。目前，绝大多数医院行切口皮下缝合时采用传统的单纯对合缝合法，缝线打结在浅筋膜表面，可导致以下几方面并发症：①皮下组织对合不平整，如形成外翻则直接引起切口愈合后的局部隆起；②大量的丝线线头形成一排异物在皮下，刺激皮肤的真皮层，尤其在瘢痕增生期及成熟期，肢体活动功能的恢复，皮下线头的刺激导致真皮层胶原蛋白渗出增多，通过垂直创隙溢出皮面，形成明显的瘢痕组织[1-2]；③一段时间后皮下线头被软组织包裹，形成硬结，对于皮层较薄的切口，容易从体外触及到皮下硬结或看到皮下的黑色线头而引起患者的不满[3]；④皮下缝线张力过大，导致脂肪液化、线结反应，出现线头冒出、感染、切口不愈合等。针对以上问题，我科应用皮下间断内翻缝合法缝合四肢手术切口，发现该法对预防术后脂肪液化、线头冒出、皮下硬结及瘢痕形成方面效果良好。
内翻缝合法常用于胃肠道和膀胱的缝合，要求所缝合的组织断面向内翻入，使缝合组织的表面光滑平整且有良好的对合，可分为单纯间断全层内翻缝合、单纯连续全层内翻缝合、连续全层平行褥式内翻缝合、间断垂直褥式内翻缝合、间断水平褥式内翻缝合等[4]，笔者多采用单纯间断全层内翻缝合。在临床使用中笔者发现，间断内翻缝合操作简单、所耗时间与传统缝合相当、伤口缝合牢固可靠，内翻缝合后切缘两侧呈内翻状态，表层紧密对合，减少了组织张力，避免了传统的单纯对合缝合组织容易外翻、不平，线头内埋避免了皮下占位，减少了线头对真皮层的刺激[5-6]，减轻皮层粘连，从而减轻了瘢痕增生、皮下硬结、排异反应的出现，而且丝线张力减少，不容易出现脂肪液化，缝合后皮下组织表面光滑，容易愈合。本研究观察组仍有少量切口出现局部脂肪液化考虑与术中使用电刀皮下止血有关。采用皮下间断内翻缝合需注意：①缝合脂肪全层，不留死腔；②缝线间距可稍大，有利于打结埋头，减少丝线切割导致的脂肪液化；③如脂肪层甚薄，可使用该法直接缝合皮下筋膜；④该缝合法还能广泛应用于肌层、筋膜乃至真皮层[7]的缝合。
综上所述，骨科手术使用间断内翻缝合法较传统的单纯对合缝合法更能提高切口愈合质量，提高患者对切口的远期满意度，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1]农晓琳，陈洪，周话，等.皮肤瘢痕的基础研究及其临床治疗[J].中国临床康复，2006，10（44）：130-133.
[2]陈洪，农晓琳.皮肤瘢痕疙瘩的联合治疗进展[J].医学创新，2010，7（2）：136-138.
[3]张望群，赵丽莉，赵志宇，等.皮下间断反缝在颌面部切口应用的临床研究[J].中国美容医学，2012，21（7）：26-27.
[4]刘元波，徐军，穆兰花，等.整形外科学原则和技术在面部外伤处理中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17（3）：161-163.
[5]张鲜英，刘毅，宋玫，等.面部软组织损伤的美容修复[J].中国美容医学，201l，20（12）：1864-1866.
[6]Mehtap Muglali，Nergiz Yilmaz，Samet Inal，et a1.Immunohistochemical comparison of indermil with traditional suture materials in dental surgery[J].J Craniofac Surg，2011，22（5）：1875-1879.
[7]关志江，杨向东.间断皮下、真皮内缝合方法在普通外科手术切口缝合中的临床应用[J].大理学院学报，2011，10（6）：42-43.
[收稿日期]2013-10-27 [修回日期]2013-12-09
编辑/张惠娟
[关键词]皮下缝合；间断内翻缝合；手术切口
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）01-0013-03
切口缝合是手术过程中较小的一部分，但如处理不好，会让整个手术美中不足，病人满意度降低甚至引发医疗纠纷，因而切口缝合技术的提高是术科医生应该重视的问题。针对传统骨科手术患者切口缝合方法中存在的一些不足，笔者科室在临床实践中，采用间断内翻缝合法进行皮下缝合，经长期观察及病例随访，效果良好，特介绍如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：自2012年3月至2013年1月在我院行骨科四肢手术的患者250例，年龄20～68岁，平均43.2岁，所有切口皆为一类手术切口，其中初次手术200例，二次手术50例，二次手术者均有手术瘢痕，上肢切口139例，下肢切口111例。排除恶性肿瘤、骨髓炎、骨结核和截肢、外伤清创的切口。随机将患者分为两组，对照组118例用传统的单纯对合缝合法缝合皮下组织，观察组132例则采用间断内翻缝合法，手术缝合操作由三名医师随机完成。
1.2 方法：术区常规冲洗干净后，褥式缝合深筋膜层，放置引流条（管），皮下组织根据不同部位以1号、4号普通丝线间断缝合。对照组先于皮下浅筋膜离切口约1cm处由外入内穿入缝针及丝线，入经脂肪层底部、对侧全层，于对侧浅筋膜离切口约1cm处出线，合拢打结在浅筋膜表面；观察组则从脂肪层切口底部穿入缝针及丝线，经脂肪全层出到一侧浅筋膜，离切口约1cm出针，再经切口浅筋膜表面到对侧离切口缘1cm处入针，经脂肪全层到切口入针处对应的对侧出针，合拢打结在脂肪层内。两种皮下缝合法完成后剪线，并按常规方法缝合皮肤。术后常规抗炎治疗1～3天，引流条（管）于术后48h内拔除，隔日换药，术后10～16天拆线，随访3个月到半年。
1.3 观察指标：切口愈合时间（天）从术后开始算，到顺利皮肤拆线时间；术后观察脂肪液化、线头冒出、皮下硬结出现例次数；二次手术的50例患者，比较半年后及术前手术瘢痕面积之差，瘢痕面积（cm2）=瘢痕最长长度（cm）×最大宽度（cm）。
1.4 统计学分析：采用SPSS13.0统计软件对所有数据进行统计分析，两组愈合时间、瘢痕资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，设定检验水准α=0.05为有统计学意义，α=0.01有显著统计学意义。
2 结果
250例切口皆Ⅰ期愈合，切口愈合时间及术后随访观察指标情况如表1，两组切口愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），两组缝合后脂肪液化、线头冒出、皮下硬结差异有显著统计学意义（P<0.01），两组二次手术患者手术前后瘢痕面积之差比较有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着医疗技术的成熟，患者对手术治疗质量的期望也逐渐增高，患者对医院、医生的要求，不仅体现在要做成功一台手术，而且要留下尽可能少的手术后遗症。切口问题是患者重点关心的问题之一，术后切口感染、渗液、线头冒出、硬结、瘢痕等会引起患者非常的苦恼和关注。目前，绝大多数医院行切口皮下缝合时采用传统的单纯对合缝合法，缝线打结在浅筋膜表面，可导致以下几方面并发症：①皮下组织对合不平整，如形成外翻则直接引起切口愈合后的局部隆起；②大量的丝线线头形成一排异物在皮下，刺激皮肤的真皮层，尤其在瘢痕增生期及成熟期，肢体活动功能的恢复，皮下线头的刺激导致真皮层胶原蛋白渗出增多，通过垂直创隙溢出皮面，形成明显的瘢痕组织[1-2]；③一段时间后皮下线头被软组织包裹，形成硬结，对于皮层较薄的切口，容易从体外触及到皮下硬结或看到皮下的黑色线头而引起患者的不满[3]；④皮下缝线张力过大，导致脂肪液化、线结反应，出现线头冒出、感染、切口不愈合等。针对以上问题，我科应用皮下间断内翻缝合法缝合四肢手术切口，发现该法对预防术后脂肪液化、线头冒出、皮下硬结及瘢痕形成方面效果良好。
内翻缝合法常用于胃肠道和膀胱的缝合，要求所缝合的组织断面向内翻入，使缝合组织的表面光滑平整且有良好的对合，可分为单纯间断全层内翻缝合、单纯连续全层内翻缝合、连续全层平行褥式内翻缝合、间断垂直褥式内翻缝合、间断水平褥式内翻缝合等[4]，笔者多采用单纯间断全层内翻缝合。在临床使用中笔者发现，间断内翻缝合操作简单、所耗时间与传统缝合相当、伤口缝合牢固可靠，内翻缝合后切缘两侧呈内翻状态，表层紧密对合，减少了组织张力，避免了传统的单纯对合缝合组织容易外翻、不平，线头内埋避免了皮下占位，减少了线头对真皮层的刺激[5-6]，减轻皮层粘连，从而减轻了瘢痕增生、皮下硬结、排异反应的出现，而且丝线张力减少，不容易出现脂肪液化，缝合后皮下组织表面光滑，容易愈合。本研究观察组仍有少量切口出现局部脂肪液化考虑与术中使用电刀皮下止血有关。采用皮下间断内翻缝合需注意：①缝合脂肪全层，不留死腔；②缝线间距可稍大，有利于打结埋头，减少丝线切割导致的脂肪液化；③如脂肪层甚薄，可使用该法直接缝合皮下筋膜；④该缝合法还能广泛应用于肌层、筋膜乃至真皮层[7]的缝合。
综上所述，骨科手术使用间断内翻缝合法较传统的单纯对合缝合法更能提高切口愈合质量，提高患者对切口的远期满意度，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1]农晓琳，陈洪，周话，等.皮肤瘢痕的基础研究及其临床治疗[J].中国临床康复，2006，10（44）：130-133.
[2]陈洪，农晓琳.皮肤瘢痕疙瘩的联合治疗进展[J].医学创新，2010，7（2）：136-138.
[3]张望群，赵丽莉，赵志宇，等.皮下间断反缝在颌面部切口应用的临床研究[J].中国美容医学，2012，21（7）：26-27.
[4]刘元波，徐军，穆兰花，等.整形外科学原则和技术在面部外伤处理中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17（3）：161-163.
[5]张鲜英，刘毅，宋玫，等.面部软组织损伤的美容修复[J].中国美容医学，201l，20（12）：1864-1866.
[6]Mehtap Muglali，Nergiz Yilmaz，Samet Inal，et a1.Immunohistochemical comparison of indermil with traditional suture materials in dental surgery[J].J Craniofac Surg，2011，22（5）：1875-1879.
[7]关志江，杨向东.间断皮下、真皮内缝合方法在普通外科手术切口缝合中的临床应用[J].大理学院学报，2011，10（6）：42-43.
[收稿日期]2013-10-27 [修回日期]2013-12-09
编辑/张惠娟