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摘要：目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床应用。方法：对2010年1月至2014年1月吉林市妇产医院确诊子宫肌瘤患者，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术78例（腹腔镜组），随机抽取同期开腹子宫肌瘤剔除术80例（对照组），术中及术后情况进行分析比较。结果：78例患者均顺利完成手术。两组手术时间、术中失血量比较无显著统计学差异（P>0.05），腹腔镜组在术后排气时间、术后抗生素应用时间、术后住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优点是微创、创伤小、痛苦少、住院时间短，是一种安全有效的手术方法。
关键词：子宫肌瘤;肌瘤剔除术;腹腔镜术。
【Abstract】objective To investigate the clinical value of laparoscopic myomectomy.Method：From January 2010 to January 2014 in Jilin maternity hospital，78 cases of laparoscopic myomect my were analyzed in our hospital and 80 cases with uterine myoma treated by abdom inalmyom ectomy during the same period were select as the control group.Results：78 cases operation were all completely finished.operating time and blood loss are the same in the two groups（P>0.05）.In the laparoscopic myomectomy group，the mean recovery time of bowel function and average postoperative hospitalization were shorter than that in the control group（P<0.05）.Conclusiongs Laparoscopic myomectomy short operating time，less blood loss and short time recovery，Laparoscopic uterine fibroids nuclear in addition to surgery is a safe and effective uterine fibroids surgical approach.
【Key words】Uterinemyoma，Myomectomy，Laparoscopy
子宮肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见【1】。发生率为20%-30%【2】。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，子宫肌瘤剔除的手术越来越多的在腹腔镜下完成，、术后恢复快的优点。2010年1月至2014年1月，本院应用腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术78例（腹腔镜组），随机抽取同期开腹子宫肌瘤剔除术80例（对照组），术中及术后情况进行分析比较。
1.资料与方法
1.1 一般资料：患者共158例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术78例（腹腔镜组），开腹子宫肌瘤剔除术80例（对照组），年龄25～46岁，平均（36.5±6）岁，多发性肌瘤13例，浆膜下肌瘤16例，肌壁间肌瘤45例，阔韧带肌瘤4例。肌瘤直径在4～8厘米。患者术前均常规行宫颈HPV检查及TCT检查，不规则阴道流血者行宫腔镜检查及子宫内膜病理检查或宫颈活检，均未见异常。符合腹腔镜手术适应症。
1.2 麻醉及手术方法
患者两组患者均术前晚22时以后禁食水，清洁灌肠一次，手术清晨禁食水，再次清洁灌肠一次，所有病例均采用气管内插管全麻，麻醉后放置导尿管。
取头低足高仰卧位，常规气腹穿刺，建立CO2气腹，腹压维持在10～13mmHg，腹部常规做3点穿刺。第一穿刺孔经脐孔下10mm切口，置镜观察，第二穿刺点位于右侧“麦氏点” 5mm切口，置助手钳，第三穿刺孔位于左侧反“麦氏点” 5mm-10mm切口，置操作钳，必要时做第四穿刺点位于侧脐下2.0厘米，左旁开4厘米处10mm切口。经阴道置举宫器配合操作。腹腔镜监视下将缩宫素20单位（或垂体后叶素6单位加入20毫升生理盐水稀释）注入子宫底部肌层，待子宫收缩变硬后，在肌瘤较突出部位，横向或纵向切开肌瘤表面，切口约为肌瘤直径的3/4，直至瘤体，如肌瘤较大》6.0cm，在肌瘤表面采用梭形切口，将部分肌瘤包膜切掉，再用抓钳钳夹牵拉，使瘤体向外，钝性分离周围肌层组织，完整剥除肌瘤。可用1-0可吸收线连续缝合创面反折加固，也可间断8字全层缝合。视术中情形，对于直径《1.0cm的创面，深度《1/2肌层，创面可不予缝合。将肌瘤剔除后，若直径小于2.0cm，抓钳可直接取出，若直径大于2.5cm，用子宫旋切器旋切成条状后取出。术中可留置腹腔引流管，检查无出血后，冲洗盆腔，放出CO2气体，将套管拔除，关闭穿刺孔，缝合腹部切口。术后常规抗生素预防感染，缩宫素促宫缩治疗。
开腹子宫肌瘤剔除术 依据开腹行子宫肌瘤剔除手术的常规步骤实施。
1.3 观察项目 在手术总时间，术中失血量，术后肛门排气时间，抗生素应用时间，住院时间等方面，将腹腔镜组与对照组进行比较。
1.4 统计学处理
用SPSS13.0统计软件进行统计分析处理，数据以x-±s表示x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 本组78例（腹腔镜组）手术全部成功，无一例中转开腹。术后患者至术后观察室低流量吸氧及心电、血氧、无创血压多功能监护6小时后送回疗区病房，嘱患者进全流食，9小时后尿管拔除。其中，29例患者有季肋部疼痛及肩痛，以右侧肩部为著。术后当日至术后2天出现咽部不适，术后三天至四天缓解，术后3～8天出院。
2.1两组患者进行比较
2.1.1術中情况比较
78例（腹腔镜组）均顺利完成手术，无一例中转开腹，手术时间32分钟至108分钟，平均73.58±27.96分钟，术中失血量30～220毫升，平均78.46±45.67毫升。80例（对照组）手术时间41分钟至105分钟，平均75.29±24.28分钟，术中失血量40～210毫升，平均80.92±47.16毫升。见表1。
注：与对照组相比.P>0.05
2.1.2术后情况比较
78例（腹腔镜组）术后肛门排气时间6-32h，平均20.87±5.62，抗生素应用时间1-3d，平均4.52±2.16 d，术后住院时间3-7d，平均4.83±2.17。
80例（对照组）术后肛门排气时间10-38h，平均34.25±6.58h，抗生素应用时间1-4d，平均4.89±2.43d，术后住院时间3-7d，平均5.68±2.19。见表2。
注：与对照组相比.P<0.05
3.讨论
子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成，可致月经变化、腹部肿块、疼痛以及对膀胱或直肠的压迫症状，甚至不孕与流产【3】，自1990年腹腔镜子宫肌瘤切除术（laparoscopic myomectomy，LM）取代开腹手术治疗肌壁间及浆膜下子宫肌瘤以来，LM的推广应用一直有争议【4】。对比腹腔镜组及对照组，手术时间及术中失血量无明显统计学差异，充分说明如果熟练掌握了腹腔镜下的操作技巧，在腹腔镜下实施子宫肌瘤剔除术并不比开腹实施子宫肌瘤剔除术困难。腹腔镜组术后排气时间、抗生素应用时间、住院天数较对照组减少，有统计学差异，实施腹腔镜下手术无疑疼痛少，痛苦小，切口小，愈合快，患者满意度高。
腹腔镜手术应掌握适应症，只有选择好病例，才能提高腹腔镜下手术的成功率，笔者认为，适应症：有肌瘤剥出手术指征;年龄在40岁以下或年龄>40岁未生育或已生育仍坚决要求保留子宫者;肌瘤部位为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤或阔韧带肌瘤，肌瘤<3个，且单个肌瘤直径<8.0厘米。当然，随着术者技术水平的提高，肌瘤的大小及肌瘤的个数应是“因人而异”的。行开腹子宫肌瘤手术，术者能以手碰触子宫，可发现较小的或位置较深的肌瘤，而腹腔镜下手术却不能，因此，实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除术前应行超声详尽检查，必要时应行宫腔镜检查，对于发现粘膜下肌瘤无疑是有帮助的，可宫、腹腔镜联合行肌瘤剔除术。减少了再次手术痛苦，避免不必要的中转开腹手术与子宫肌瘤术后的复发。对于有盆腹腔手术史的，如盆腔子宫内膜异位症，子宫腺肌病，曾行子宫肌瘤剔除术的患者，因盆腹腔粘连较重，再次手术时选择腹腔镜下手术仍需慎重。
近年来，随着腹腔镜设备的改进与技术提高，腹腔镜技术得到推广与应用，越来越多的患者接受了腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术能融诊断与治疗为一体，对于不孕患者、子宫肌瘤过大有生育要求者、月经过多有排尿改变者均可尝试腹腔镜下手术。腹腔镜手术是目前治疗子宫肌瘤最有效的方式【5】。
综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有微创手术的优势，是一种行之安全、可广泛应用的手术方式。缩宫素或垂体后叶素在术中应用大大减少了术中出血。适应症的选择是手术的成功的关键。术者在临床工作中应熟练掌握腹腔镜下操作技巧，熟悉腹腔镜器械的应用，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术应用前景广阔，是一种可积极推广的手术方式。
参考文献：
【1】曹泽毅中华妇产科学 第8版，北京，人民卫生出版社，2013 3：310
【2】DUBUISSON JB，FAUCONNIER A，FOURCHOTTE V.et al.Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to open procedure【J】.Hum Rrprod，2001，16：1727-1731
【3】马丽，谢淑武，朱焰，子宫肌瘤相关研究进展【J】.2007，27（10）：679-683
【4】Dubuisson JB，Fauconnier A，Babaki-Fard K，et al laparoscopic myomectomy.a current view 【J】.Hum Reprod Update，2000，6（6）：588-594.
【5】沈立翡，喇瑞瑞，黄继，等.子宫肌瘤腹腔镜保守性手术初步探讨.中国内镜杂志，2009，12（2）：124-125
关键词：子宫肌瘤;肌瘤剔除术;腹腔镜术。
【Abstract】objective To investigate the clinical value of laparoscopic myomectomy.Method：From January 2010 to January 2014 in Jilin maternity hospital，78 cases of laparoscopic myomect my were analyzed in our hospital and 80 cases with uterine myoma treated by abdom inalmyom ectomy during the same period were select as the control group.Results：78 cases operation were all completely finished.operating time and blood loss are the same in the two groups（P>0.05）.In the laparoscopic myomectomy group，the mean recovery time of bowel function and average postoperative hospitalization were shorter than that in the control group（P<0.05）.Conclusiongs Laparoscopic myomectomy short operating time，less blood loss and short time recovery，Laparoscopic uterine fibroids nuclear in addition to surgery is a safe and effective uterine fibroids surgical approach.
【Key words】Uterinemyoma，Myomectomy，Laparoscopy
子宮肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见【1】。发生率为20%-30%【2】。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，子宫肌瘤剔除的手术越来越多的在腹腔镜下完成，、术后恢复快的优点。2010年1月至2014年1月，本院应用腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术78例（腹腔镜组），随机抽取同期开腹子宫肌瘤剔除术80例（对照组），术中及术后情况进行分析比较。
1.资料与方法
1.1 一般资料：患者共158例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术78例（腹腔镜组），开腹子宫肌瘤剔除术80例（对照组），年龄25～46岁，平均（36.5±6）岁，多发性肌瘤13例，浆膜下肌瘤16例，肌壁间肌瘤45例，阔韧带肌瘤4例。肌瘤直径在4～8厘米。患者术前均常规行宫颈HPV检查及TCT检查，不规则阴道流血者行宫腔镜检查及子宫内膜病理检查或宫颈活检，均未见异常。符合腹腔镜手术适应症。
1.2 麻醉及手术方法
患者两组患者均术前晚22时以后禁食水，清洁灌肠一次，手术清晨禁食水，再次清洁灌肠一次，所有病例均采用气管内插管全麻，麻醉后放置导尿管。
取头低足高仰卧位，常规气腹穿刺，建立CO2气腹，腹压维持在10～13mmHg，腹部常规做3点穿刺。第一穿刺孔经脐孔下10mm切口，置镜观察，第二穿刺点位于右侧“麦氏点” 5mm切口，置助手钳，第三穿刺孔位于左侧反“麦氏点” 5mm-10mm切口，置操作钳，必要时做第四穿刺点位于侧脐下2.0厘米，左旁开4厘米处10mm切口。经阴道置举宫器配合操作。腹腔镜监视下将缩宫素20单位（或垂体后叶素6单位加入20毫升生理盐水稀释）注入子宫底部肌层，待子宫收缩变硬后，在肌瘤较突出部位，横向或纵向切开肌瘤表面，切口约为肌瘤直径的3/4，直至瘤体，如肌瘤较大》6.0cm，在肌瘤表面采用梭形切口，将部分肌瘤包膜切掉，再用抓钳钳夹牵拉，使瘤体向外，钝性分离周围肌层组织，完整剥除肌瘤。可用1-0可吸收线连续缝合创面反折加固，也可间断8字全层缝合。视术中情形，对于直径《1.0cm的创面，深度《1/2肌层，创面可不予缝合。将肌瘤剔除后，若直径小于2.0cm，抓钳可直接取出，若直径大于2.5cm，用子宫旋切器旋切成条状后取出。术中可留置腹腔引流管，检查无出血后，冲洗盆腔，放出CO2气体，将套管拔除，关闭穿刺孔，缝合腹部切口。术后常规抗生素预防感染，缩宫素促宫缩治疗。
开腹子宫肌瘤剔除术 依据开腹行子宫肌瘤剔除手术的常规步骤实施。
1.3 观察项目 在手术总时间，术中失血量，术后肛门排气时间，抗生素应用时间，住院时间等方面，将腹腔镜组与对照组进行比较。
1.4 统计学处理
用SPSS13.0统计软件进行统计分析处理，数据以x-±s表示x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 本组78例（腹腔镜组）手术全部成功，无一例中转开腹。术后患者至术后观察室低流量吸氧及心电、血氧、无创血压多功能监护6小时后送回疗区病房，嘱患者进全流食，9小时后尿管拔除。其中，29例患者有季肋部疼痛及肩痛，以右侧肩部为著。术后当日至术后2天出现咽部不适，术后三天至四天缓解，术后3～8天出院。
2.1两组患者进行比较
2.1.1術中情况比较
78例（腹腔镜组）均顺利完成手术，无一例中转开腹，手术时间32分钟至108分钟，平均73.58±27.96分钟，术中失血量30～220毫升，平均78.46±45.67毫升。80例（对照组）手术时间41分钟至105分钟，平均75.29±24.28分钟，术中失血量40～210毫升，平均80.92±47.16毫升。见表1。
注：与对照组相比.P>0.05
2.1.2术后情况比较
78例（腹腔镜组）术后肛门排气时间6-32h，平均20.87±5.62，抗生素应用时间1-3d，平均4.52±2.16 d，术后住院时间3-7d，平均4.83±2.17。
80例（对照组）术后肛门排气时间10-38h，平均34.25±6.58h，抗生素应用时间1-4d，平均4.89±2.43d，术后住院时间3-7d，平均5.68±2.19。见表2。
注：与对照组相比.P<0.05
3.讨论
子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成，可致月经变化、腹部肿块、疼痛以及对膀胱或直肠的压迫症状，甚至不孕与流产【3】，自1990年腹腔镜子宫肌瘤切除术（laparoscopic myomectomy，LM）取代开腹手术治疗肌壁间及浆膜下子宫肌瘤以来，LM的推广应用一直有争议【4】。对比腹腔镜组及对照组，手术时间及术中失血量无明显统计学差异，充分说明如果熟练掌握了腹腔镜下的操作技巧，在腹腔镜下实施子宫肌瘤剔除术并不比开腹实施子宫肌瘤剔除术困难。腹腔镜组术后排气时间、抗生素应用时间、住院天数较对照组减少，有统计学差异，实施腹腔镜下手术无疑疼痛少，痛苦小，切口小，愈合快，患者满意度高。
腹腔镜手术应掌握适应症，只有选择好病例，才能提高腹腔镜下手术的成功率，笔者认为，适应症：有肌瘤剥出手术指征;年龄在40岁以下或年龄>40岁未生育或已生育仍坚决要求保留子宫者;肌瘤部位为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤或阔韧带肌瘤，肌瘤<3个，且单个肌瘤直径<8.0厘米。当然，随着术者技术水平的提高，肌瘤的大小及肌瘤的个数应是“因人而异”的。行开腹子宫肌瘤手术，术者能以手碰触子宫，可发现较小的或位置较深的肌瘤，而腹腔镜下手术却不能，因此，实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除术前应行超声详尽检查，必要时应行宫腔镜检查，对于发现粘膜下肌瘤无疑是有帮助的，可宫、腹腔镜联合行肌瘤剔除术。减少了再次手术痛苦，避免不必要的中转开腹手术与子宫肌瘤术后的复发。对于有盆腹腔手术史的，如盆腔子宫内膜异位症，子宫腺肌病，曾行子宫肌瘤剔除术的患者，因盆腹腔粘连较重，再次手术时选择腹腔镜下手术仍需慎重。
近年来，随着腹腔镜设备的改进与技术提高，腹腔镜技术得到推广与应用，越来越多的患者接受了腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术能融诊断与治疗为一体，对于不孕患者、子宫肌瘤过大有生育要求者、月经过多有排尿改变者均可尝试腹腔镜下手术。腹腔镜手术是目前治疗子宫肌瘤最有效的方式【5】。
综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有微创手术的优势，是一种行之安全、可广泛应用的手术方式。缩宫素或垂体后叶素在术中应用大大减少了术中出血。适应症的选择是手术的成功的关键。术者在临床工作中应熟练掌握腹腔镜下操作技巧，熟悉腹腔镜器械的应用，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术应用前景广阔，是一种可积极推广的手术方式。
参考文献：
【1】曹泽毅中华妇产科学 第8版，北京，人民卫生出版社，2013 3：310
【2】DUBUISSON JB，FAUCONNIER A，FOURCHOTTE V.et al.Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to open procedure【J】.Hum Rrprod，2001，16：1727-1731
【3】马丽，谢淑武，朱焰，子宫肌瘤相关研究进展【J】.2007，27（10）：679-683
【4】Dubuisson JB，Fauconnier A，Babaki-Fard K，et al laparoscopic myomectomy.a current view 【J】.Hum Reprod Update，2000，6（6）：588-594.
【5】沈立翡，喇瑞瑞，黄继，等.子宫肌瘤腹腔镜保守性手术初步探讨.中国内镜杂志，2009，12（2）：124-125