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中图分类号：F840.4 文献标识：A 文章编号：1006-7833(2012)01-024-02
摘 要 医疗保险基金是医疗保险制度的生命线和经济基础，基金的平衡直接关系到医保度改革的成败。当前，医疗保险基金面临着各种风险，保证医疗保险基金的安全运行，是政府的一项重要责任。本文探讨了目前中国医疗保险基金运行中所面临的各种风险，提出了一些建议和对策进行基金管理和预防基金风险。
关键词 医疗保险 医疗保险基金 道德风险 费用增长 人口老龄化
一、医疗保险基金风险
医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
医疗保险基金是国家为实施医疗保险制度而建立的专项基金，是参保人员发生疾病风险时给与基本医疗保险的经济基础。医疗保险基金的防范和控制更是医疗保险工作的重要内容之一。
目前医疗保险覆盖人群日益庞大，一方面为医保基金带来了稳定的收入来源，另一方面医疗支出的刚性和当期的不确定性容易使管理部门在基金运行上以追求平衡为先导，基金运行效率位其次，这导致医保统筹基金的“蛋糕”越做越大。
随着我国经济社会的快速发展，医疗保险基金面临的风险和压力将更为突出。因此，必须未雨绸缪，采取有效措施，积极防范和控制医疗保险基金风险。
二、医疗保险基金面临的各种风险
（一）道德风险
在医疗服务过程中由于医疗机构与患者之间的信息极不对称，在医疗费用由第三方支付的情况下，医疗服务供需双方会自觉或不自觉的提高医疗服务利用和消费，使医保基金处于较大的道德风险之中。
参保人往往为了自身利益的最大化，利用疾病的特殊隐性，夸大疾病的严重程度，增加诊疗项目、虚开药品费用。这些行为使保险基金承担了非保险范围之内的疾病费用，导致基金透支。
医疗服务提供者为规避风险，倾向于采取防卫性治疗，向患者提供“更多，更好，更贵”的医疗服务。另外医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用的增长有着不可分裂的正相关关系，物质诱惑和刺激使医疗服务提供者具有过度供给并诱导需求的动机。由于存在的政治利益，监管机构也会容忍就诊机构的过度救治行为。
（二）人口老龄化因素
老龄化对医疗保险基金的来源和支付都有影响，一使医保基金的供给减少，筹资方式是用人单位和在职职工缴费，离退休人员不缴费，也就是說缴纳人数减少，享受人数增加。二是医保基金支出增加，疾病的发病率高以及人口寿命的延长，这些都增加了医保基金的风险性。
（三）医疗费用因素
人均卫生总费用过快增长是造成医疗保险基金风险的直接因素。医疗保险启动以来，我国参保职工人均总费用增长率持续攀高。
造成医疗费用增长的因素有：
1.经济的增长。一般情况下，医疗保险需求与人们的经济收入水平呈正相关关系。
2.经济发展使人们的生活方式发生改变，使得某些疾病如肿瘤、心脑血管疾病的发病率不断提高，住院手术和危重患者比重增加
3.科技进步使医疗费用增长。各种高端检查设备和介入治疗，器官移植等高成本的特殊材料广泛应用于临床，导致大量医疗费用的支出。
4.人口老龄化问题。一方面社会生活水平提高，老年人对自身保健也不断提高，从治疗型向保健型转变，低级检查向高档检查发展。另一方面老年人由于身体抵抗力不断下降，身体状况比较差，是慢性病和危重病的高发人群。
（四）制度设计因素
政府在对医疗保险基金做出制度安排时，在制度设计、制度实施与制度保障等制度安排过程中对医疗保险基金本身产生风险影响。
1.人口老龄化趋势下，医疗保险制度系统老龄化问题日益严重
按照现行基本医疗保险制度规定，退休者不必缴纳医疗保险费用。随着预期寿命的延长，当年轻的缴费人群增加幅度，低于退休人群增加幅度时，基本医疗保险制度就会出现系统老龄化现象。现收现付制难以应对老龄化带来的挑战，使得医疗保险基金孕育着巨大的制度风险。
2.“地方统筹，地方管理”的医疗保险管理模式，在一定程度不能满足调剂余缺的需求
医疗保险目前采取的大多数是县级统筹，统筹层次比较低，这样就增加了基金的结构性缺口，医疗保险基金收入不稳定，共济能力比较差。
三、缓解医疗保险基金风险的对策建议
医保基金是医疗保险的基础，有效防范和控制医保基金风险，是维护医、患、保三方利益的核心任务。
（一）防范道德风险
1.合理引导保险主体，严惩违规行为
一方面管理机构要积极的引导参保人合理就医，规范就诊机构的医治行为，提高保险基金的利用效率降低人为因素对道德风险的影响，减少保险基金的浪费。另一方面制定违反国家医疗保险规章制度的惩治措施，严惩参保人与医疗机构滥用基金的违规行为。
2.理性选择就诊机构，完善强化医疗服务单位的管理
定点机构必须按照医疗管理机构的规定，在就诊，转诊，检查，治疗，收费等方面进行严格的管理，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据。管理机构还应实行竞争准入和退出机制，对那些不符合规定，不按照规章制度进行就诊的机构取消其救治资格，提高就诊机构的医疗服务水平和效率。
3.对医疗保险实行法制化管理
（1）扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保范围之外。对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个承保上限。
（2）强化对医疗服务提供方的制约和调控。弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。实行医药经营分离，实行外部化经营管理。
（二）减少基金支出
1.从基金收缴的源头解决基金的支出危机
提高基金征缴基数和征缴到位率，将保险基金的收缴基数从“工资总额”改为“收入总额”。医疗保险基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”管理，做到专款专用。加强医疗保险基金的管理，支付的费用必须符合基本医疗保险可支付的医药服务范围和给付标准，统筹基金和个人账户要划清各自的界限，不得互相挤占。各主管部门加强对基金的监管，审计部门定期对医疗经办机构的基金收支、使用和管理情况进行审计。
2.加强健康宣传教育，提倡科学合理的医疗保健行为模式
改变传统的重治疗轻预防的旧观念，树立预防意识，普及疾病预防和保健知识，提高生活质量和健康水平，减少疾病的发生，节省医疗费用的开支，减少医保基金的支出。
（三）完善政策制度
1.完善政策体系
在坚持医疗保障体制统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对退休人员实行个人不缴费单位缴费，并随着经济发展适当提高缴费基数，对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补，尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。
2.完善基本医疗保险制度和大额医疗补助制度，降低医疗保险制度系统老龄化程度
(1)规定最低缴费年限。参保人只有缴费年数达到一定年数，才可在退休时按规定享受医疗保险待遇。但在实行过程中要考虑不同情况，明确责任，落实医疗保险成本分担机制。
(2)建立提前退休人员的医疗保险成本分担机制。根据责权利相结合的原则，找出提前退休的原因，明确政府、用人单位、职工的责任，建立合理的医疗保险成本分担机制。
（四）提高统筹层次，建立预警机制
医疗保险基金存在着各个地区分布不平衡、各个项目之间分布不平衡、各个时期不平衡、事实上的不平衡和医疗保险基金缩水贬值等潜在风险，亟需通过提高统筹层次，建立合理结余规模指标评价体系，完善基金预警制度等增强抵御风险的能力。
参考文献:
[1]李雯.社会医疗保险基金风险管理研究.2006.
[2]王延中.中国社会保险基金管理问题与对策.合肥联合大学学报.2002(9).
[3]阎中兴.进一步完善我国医疗保险制度的对策.卫生经济研究.2004(01).
[4]唐芸霞.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究.江西财经大学学报.2007(4).
[5]李建梅,彭佳平.医保基金风险防范的新视角.中国医疗保险.2009(11).
摘 要 医疗保险基金是医疗保险制度的生命线和经济基础，基金的平衡直接关系到医保度改革的成败。当前，医疗保险基金面临着各种风险，保证医疗保险基金的安全运行，是政府的一项重要责任。本文探讨了目前中国医疗保险基金运行中所面临的各种风险，提出了一些建议和对策进行基金管理和预防基金风险。
关键词 医疗保险 医疗保险基金 道德风险 费用增长 人口老龄化
一、医疗保险基金风险
医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
医疗保险基金是国家为实施医疗保险制度而建立的专项基金，是参保人员发生疾病风险时给与基本医疗保险的经济基础。医疗保险基金的防范和控制更是医疗保险工作的重要内容之一。
目前医疗保险覆盖人群日益庞大，一方面为医保基金带来了稳定的收入来源，另一方面医疗支出的刚性和当期的不确定性容易使管理部门在基金运行上以追求平衡为先导，基金运行效率位其次，这导致医保统筹基金的“蛋糕”越做越大。
随着我国经济社会的快速发展，医疗保险基金面临的风险和压力将更为突出。因此，必须未雨绸缪，采取有效措施，积极防范和控制医疗保险基金风险。
二、医疗保险基金面临的各种风险
（一）道德风险
在医疗服务过程中由于医疗机构与患者之间的信息极不对称，在医疗费用由第三方支付的情况下，医疗服务供需双方会自觉或不自觉的提高医疗服务利用和消费，使医保基金处于较大的道德风险之中。
参保人往往为了自身利益的最大化，利用疾病的特殊隐性，夸大疾病的严重程度，增加诊疗项目、虚开药品费用。这些行为使保险基金承担了非保险范围之内的疾病费用，导致基金透支。
医疗服务提供者为规避风险，倾向于采取防卫性治疗，向患者提供“更多，更好，更贵”的医疗服务。另外医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用的增长有着不可分裂的正相关关系，物质诱惑和刺激使医疗服务提供者具有过度供给并诱导需求的动机。由于存在的政治利益，监管机构也会容忍就诊机构的过度救治行为。
（二）人口老龄化因素
老龄化对医疗保险基金的来源和支付都有影响，一使医保基金的供给减少，筹资方式是用人单位和在职职工缴费，离退休人员不缴费，也就是說缴纳人数减少，享受人数增加。二是医保基金支出增加，疾病的发病率高以及人口寿命的延长，这些都增加了医保基金的风险性。
（三）医疗费用因素
人均卫生总费用过快增长是造成医疗保险基金风险的直接因素。医疗保险启动以来，我国参保职工人均总费用增长率持续攀高。
造成医疗费用增长的因素有：
1.经济的增长。一般情况下，医疗保险需求与人们的经济收入水平呈正相关关系。
2.经济发展使人们的生活方式发生改变，使得某些疾病如肿瘤、心脑血管疾病的发病率不断提高，住院手术和危重患者比重增加
3.科技进步使医疗费用增长。各种高端检查设备和介入治疗，器官移植等高成本的特殊材料广泛应用于临床，导致大量医疗费用的支出。
4.人口老龄化问题。一方面社会生活水平提高，老年人对自身保健也不断提高，从治疗型向保健型转变，低级检查向高档检查发展。另一方面老年人由于身体抵抗力不断下降，身体状况比较差，是慢性病和危重病的高发人群。
（四）制度设计因素
政府在对医疗保险基金做出制度安排时，在制度设计、制度实施与制度保障等制度安排过程中对医疗保险基金本身产生风险影响。
1.人口老龄化趋势下，医疗保险制度系统老龄化问题日益严重
按照现行基本医疗保险制度规定，退休者不必缴纳医疗保险费用。随着预期寿命的延长，当年轻的缴费人群增加幅度，低于退休人群增加幅度时，基本医疗保险制度就会出现系统老龄化现象。现收现付制难以应对老龄化带来的挑战，使得医疗保险基金孕育着巨大的制度风险。
2.“地方统筹，地方管理”的医疗保险管理模式，在一定程度不能满足调剂余缺的需求
医疗保险目前采取的大多数是县级统筹，统筹层次比较低，这样就增加了基金的结构性缺口，医疗保险基金收入不稳定，共济能力比较差。
三、缓解医疗保险基金风险的对策建议
医保基金是医疗保险的基础，有效防范和控制医保基金风险，是维护医、患、保三方利益的核心任务。
（一）防范道德风险
1.合理引导保险主体，严惩违规行为
一方面管理机构要积极的引导参保人合理就医，规范就诊机构的医治行为，提高保险基金的利用效率降低人为因素对道德风险的影响，减少保险基金的浪费。另一方面制定违反国家医疗保险规章制度的惩治措施，严惩参保人与医疗机构滥用基金的违规行为。
2.理性选择就诊机构，完善强化医疗服务单位的管理
定点机构必须按照医疗管理机构的规定，在就诊，转诊，检查，治疗，收费等方面进行严格的管理，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据。管理机构还应实行竞争准入和退出机制，对那些不符合规定，不按照规章制度进行就诊的机构取消其救治资格，提高就诊机构的医疗服务水平和效率。
3.对医疗保险实行法制化管理
（1）扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保范围之外。对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个承保上限。
（2）强化对医疗服务提供方的制约和调控。弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。实行医药经营分离，实行外部化经营管理。
（二）减少基金支出
1.从基金收缴的源头解决基金的支出危机
提高基金征缴基数和征缴到位率，将保险基金的收缴基数从“工资总额”改为“收入总额”。医疗保险基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”管理，做到专款专用。加强医疗保险基金的管理，支付的费用必须符合基本医疗保险可支付的医药服务范围和给付标准，统筹基金和个人账户要划清各自的界限，不得互相挤占。各主管部门加强对基金的监管，审计部门定期对医疗经办机构的基金收支、使用和管理情况进行审计。
2.加强健康宣传教育，提倡科学合理的医疗保健行为模式
改变传统的重治疗轻预防的旧观念，树立预防意识，普及疾病预防和保健知识，提高生活质量和健康水平，减少疾病的发生，节省医疗费用的开支，减少医保基金的支出。
（三）完善政策制度
1.完善政策体系
在坚持医疗保障体制统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对退休人员实行个人不缴费单位缴费，并随着经济发展适当提高缴费基数，对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补，尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。
2.完善基本医疗保险制度和大额医疗补助制度，降低医疗保险制度系统老龄化程度
(1)规定最低缴费年限。参保人只有缴费年数达到一定年数，才可在退休时按规定享受医疗保险待遇。但在实行过程中要考虑不同情况，明确责任，落实医疗保险成本分担机制。
(2)建立提前退休人员的医疗保险成本分担机制。根据责权利相结合的原则，找出提前退休的原因，明确政府、用人单位、职工的责任，建立合理的医疗保险成本分担机制。
（四）提高统筹层次，建立预警机制
医疗保险基金存在着各个地区分布不平衡、各个项目之间分布不平衡、各个时期不平衡、事实上的不平衡和医疗保险基金缩水贬值等潜在风险，亟需通过提高统筹层次，建立合理结余规模指标评价体系，完善基金预警制度等增强抵御风险的能力。
参考文献:
[1]李雯.社会医疗保险基金风险管理研究.2006.
[2]王延中.中国社会保险基金管理问题与对策.合肥联合大学学报.2002(9).
[3]阎中兴.进一步完善我国医疗保险制度的对策.卫生经济研究.2004(01).
[4]唐芸霞.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究.江西财经大学学报.2007(4).
[5]李建梅,彭佳平.医保基金风险防范的新视角.中国医疗保险.2009(11).