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摘要：目的：总结显微镜下动脉瘤夹闭术的围手术期护理体会。
方法：总结我科28例显微镜下动脉瘤夹闭术的围手术期护理经验。
结果：痊愈23例，死亡3例，有偏瘫并发症2例。
关键词：颅内动脉瘤 Hunt-Hess五级分类 脑血管痉挛是 偏瘫 动眼神经麻痹 脑积水
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.494
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0293-01
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是颅内动脉壁的异常囊性膨出，是造成自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位病因。动脉瘤出血后，病情轻重不一，国际常采用Hunt-Hess五级分类法：①一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。②二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。③三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。④四级：半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。⑤五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。Mocco等认为Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的动脉瘤性SAH患者采取积极的手术治疗防止再出血和防治脑血管痉挛，可显著改善患者的预后；Ⅳ、Ⅴ级的患者手术与否对预后影响没有区别，预后均较差。 [1]动脉瘤一经确诊，主要的治疗手段就是手术，现将2012年5月-2014年5月我科28例动脉瘤患者的围手术期护理报告如下。
1 临床资料
32例颅内动脉瘤患者，Hunt-Hess分级1级3例，2级3例，3级10例，4级2例，其中男10例，女性18例，年龄32—75岁。痊愈23例，死亡3例，有偏瘫并发症2例。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 严防动脉瘤再次破裂出血。避免一切可能引起动脉瘤破裂出血的因素，例如绝对卧床休息，避免情绪波动过大、血压升高、便秘等能影响颅内压骤然升高的因素，维持血压稳定，保证营养和睡眠。2级以上的动脉瘤都有不同程度的头痛，遵医嘱适当给予镇静剂，不仅保证休息也可减少患者烦躁导致动脉瘤破裂的可能性。
2.1.2 心理护理。担心动脉瘤再次破裂出血，造成了患者的心理负担，适当给患者讲解关于动脉瘤的知识，指导避免引起颅内压升高的方法，消除患者的顾虑，增加战胜疾病的信心。
2.1.3 DSA的护理。DSA是脑血管病诊断的金标准。术后采用动脉压迫器压迫穿刺部位，2h后逆时针松解一圈，再压迫6h后取掉压迫器，密切观察穿刺部位出血及足背动脉搏动、远端皮温及血循情况。如果穿刺部位有出血需延长压迫时间。穿刺侧肢体伸直，24h制动。
2.1.4 完善术前准备。DSA、CTA、胸片、心电图、化验等等。
2.2 术后护理。
2.2.1 体位。麻醉未醒时，给予平卧位，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后给予抬高床头15-30°，以利于静脉回流，防止脑水肿。
2.2.2 保持呼吸道通畅。术后协助翻身、拍背q2h，鼓励深呼吸，帮助病员有效咳嗽、排痰，必要时吸痰。如有气管切开，按气管切开护理。
2.2.3 密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，观察肢体功能的情况，观察有无动眼神经麻痹造成的眼睑下垂。控制血压平稳，血压过高会造成手术部位血管破裂，血压过低则可造成脑缺血、脑梗塞。 [2]
2.2.4 切口及各种引流管的护理。密切观察切口处敷料有无渗血渗液，如有浸湿及时更换。各种外置引流管要观察引流量、形状、颜色，固定良好，保持通畅，发现异常及时报告医生。
2.2.5 并发症的护理。
2.2.5.1 脑血管痉挛是动脉瘤术后死亡或重残的主要原因，发病率35%-60%，1周内为高峰 [3]。术后患者意识变化为首要或主要表现，还可有颅内压升高、一侧肢体活动障碍、失语等 [4]。遵医嘱给予尼莫酮或者尼莫地平等钙通道阻滞剂，它通过抑制钙离子进入细胞而抑制血管平滑肌的收缩，从而有效缓解血管痉挛。
2.2.5.2 偏瘫。首先判断患肢肌力多少，主管护士在根据肌力的多少协助并指导患者及家属进行功能锻炼。在床上时可以进行患肢的被动运动，如抬高、放下，屈、伸，握拳等。在医生允许下可以下床活动时，先坐、站，再走，循序渐进，一步一步增加运动量。下床运动时一定要告知患者家属安全注意事项，预防患者跌倒受伤。
2.2.5.3 动眼神经麻痹。动眼神经麻痹是后交通动脉瘤常见的伴随症状。有24%-35%的后交通动脉瘤伴有动眼神经麻痹 [5，6]。动眼神经的恢复时间与神经损伤的程度密切相关.损伤小的病例恢复较快。对于大部分完全恢复的病例，一般在术后1个月内开始恢复，术后3个月左右完全恢复。 [7]
2.2.5.4 脑积水的观察和护理。术后2～4d可发生反应性脑组织水肿，应准确记录出入液量，控制入液量，维持水电解质平衡，密切观察生命体征及瞳孔意识情况。注意保持呼吸道通畅、给氧，取头高15°～30°，遵医嘱常规应用脱水剂。
3 出院指导
3.1 指导术后患者有效控制血压，避免血压过高过低而造成血管负担。
3.2 功能锻炼。部分病人出现偏瘫、动眼神经麻痹等现象，应用药物与物理相结合的方法，循序渐进、持之以恒地完成康复训练，使患者尽快恢复神经功能，提高生存质量。
参考文献
[1] 黄国栋，李维平，纪涛等，《显微手术治疗颅内动脉瘤322例预后影响因素分析》.中国现代医学杂志，1005-8982（2011）12-1479-04
[2] 武静，张文芳，张毅.1例动脉瘤夹闭术后血管痉挛合并脑积水患者的观察及护理.《中国实用护理杂志》.2011年4月
[3] 韩蕾，颅内后循环动脉瘤围手术期的护理160例.《中国实用护理杂志》.2006.8.21
[4] 刘霞，王美芝，刘梅花等，颅内动脉瘤186例夹闭术后的护理[J].山东医药，46（15）：11
[5] Ahn JY，Han IB，Yoon PH，el al.Clipping vs coiling of posterior communicating artery aneurysms with third nerve palsy.Neurology ，2006，66：121-123
[6] Kassis SZ ，Jouanneau E，Tahon FB，et al.Recovery of third nerve palsy after endovascular treatment of posterior communicating artery aneurysms. World Neurosurg，2010，73：11-16
[7] 梁丰，郭少雷，齐铁伟等.显微外科手术治疗后交通动脉瘤对动眼神经麻痹的影响，中华显微外科杂志2011年4月第34卷第2期Chin J Micnosurg.April.2011.vol.34.No.2
方法：总结我科28例显微镜下动脉瘤夹闭术的围手术期护理经验。
结果：痊愈23例，死亡3例，有偏瘫并发症2例。
关键词：颅内动脉瘤 Hunt-Hess五级分类 脑血管痉挛是 偏瘫 动眼神经麻痹 脑积水
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.494
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0293-01
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是颅内动脉壁的异常囊性膨出，是造成自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位病因。动脉瘤出血后，病情轻重不一，国际常采用Hunt-Hess五级分类法：①一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。②二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。③三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。④四级：半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。⑤五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。Mocco等认为Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的动脉瘤性SAH患者采取积极的手术治疗防止再出血和防治脑血管痉挛，可显著改善患者的预后；Ⅳ、Ⅴ级的患者手术与否对预后影响没有区别，预后均较差。 [1]动脉瘤一经确诊，主要的治疗手段就是手术，现将2012年5月-2014年5月我科28例动脉瘤患者的围手术期护理报告如下。
1 临床资料
32例颅内动脉瘤患者，Hunt-Hess分级1级3例，2级3例，3级10例，4级2例，其中男10例，女性18例，年龄32—75岁。痊愈23例，死亡3例，有偏瘫并发症2例。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 严防动脉瘤再次破裂出血。避免一切可能引起动脉瘤破裂出血的因素，例如绝对卧床休息，避免情绪波动过大、血压升高、便秘等能影响颅内压骤然升高的因素，维持血压稳定，保证营养和睡眠。2级以上的动脉瘤都有不同程度的头痛，遵医嘱适当给予镇静剂，不仅保证休息也可减少患者烦躁导致动脉瘤破裂的可能性。
2.1.2 心理护理。担心动脉瘤再次破裂出血，造成了患者的心理负担，适当给患者讲解关于动脉瘤的知识，指导避免引起颅内压升高的方法，消除患者的顾虑，增加战胜疾病的信心。
2.1.3 DSA的护理。DSA是脑血管病诊断的金标准。术后采用动脉压迫器压迫穿刺部位，2h后逆时针松解一圈，再压迫6h后取掉压迫器，密切观察穿刺部位出血及足背动脉搏动、远端皮温及血循情况。如果穿刺部位有出血需延长压迫时间。穿刺侧肢体伸直，24h制动。
2.1.4 完善术前准备。DSA、CTA、胸片、心电图、化验等等。
2.2 术后护理。
2.2.1 体位。麻醉未醒时，给予平卧位，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后给予抬高床头15-30°，以利于静脉回流，防止脑水肿。
2.2.2 保持呼吸道通畅。术后协助翻身、拍背q2h，鼓励深呼吸，帮助病员有效咳嗽、排痰，必要时吸痰。如有气管切开，按气管切开护理。
2.2.3 密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，观察肢体功能的情况，观察有无动眼神经麻痹造成的眼睑下垂。控制血压平稳，血压过高会造成手术部位血管破裂，血压过低则可造成脑缺血、脑梗塞。 [2]
2.2.4 切口及各种引流管的护理。密切观察切口处敷料有无渗血渗液，如有浸湿及时更换。各种外置引流管要观察引流量、形状、颜色，固定良好，保持通畅，发现异常及时报告医生。
2.2.5 并发症的护理。
2.2.5.1 脑血管痉挛是动脉瘤术后死亡或重残的主要原因，发病率35%-60%，1周内为高峰 [3]。术后患者意识变化为首要或主要表现，还可有颅内压升高、一侧肢体活动障碍、失语等 [4]。遵医嘱给予尼莫酮或者尼莫地平等钙通道阻滞剂，它通过抑制钙离子进入细胞而抑制血管平滑肌的收缩，从而有效缓解血管痉挛。
2.2.5.2 偏瘫。首先判断患肢肌力多少，主管护士在根据肌力的多少协助并指导患者及家属进行功能锻炼。在床上时可以进行患肢的被动运动，如抬高、放下，屈、伸，握拳等。在医生允许下可以下床活动时，先坐、站，再走，循序渐进，一步一步增加运动量。下床运动时一定要告知患者家属安全注意事项，预防患者跌倒受伤。
2.2.5.3 动眼神经麻痹。动眼神经麻痹是后交通动脉瘤常见的伴随症状。有24%-35%的后交通动脉瘤伴有动眼神经麻痹 [5，6]。动眼神经的恢复时间与神经损伤的程度密切相关.损伤小的病例恢复较快。对于大部分完全恢复的病例，一般在术后1个月内开始恢复，术后3个月左右完全恢复。 [7]
2.2.5.4 脑积水的观察和护理。术后2～4d可发生反应性脑组织水肿，应准确记录出入液量，控制入液量，维持水电解质平衡，密切观察生命体征及瞳孔意识情况。注意保持呼吸道通畅、给氧，取头高15°～30°，遵医嘱常规应用脱水剂。
3 出院指导
3.1 指导术后患者有效控制血压，避免血压过高过低而造成血管负担。
3.2 功能锻炼。部分病人出现偏瘫、动眼神经麻痹等现象，应用药物与物理相结合的方法，循序渐进、持之以恒地完成康复训练，使患者尽快恢复神经功能，提高生存质量。
参考文献
[1] 黄国栋，李维平，纪涛等，《显微手术治疗颅内动脉瘤322例预后影响因素分析》.中国现代医学杂志，1005-8982（2011）12-1479-04
[2] 武静，张文芳，张毅.1例动脉瘤夹闭术后血管痉挛合并脑积水患者的观察及护理.《中国实用护理杂志》.2011年4月
[3] 韩蕾，颅内后循环动脉瘤围手术期的护理160例.《中国实用护理杂志》.2006.8.21
[4] 刘霞，王美芝，刘梅花等，颅内动脉瘤186例夹闭术后的护理[J].山东医药，46（15）：11
[5] Ahn JY，Han IB，Yoon PH，el al.Clipping vs coiling of posterior communicating artery aneurysms with third nerve palsy.Neurology ，2006，66：121-123
[6] Kassis SZ ，Jouanneau E，Tahon FB，et al.Recovery of third nerve palsy after endovascular treatment of posterior communicating artery aneurysms. World Neurosurg，2010，73：11-16
[7] 梁丰，郭少雷，齐铁伟等.显微外科手术治疗后交通动脉瘤对动眼神经麻痹的影响，中华显微外科杂志2011年4月第34卷第2期Chin J Micnosurg.April.2011.vol.34.No.2