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摘要：目的：总结人工耳蜗植入术的护理措施。方法：回顾性总结2012年8月至2013年1月12例行人工耳蜗植入术语前聋儿的相关临床资料及手术前后护理措施、出院指导。结果： 12例患儿顺利植入人工耳蜗，无并发症发生。术后1个月开机均有听觉反应，术后语言听觉能力的评估方法中所选用的字、词、短句等是以中国聋人康复中心制定的《聋儿听觉言语康复评估方法》作为测试蓝本[1]。结论： 做好充分的术前准备，加强患儿及家属的心理护理，术后密切观察病情、积极预防并发症以及全面细致的出院指导是保证先天性内耳畸形患儿人工耳蜗植入术成功、提高患儿听力的重要环节。
关键词：聋儿 人工电子耳蜗 人工耳蜗植入 围术期护理
人工耳蜗是一种人造器官，用以代替病损的内耳，将声音信号转化为编码的电信号，直接刺激分布于内耳的听神经，再由听神经将声音信息传入大脑，产生听觉行使功能，其不受内耳病损程度的影响[2]，在听神经保持基本完好的情况下，对于重度、极重度感应神经性耳聋均可采用[3]；重度及极重度感音神经性耳聋（听力损失90分贝以上），患儿不能通过配戴大功率助听器来改善听力，或提高言语分辨能力及适应正常的社会交往。2012年8月至2013年1月对我科12例患儿进行人工电子耳蜗植入术，（人工电子耳蜗均使用奥地利MEDEL公司品牌），手术成功，情况介绍如下。
1 对象与方法
1.1对象 12例患儿中，男5例、女7例，年龄1～11岁，平均7.0岁。均为语前聋，听力检查ABR阈值均>90？dB，其中重度耳聋5例，极重度耳聋7例。鼓室图均为A型曲线，畸变产物耳声发射未引出。双侧半规管麻痹2例，颞骨薄层CT扫描耳蜗畸形2例。排除脑膜炎史、器质性脑病史、耳蜗骨化、Mondini畸形、无耳蜗发育、无耳蜗前庭、内听道内无结构、耳蜗发育不全、化脓性中耳炎、耳蜗骨折、精神病及其他外科常规手术禁忌证。
1.2方法 本组患儿均在全麻下行右耳外耳道后壁行人工耳蜗植入术，选耳后弧形切口，分层切开，植入电极，术后常规加压包扎 5 d，并辅以抗炎治疗，7 d 拆线，1 个月开机调试。
2 结果
术后12例患儿仅有眩晕、恶心，未发生其他并发症，切口愈合良好，听力检查ABR阈值30～40？dB，平均住院12.0？d；术后1个月随访开机试听，12例患儿均能听到声音，随后不同程度能听懂他人讲话，其中7例极重度耳聋者会注意到对话、参与到对话中来，2例重度耳聋者可以通过计算机或辅助简单文字书写与他人进行语言交流，另3例重度耳聋者已进入普通学校学习。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1正确评估耳聋程度：①根据美国FDA标准（金标准）评估患儿耳聋程度，本组12例患儿均符合人工耳蜗植入标准，即人工耳蜗植入者必须是耳蜗性重度耳聋或者全聋患者，双耳必须先使用合适大功率助听器进行康复训练达6个月但听力改善基本无效，在55？dB的声场中做助听言语测试试验及最佳助听条件下开放词的识别力≤30%。②协助听力、语言康复专家行听力评估，内容包括一级评估，纯音测试、声导抗测试、耳声发射、ABR、游戏测听、多频稳态听觉诱发电位；二级评估，开集、闭集试验等言语感知测试。
3.1.2术前准备：①对12例患儿进行HRCT扫描，了解乳突气化程度、有无内耳畸形、颈静脉球高位、面神经位置失常、前庭导水管异常扩大及其他内耳或颅底疾病；12例患儿内耳膜迷路形状无异常、耳蜗无病变。②常规行心、肝、肾、肺功能及出凝血功能、CT、核磁共振检查；行听力检查以了解耳蜗、听神经及中枢神经的情况。③术前1？d于右耳后6cm处备皮，剪去患儿指甲并做好清洁处理。
3.1.3心理护理：由于患儿为语前聋，有语言交流障碍，性格相对孤僻、偏执，对手术存在恐惧心理，很难配合治疗和护理。护理人员多与患儿接触，通过不断地对口型交流，取得他们的信任，使其能以良好的心理状态接受手术和治疗。家长担心患儿术后听力及语言功能能否恢复，且人工耳蜗价格贵，患儿家长精神负担较重，耐心向患儿家长讲解电子耳蜗的性能及工作原理，告之人工耳蜗植入对患儿听力、语言恢复的重要性及电子耳蜗植入后的预期疗效，使之正确地认识人工耳蜗，以减轻患儿家长的心理压力和精神负担。患儿家长对手术的期望值较高，需帮助其正确认识人工耳蜗，使之建立适宜的期望值，同时强调术后听力、语言康复训练的重要性和长期性，使家长能积极配合治疗。
3.2术后护理
3.2.1生命体征监测：术后6？h内予以心电监护仪密切监测患儿心率、血压、脉搏、呼吸的变化，每4小时测量体温1次。本组12例患儿心率、血压、脉搏、呼吸平稳，术后体温波动在37.3～38.0℃，嘱患儿多饮冷开水，并给予额部冷敷后，体温降至正常。
3.2.2伤口护理：术后协助患儿取仰卧或健侧卧位，避免压迫伤口，患儿烦躁时嘱家长握住其双手，并耐心安慰、开导患儿，避免其搔抓，影响切口愈合；密切观察伤口有无渗血、疼痛。遵医嘱应用抗生素及止血药物。
3.2.3并发症护理：①感染。术后感染是导致植入失败的重要因素之一。术后及时足量按医嘱静脉输注抗生素，严密观察生命体征的变化，及时做好重症记录，严格无菌操作规程，保持局部敷料干燥、清洁，敷料潮湿及时换药，防止敷料潮湿、脱落、过紧，发生异常情况及时与主管医生联系。②植入体硅胶过敏。研究表明，多数行人工耳蜗术的患儿在过敏反应发作前服用了海鲜的食品容易诱发，而且在术前已告知家长。本组12例未出现过敏反应。③电极脱落。电极脱落是手术失败的重要原因之一。术后要求制动3？d，但由于患儿天性好动，常出现烦躁、哭闹，不愿卧床，头部来回晃动，甚至执意要玩耍，易使电极脱落，造成手术失败。家长和医护人员可通过写字、手势等非语言性动作与其沟通，使其认识到制动的重要性；对于年龄较小的幼儿，可采用玩具、食品等分散患儿注意力，帮助他们配合医护人员的治疗，顺利渡过术后制动期。④淋巴瘘、眩晕、迷路炎。由于手术是将人工耳蜗插于内耳鼓阶，可触及外淋巴液及刺激迷路导致淋巴瘘及眩晕、迷路炎。术后密切观察渗血、渗液、体温情况并做好记录，出现异常给予相应的处理；监测电解质，保持水电解质平衡，静脉滴注能量合剂。本组12例仅出现眩晕、恶心、呕吐，治疗3～5d后症状消失。④ 面瘫。人工耳蜗术造成面神经损失的发病率很低。面神经损伤包括面神经永久性麻痹和暂时性麻痹，永久性麻痹非常罕见，绝大多数都是暂时性麻痹。永久性面瘫多发在术中，暂时性面瘫多发生在术后。由于术中刺激、压迫、暴露面神经，术后可能存在面瘫，绝大多数都可以完全恢复。患儿清醒后，让其做伸舌、微笑动作，并观察有无口角歪斜、眼睑闭合是否完好。术后及时应用类固醇激素，以减轻水肿；压迫症状明显者，采取适当松解处理方式。本组12例未发生面瘫。 3.2.4听力语言康复训练：术后即开始听力语言功能训练，从听觉训练、词汇积累和语言训练3个阶段进行培训。听觉训练阶段遵循声音察觉、分辨、确认、理解的程序，即察觉声音的存在，有声或者是无声；分辨声音是否相同，长音或短音；确认能说出听到的生字、句子；理解所确认的生字、句子的意思。词汇积累阶段是在听觉训练的基础上辅助视觉和其他感觉使患儿知道更多的事物，如看电视、听广播、听故事、听儿歌等，将听到的东西与声音信号结合，在大脑形成信号，逐渐理解信号的含义。语言训练阶段是在词汇积累的基础上，训练患儿多说，由简到繁，由单字到短句，由少到多，逐渐做到听懂别人的语言，也使别人听懂自己的语言[4]，反复训练，反复强化使患儿逐渐适应日常各种声音，步入有声社会。本组12例患儿通过听力语言康复，均能和正常人一样听到声音，且不同程度能听懂他人讲话、参加对话、通过计算机与他人进行语言交流、进入普通正常学校学习。
3.3出院指导
3.3.1加强随访：术后1个月来院开机进行听力测试，由听力师配备外部装置，开启言语处理器，调试言语处理程序。开机后第1个月来院，调机并反馈语言训练的进展，每周1次；第2～3个月，每月2次，以后每半年调试1次，最终每年调试1次。为了保持声感，嘱未行植入的一侧仍需佩戴助听器，开机后可停戴助听器，并指导患儿识别人工耳蜗发出的刺激信号，让他们逐渐适应由此产生的信号（是自然真实的声音）[5]。本组患儿为语前聋，开机后由于没有以往的听觉经验相比较，认为听到的声音是“自然声”。
3.3.2指导患儿正确使用人工耳蜗：正常耳具有自动调整以适应各种声音环境的能力，为了使人工耳蜗使用者能在不同的声音环境获得最大程度上的使用效果，人工耳蜗提供了多个可选择程序，通过编程器将适合不同声音环境的程序设置储存在语言处理器中，医护人员告知患儿不同环境应选择不同合适听声的程序，以满足患儿的需要。
3.3.3人工耳蜗的保养：人工耳蜗的性能非常可靠，对于内植部件，最重要的是防止对局部的剧烈冲撞和挤压，避免剧烈的头部活动，以防止内植部件移位。对于外植部件，注意保持清洁，避免潮湿和淋雨，防止粗暴操作导致外力损坏以及防止静电；人工耳蜗需要电池供电，根据语言处理器的不同，电池正常使用1～3？d，注意及时更换。同时，嘱患儿术后勿剧烈晃动头部，防止头部外伤、暴力，避免植入体损伤、移位，禁止术侧卧位，教会患儿正确洗头，防止脏水流入耳内致感染。外院就医时携带信息卡，远离高电压、强磁场，禁做MRI，少做CT检查，避免使用链霉素、庆大霉素等加重耳聋的药物。
4讨论
人工耳蜗植入是聋儿重返有声世界的重要康复手段[6]？。佩戴人工耳蜗加上后期的语言康复训练，不仅能使患儿听到声音，更重要的是使患儿能听懂声音或恢复言语交流。因人工耳蜗价格昂贵、家长期望值高、植入过程复杂有一定的风险，护理人员在其植入前、后应做好充分评估，并做好并发症的系统规范护理及出院指导，让患儿和家长掌握人工耳蜗的相关知识，可改善患儿听力、语言交流能力，早日健康快乐地融入正常社会，享受精彩“有声”生活。
参考文献：
[1]孙喜斌，郭占东.？聋幼儿听力语言康复评估.？现代康复，1999，3：1288.
[2]张璟，田梓蓉. 大前庭水管综合征病人围术期护理[J].护理研究，2014，28（9）：3305-3306.
[3]叶爱钦，陈曦，等.先天性内耳畸形患儿人工耳蜗植入术的护理[J].解放军护理杂 志，2010，27（11A）：1647-1649.
[4]韩德民.人工耳蜗[M].北京：人民卫生出版社，2003：221-222.
[5]刘先娟，张述华，宋瑞英，等.39例人工耳蜗植入术围手术期护理[J].医学理论与实践，2010，23（4）：484-486.
[6]冯瑞玲. 护理干预对婴幼儿人工耳蜗植入的影响[J]. 现代护理.2013，11（2）：62-63.
关键词：聋儿 人工电子耳蜗 人工耳蜗植入 围术期护理
人工耳蜗是一种人造器官，用以代替病损的内耳，将声音信号转化为编码的电信号，直接刺激分布于内耳的听神经，再由听神经将声音信息传入大脑，产生听觉行使功能，其不受内耳病损程度的影响[2]，在听神经保持基本完好的情况下，对于重度、极重度感应神经性耳聋均可采用[3]；重度及极重度感音神经性耳聋（听力损失90分贝以上），患儿不能通过配戴大功率助听器来改善听力，或提高言语分辨能力及适应正常的社会交往。2012年8月至2013年1月对我科12例患儿进行人工电子耳蜗植入术，（人工电子耳蜗均使用奥地利MEDEL公司品牌），手术成功，情况介绍如下。
1 对象与方法
1.1对象 12例患儿中，男5例、女7例，年龄1～11岁，平均7.0岁。均为语前聋，听力检查ABR阈值均>90？dB，其中重度耳聋5例，极重度耳聋7例。鼓室图均为A型曲线，畸变产物耳声发射未引出。双侧半规管麻痹2例，颞骨薄层CT扫描耳蜗畸形2例。排除脑膜炎史、器质性脑病史、耳蜗骨化、Mondini畸形、无耳蜗发育、无耳蜗前庭、内听道内无结构、耳蜗发育不全、化脓性中耳炎、耳蜗骨折、精神病及其他外科常规手术禁忌证。
1.2方法 本组患儿均在全麻下行右耳外耳道后壁行人工耳蜗植入术，选耳后弧形切口，分层切开，植入电极，术后常规加压包扎 5 d，并辅以抗炎治疗，7 d 拆线，1 个月开机调试。
2 结果
术后12例患儿仅有眩晕、恶心，未发生其他并发症，切口愈合良好，听力检查ABR阈值30～40？dB，平均住院12.0？d；术后1个月随访开机试听，12例患儿均能听到声音，随后不同程度能听懂他人讲话，其中7例极重度耳聋者会注意到对话、参与到对话中来，2例重度耳聋者可以通过计算机或辅助简单文字书写与他人进行语言交流，另3例重度耳聋者已进入普通学校学习。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1正确评估耳聋程度：①根据美国FDA标准（金标准）评估患儿耳聋程度，本组12例患儿均符合人工耳蜗植入标准，即人工耳蜗植入者必须是耳蜗性重度耳聋或者全聋患者，双耳必须先使用合适大功率助听器进行康复训练达6个月但听力改善基本无效，在55？dB的声场中做助听言语测试试验及最佳助听条件下开放词的识别力≤30%。②协助听力、语言康复专家行听力评估，内容包括一级评估，纯音测试、声导抗测试、耳声发射、ABR、游戏测听、多频稳态听觉诱发电位；二级评估，开集、闭集试验等言语感知测试。
3.1.2术前准备：①对12例患儿进行HRCT扫描，了解乳突气化程度、有无内耳畸形、颈静脉球高位、面神经位置失常、前庭导水管异常扩大及其他内耳或颅底疾病；12例患儿内耳膜迷路形状无异常、耳蜗无病变。②常规行心、肝、肾、肺功能及出凝血功能、CT、核磁共振检查；行听力检查以了解耳蜗、听神经及中枢神经的情况。③术前1？d于右耳后6cm处备皮，剪去患儿指甲并做好清洁处理。
3.1.3心理护理：由于患儿为语前聋，有语言交流障碍，性格相对孤僻、偏执，对手术存在恐惧心理，很难配合治疗和护理。护理人员多与患儿接触，通过不断地对口型交流，取得他们的信任，使其能以良好的心理状态接受手术和治疗。家长担心患儿术后听力及语言功能能否恢复，且人工耳蜗价格贵，患儿家长精神负担较重，耐心向患儿家长讲解电子耳蜗的性能及工作原理，告之人工耳蜗植入对患儿听力、语言恢复的重要性及电子耳蜗植入后的预期疗效，使之正确地认识人工耳蜗，以减轻患儿家长的心理压力和精神负担。患儿家长对手术的期望值较高，需帮助其正确认识人工耳蜗，使之建立适宜的期望值，同时强调术后听力、语言康复训练的重要性和长期性，使家长能积极配合治疗。
3.2术后护理
3.2.1生命体征监测：术后6？h内予以心电监护仪密切监测患儿心率、血压、脉搏、呼吸的变化，每4小时测量体温1次。本组12例患儿心率、血压、脉搏、呼吸平稳，术后体温波动在37.3～38.0℃，嘱患儿多饮冷开水，并给予额部冷敷后，体温降至正常。
3.2.2伤口护理：术后协助患儿取仰卧或健侧卧位，避免压迫伤口，患儿烦躁时嘱家长握住其双手，并耐心安慰、开导患儿，避免其搔抓，影响切口愈合；密切观察伤口有无渗血、疼痛。遵医嘱应用抗生素及止血药物。
3.2.3并发症护理：①感染。术后感染是导致植入失败的重要因素之一。术后及时足量按医嘱静脉输注抗生素，严密观察生命体征的变化，及时做好重症记录，严格无菌操作规程，保持局部敷料干燥、清洁，敷料潮湿及时换药，防止敷料潮湿、脱落、过紧，发生异常情况及时与主管医生联系。②植入体硅胶过敏。研究表明，多数行人工耳蜗术的患儿在过敏反应发作前服用了海鲜的食品容易诱发，而且在术前已告知家长。本组12例未出现过敏反应。③电极脱落。电极脱落是手术失败的重要原因之一。术后要求制动3？d，但由于患儿天性好动，常出现烦躁、哭闹，不愿卧床，头部来回晃动，甚至执意要玩耍，易使电极脱落，造成手术失败。家长和医护人员可通过写字、手势等非语言性动作与其沟通，使其认识到制动的重要性；对于年龄较小的幼儿，可采用玩具、食品等分散患儿注意力，帮助他们配合医护人员的治疗，顺利渡过术后制动期。④淋巴瘘、眩晕、迷路炎。由于手术是将人工耳蜗插于内耳鼓阶，可触及外淋巴液及刺激迷路导致淋巴瘘及眩晕、迷路炎。术后密切观察渗血、渗液、体温情况并做好记录，出现异常给予相应的处理；监测电解质，保持水电解质平衡，静脉滴注能量合剂。本组12例仅出现眩晕、恶心、呕吐，治疗3～5d后症状消失。④ 面瘫。人工耳蜗术造成面神经损失的发病率很低。面神经损伤包括面神经永久性麻痹和暂时性麻痹，永久性麻痹非常罕见，绝大多数都是暂时性麻痹。永久性面瘫多发在术中，暂时性面瘫多发生在术后。由于术中刺激、压迫、暴露面神经，术后可能存在面瘫，绝大多数都可以完全恢复。患儿清醒后，让其做伸舌、微笑动作，并观察有无口角歪斜、眼睑闭合是否完好。术后及时应用类固醇激素，以减轻水肿；压迫症状明显者，采取适当松解处理方式。本组12例未发生面瘫。 3.2.4听力语言康复训练：术后即开始听力语言功能训练，从听觉训练、词汇积累和语言训练3个阶段进行培训。听觉训练阶段遵循声音察觉、分辨、确认、理解的程序，即察觉声音的存在，有声或者是无声；分辨声音是否相同，长音或短音；确认能说出听到的生字、句子；理解所确认的生字、句子的意思。词汇积累阶段是在听觉训练的基础上辅助视觉和其他感觉使患儿知道更多的事物，如看电视、听广播、听故事、听儿歌等，将听到的东西与声音信号结合，在大脑形成信号，逐渐理解信号的含义。语言训练阶段是在词汇积累的基础上，训练患儿多说，由简到繁，由单字到短句，由少到多，逐渐做到听懂别人的语言，也使别人听懂自己的语言[4]，反复训练，反复强化使患儿逐渐适应日常各种声音，步入有声社会。本组12例患儿通过听力语言康复，均能和正常人一样听到声音，且不同程度能听懂他人讲话、参加对话、通过计算机与他人进行语言交流、进入普通正常学校学习。
3.3出院指导
3.3.1加强随访：术后1个月来院开机进行听力测试，由听力师配备外部装置，开启言语处理器，调试言语处理程序。开机后第1个月来院，调机并反馈语言训练的进展，每周1次；第2～3个月，每月2次，以后每半年调试1次，最终每年调试1次。为了保持声感，嘱未行植入的一侧仍需佩戴助听器，开机后可停戴助听器，并指导患儿识别人工耳蜗发出的刺激信号，让他们逐渐适应由此产生的信号（是自然真实的声音）[5]。本组患儿为语前聋，开机后由于没有以往的听觉经验相比较，认为听到的声音是“自然声”。
3.3.2指导患儿正确使用人工耳蜗：正常耳具有自动调整以适应各种声音环境的能力，为了使人工耳蜗使用者能在不同的声音环境获得最大程度上的使用效果，人工耳蜗提供了多个可选择程序，通过编程器将适合不同声音环境的程序设置储存在语言处理器中，医护人员告知患儿不同环境应选择不同合适听声的程序，以满足患儿的需要。
3.3.3人工耳蜗的保养：人工耳蜗的性能非常可靠，对于内植部件，最重要的是防止对局部的剧烈冲撞和挤压，避免剧烈的头部活动，以防止内植部件移位。对于外植部件，注意保持清洁，避免潮湿和淋雨，防止粗暴操作导致外力损坏以及防止静电；人工耳蜗需要电池供电，根据语言处理器的不同，电池正常使用1～3？d，注意及时更换。同时，嘱患儿术后勿剧烈晃动头部，防止头部外伤、暴力，避免植入体损伤、移位，禁止术侧卧位，教会患儿正确洗头，防止脏水流入耳内致感染。外院就医时携带信息卡，远离高电压、强磁场，禁做MRI，少做CT检查，避免使用链霉素、庆大霉素等加重耳聋的药物。
4讨论
人工耳蜗植入是聋儿重返有声世界的重要康复手段[6]？。佩戴人工耳蜗加上后期的语言康复训练，不仅能使患儿听到声音，更重要的是使患儿能听懂声音或恢复言语交流。因人工耳蜗价格昂贵、家长期望值高、植入过程复杂有一定的风险，护理人员在其植入前、后应做好充分评估，并做好并发症的系统规范护理及出院指导，让患儿和家长掌握人工耳蜗的相关知识，可改善患儿听力、语言交流能力，早日健康快乐地融入正常社会，享受精彩“有声”生活。
参考文献：
[1]孙喜斌，郭占东.？聋幼儿听力语言康复评估.？现代康复，1999，3：1288.
[2]张璟，田梓蓉. 大前庭水管综合征病人围术期护理[J].护理研究，2014，28（9）：3305-3306.
[3]叶爱钦，陈曦，等.先天性内耳畸形患儿人工耳蜗植入术的护理[J].解放军护理杂 志，2010，27（11A）：1647-1649.
[4]韩德民.人工耳蜗[M].北京：人民卫生出版社，2003：221-222.
[5]刘先娟，张述华，宋瑞英，等.39例人工耳蜗植入术围手术期护理[J].医学理论与实践，2010，23（4）：484-486.
[6]冯瑞玲. 护理干预对婴幼儿人工耳蜗植入的影响[J]. 现代护理.2013，11（2）：62-63.