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《金匮要略》以脏腑病机为主论治杂病,内容精深,现就其涉心病机浅述于下:
1 心肺阴虚,内热扰神
心肺阴虚,致生内热,累及百脉,影响神明,故有神情恍惚、语言、行动、饮食失调诸证。如《百合狐蜮阴阳毒病脉证治》:“百合病,百脉一宗,悉致其病也。意欲食不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行……口苦,小便赤,如有神灵者,身形如和,其脉微数。”治用百合地黄汤清心润肺、养阴清热。
2 血虚不荣,面白心悸
心血不足,不能上荣,则面白无华;血不养心,则心悸不宁。如《血痹虚劳病脉证并治》:“男子脉虚沉弦……面色白……此为劳之使然”、“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,里虚也。”《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。”病机同此。
3 心液不足,阴虚脏躁
《妇人杂病脉证并治》:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”郁思过度,暗耗脏阴,治当养安心神、甘润缓急。《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“衄家不可汗,汗出必额上陷脉紧急,直视不能眴,不得眠”,亦指出血弱之体,汗伤心液、可致心神失养而不眠。
4 心肝血虚,虚烦不眠
肝阴不足,心血亏虚,神魂不宁,虚热内扰,故“虚劳虚烦不得眠”(《血痹虚劳病脉证并治》),治用酸枣仁汤养阴清热、安神宁心。
5 心肾不交,失精梦交
《血痹虚劳病脉证并治》:“脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交。”阴损及阳,精衰血少,心肾不交,相火内动,故有是证。治用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫、潜镇摄纳。
6 惊恐伤心,气逆奔豚
《奔豚气病脉证并治》:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”惊则伤心,恐则伤肾,心肾阳虚,寒水冲逆,故有是证。若发汗伤阳,复加烧针,阳虚寒盛,引动冲气,治用桂枝加桂汤助阳祛寒。
7 阳微阴弦,胸痹心痛
胸阳不振,痰水壅盛,阴乘阳位,痹塞不畅,肺失宣降,症见“喘息咳唾,胸背痛,短气,亦口脉沉而迟,关上小紧数”、“不得卧,心痛彻背”,治用栝蒌薤白白酒汤,栝蒌薤白半夏汤通阳散结、豁痰下气。若阴寒痼结,“心痛彻背,背痛彻心”,治用乌头赤石脂丸祛寒温阳、峻逐阴邪(《胸痹心痛短气病脉证治》)。
8 肺胀涉心,喘逆烦躁
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“上气喘而躁者,属肺胀”、“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”外寒内饮,肺气胀满,累涉于心,气壅血瘀,故有是证。若浊痰壅塞,“但坐不得眠”,则宜皂荚丸宣壅导滞、利窍涤痰。
9 水气上凌,心悸不宁
《痰饮咳嗽病脉证并治》:“水停心下,甚者则悸;微者短气”、“心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”中虚饮停,治用桂、苓通阳利水,或以小半夏汤加茯苓和胃散水。《水气病脉证并治》:“心水,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”,病机类此。
10 狐蜮为患,湿热扰神
感染虫毒,湿热不化,内扰心神,症见“状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安”、“微烦,默默但欲卧”,治当清热化湿、安中解毒。方用甘草泻心汤、赤小豆当归散(《百合狐蜮阴阳毒病脉证治》)。
11 瘅疟热盛,内扰心神
《疟病脉证并治》:“阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍于分肉之间,令人消烁脱肉。”内外热盛,阴液耗损,扰及心神,治当清热生津,方用白虎加人参汤。
12 湿热黄疸,蕴蒸扰神
《黄疸病脉证并治》:“病黄疸,发热烦喘”、“谷疸之为病,寒热不食,食则头眩,心胸不安”、“酒黄疸,心中懊恼或热痛,栀子大黄汤主之。”湿热熏心,治当清化;若太阴寒湿,“腹满,躁不得睡”,则当温化为法。
13 心火亢盛,迫血扰神
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“心气不足,吐血衄血,泻心汤主之。”心主血藏神,心火亢盛,迫血妄行,扰乱心神,故心烦吐衄。治当苦寒清泄、降火止血。
14 阳明热实,上扰心神
热结旁流,浊热扰神,“下利谵语,有燥屎也”,治用承气汤通腑泻实;余邪未尽,热扰胸膈,“下利后更烦,心下濡者为虚烦也”,治用栀子豉汤清宣郁热(《呕吐哕下利病脉证治》)。
15 瘀血郁热,上扰心神
瘀血内阻,热伏血分,上扰心神,症见“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热”(《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》):“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热为血室”,病机同此。
此外,外感痉病、动风扰神之“卒口噤”;邪入脏腑,累及神明之“昏不识人”;火劫发汗、损伤心阳之“火邪”惊狂;妇人乳期、阴血不足、虚火内扰之“烦乱呕逆”;妇人转胞、气化不利、阳浮于上之“烦热不得卧”;痰气凝滞、心绪不宁之“咽中如有炙脔”;产后气血郁滞、气机不畅之“烦满不得卧”诸证,也都涉及心神,临证亦当细析。
综上所述,《金匮要略》涉心病机有虚有实,虚者多为心之气血阴阳不足、心神失养;实者则为寒、热、湿、痰、水气、瘀血等实邪扰心、上蒙神窍,值得今学探究。
1 心肺阴虚,内热扰神
心肺阴虚,致生内热,累及百脉,影响神明,故有神情恍惚、语言、行动、饮食失调诸证。如《百合狐蜮阴阳毒病脉证治》:“百合病,百脉一宗,悉致其病也。意欲食不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行……口苦,小便赤,如有神灵者,身形如和,其脉微数。”治用百合地黄汤清心润肺、养阴清热。
2 血虚不荣,面白心悸
心血不足,不能上荣,则面白无华;血不养心,则心悸不宁。如《血痹虚劳病脉证并治》:“男子脉虚沉弦……面色白……此为劳之使然”、“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,里虚也。”《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。”病机同此。
3 心液不足,阴虚脏躁
《妇人杂病脉证并治》:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”郁思过度,暗耗脏阴,治当养安心神、甘润缓急。《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“衄家不可汗,汗出必额上陷脉紧急,直视不能眴,不得眠”,亦指出血弱之体,汗伤心液、可致心神失养而不眠。
4 心肝血虚,虚烦不眠
肝阴不足,心血亏虚,神魂不宁,虚热内扰,故“虚劳虚烦不得眠”(《血痹虚劳病脉证并治》),治用酸枣仁汤养阴清热、安神宁心。
5 心肾不交,失精梦交
《血痹虚劳病脉证并治》:“脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交。”阴损及阳,精衰血少,心肾不交,相火内动,故有是证。治用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫、潜镇摄纳。
6 惊恐伤心,气逆奔豚
《奔豚气病脉证并治》:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”惊则伤心,恐则伤肾,心肾阳虚,寒水冲逆,故有是证。若发汗伤阳,复加烧针,阳虚寒盛,引动冲气,治用桂枝加桂汤助阳祛寒。
7 阳微阴弦,胸痹心痛
胸阳不振,痰水壅盛,阴乘阳位,痹塞不畅,肺失宣降,症见“喘息咳唾,胸背痛,短气,亦口脉沉而迟,关上小紧数”、“不得卧,心痛彻背”,治用栝蒌薤白白酒汤,栝蒌薤白半夏汤通阳散结、豁痰下气。若阴寒痼结,“心痛彻背,背痛彻心”,治用乌头赤石脂丸祛寒温阳、峻逐阴邪(《胸痹心痛短气病脉证治》)。
8 肺胀涉心,喘逆烦躁
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“上气喘而躁者,属肺胀”、“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”外寒内饮,肺气胀满,累涉于心,气壅血瘀,故有是证。若浊痰壅塞,“但坐不得眠”,则宜皂荚丸宣壅导滞、利窍涤痰。
9 水气上凌,心悸不宁
《痰饮咳嗽病脉证并治》:“水停心下,甚者则悸;微者短气”、“心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”中虚饮停,治用桂、苓通阳利水,或以小半夏汤加茯苓和胃散水。《水气病脉证并治》:“心水,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”,病机类此。
10 狐蜮为患,湿热扰神
感染虫毒,湿热不化,内扰心神,症见“状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安”、“微烦,默默但欲卧”,治当清热化湿、安中解毒。方用甘草泻心汤、赤小豆当归散(《百合狐蜮阴阳毒病脉证治》)。
11 瘅疟热盛,内扰心神
《疟病脉证并治》:“阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍于分肉之间,令人消烁脱肉。”内外热盛,阴液耗损,扰及心神,治当清热生津,方用白虎加人参汤。
12 湿热黄疸,蕴蒸扰神
《黄疸病脉证并治》:“病黄疸,发热烦喘”、“谷疸之为病,寒热不食,食则头眩,心胸不安”、“酒黄疸,心中懊恼或热痛,栀子大黄汤主之。”湿热熏心,治当清化;若太阴寒湿,“腹满,躁不得睡”,则当温化为法。
13 心火亢盛,迫血扰神
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“心气不足,吐血衄血,泻心汤主之。”心主血藏神,心火亢盛,迫血妄行,扰乱心神,故心烦吐衄。治当苦寒清泄、降火止血。
14 阳明热实,上扰心神
热结旁流,浊热扰神,“下利谵语,有燥屎也”,治用承气汤通腑泻实;余邪未尽,热扰胸膈,“下利后更烦,心下濡者为虚烦也”,治用栀子豉汤清宣郁热(《呕吐哕下利病脉证治》)。
15 瘀血郁热,上扰心神
瘀血内阻,热伏血分,上扰心神,症见“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热”(《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》):“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热为血室”,病机同此。
此外,外感痉病、动风扰神之“卒口噤”;邪入脏腑,累及神明之“昏不识人”;火劫发汗、损伤心阳之“火邪”惊狂;妇人乳期、阴血不足、虚火内扰之“烦乱呕逆”;妇人转胞、气化不利、阳浮于上之“烦热不得卧”;痰气凝滞、心绪不宁之“咽中如有炙脔”;产后气血郁滞、气机不畅之“烦满不得卧”诸证,也都涉及心神,临证亦当细析。
综上所述,《金匮要略》涉心病机有虚有实,虚者多为心之气血阴阳不足、心神失养;实者则为寒、热、湿、痰、水气、瘀血等实邪扰心、上蒙神窍,值得今学探究。