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摘要：目的 ：探讨外伤性基底节区血肿的临床特点及治疗。方法： 回顾性分析我院48例外伤性基底节区血肿患者病例资料。结果： 1例患者治疗过程中放弃治疗出院。伤后6个月GOS评分：良好24例，中残10例，重残9例，植物生存2例，死亡2例。结论： 外伤性基底节区血肿是临床上颅脑外伤中少见的特殊类型，尽早诊断和个性化治疗，以取得良好的治疗效果。
关键词：外伤性;基底节区血肿;临床特点;治疗
外伤性基底节区血肿（traumatic basal ganglia hematomas，TBGH）是颅脑损伤中较少见的特殊类型颅内血肿。我院自2000年1月-2014年12月间共收治TBGH患者48例，占同期颅脑损伤住院病人的2.7%。现结合文献对其临床特点及治疗进行分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例资料其中男性40例，女8例，年龄区间（15-71）岁，平均年龄（35.1±1.7），既往均无血液疾病史，有高血压病史10例;车祸伤43例，坠落伤3例，重物击伤2例。
1.2 临床表现 入院时GCS评分13-15分24例，9-12分16例，3-8分8例;偏瘫46例，恶心呕吐12例，失语8例，一侧瞳孔较大4例，双侧瞳孔散大1例。
1.3 影像学检测 所有患者入院前0.5-1小时均行头颅CT检查证实为基底节区挫裂伤出血，本组病例资料均为单侧出血，21例同时性CTA检查，其中TBGH单纯性23例，复合型25例，破入脑室6例，合并其他部位脑挫裂伤10例，硬膜外血肿8例，硬膜外血肿10例，蛛网膜下腔出血18例，弥漫性轴索损伤5例，出血量<20ml 16例，20-30ml 8例，>30ml 24例。
1.4 治疗 所有昏迷及复合型基底节区血肿患者均入住NICU，根据伤情不同保守治疗19例，手术治疗29例，其中颅内血肿清除+去骨瓣减压术23例，侧脑室穿刺引流术6例。
2 结果
1例患者治疗过程中放弃治疗出院。伤后6个月GOS评分：良好24例，中残10例，重残9例，植物生存2例，死亡2例。
3 讨论
3.1 TBGH发病机制，TBGH是神经外科临床上不多见的特殊类型颅内血肿，与高血压所致的基底节区出血在发病机制上完全不同，明确的TBGH发病机制尚未清除，可能与以下因素有关：基底节区特有解剖结构：基底节区位于大脑深部，毗邻侧脑室，供血动脉主要为豆纹动脉和脉络膜前动脉的分支，这些动脉从发出的几乎成直角，并且为终末动脉，血管纤细，管壁较薄，平时承受压力较高，抗损伤能力弱。多数学者认为，受累的主要血管为脉络膜前动脉为苍白球支，大脑中动脉的纹状体支、豆纹动脉等[1-2]。
头部外伤过程中产生的剪切力是引起TBGH的主要原因，当头部受到外力时，在加减速负荷作用下，特别是旋转暴力过程中，在基底节区灰质核团与其周围白质团成分不同相对移位产生剪切力，使基底节区血管发生牵拉、扭曲、内膜损伤甚至撕裂而出血，有学者认为[3]，TBGH伴发弥漫性轴索损伤（DAI）的比例较高，甚至认为TBGH是DAI的一种特殊类型。值得注意的是，TBGH可以不伴DAI，也不是所有DAI患者全部伴有TBGH，本组病例资料中仅占10.4%（5/48例），两者的联系还需进一步探索。
？Boto等[4]认为76%基底节区出血位于着力点的对侧，即发生与对冲伤。本组病例资料中48例中46例因车祸或坠落伤所致的加减速伤和旋转伤与文献报导一致。
3.2临床特点：笔者根据本组资料将其临床特点总结如下：？发病率低，约3%左右，而本组占同期颅脑损伤2.7%;？肢体偏瘫的发生率高，本组病例资料中46例偏瘫，占95.8%;？致残率高，本组21例，占43.8%;④多发生在车祸所致的减速性损伤，且血肿多位于对冲部位，本组43例，占89.6%;⑤复合型TBGH较单纯型预后差。
3.3 诊断：CT不仅可显示血肿的部位、大小，还可确定是否合并其他部位出血，同时动态CT扫描，有利于发现迟发性TBGH或观察其进展，所以CT检查是TBGH是首选检查方法，TBGH主要应与高血压性脑出血进行鉴别，后者的年龄偏大，有高血压病史，发病前有情绪激动等诱因，而TBGH一般年龄较轻，有明确头部外伤史，可合并颅内其他部位出血[5]。
3.4 治疗：TBGH是行手术治疗还是保守治疗，主要取决于血肿量、意识障碍程度、颅内压变化、脑室、脑池受压及中线移位情况，结合本组资料认为TBGH的手术适应症为：？血肿量>30ml，中线结构移位>1cm，环池、四叠体池受压变窄;？意识障碍较重或是进行性变化者;？颅内压监测持续>2.45kpa（250mmH2O）;虽基底节区血肿量不大，但血肿破入脑室，特别是三、四脑室积血引起梗阻性脑积水者应行侧脑室穿刺引流术，本组6例，预后良好，术式根据不同病情采取不同的手术入路，目的是尽可能采用同一手术入路能达到清除全部血肿降压颅内压力，由于基底节区血肿位置较深，功能重要，为减少脑组织的破坏，所有开颅手术均采取显微镜下经外侧裂入路清除血肿，脑损伤轻微，本组23例采用此方法，血肿清除效果良好。
TBGH由于位置特殊，较其他部位血肿有较高的致残率，无论是采取手术治疗或保守治疗，尽早治疗对是改善预后的关键。
参考文献：
[1]程峰，张曙光，李晓良，等.外伤性基底节区脑内血肿45例临床分析[J]. 临床神经外科杂志，2014，06：466-468.
[2]罗国才，陈世洁，吴明灿，闵杰，张志文，余辉，许先平. 基底节区及后颅窝颅脑损伤的临床诊治[J]. 中国临床神经外科杂志，2013，05：298-300.
[3]阚永和，周世军，周鹤新，浦志一. 外伤性基底节区出血的诊断和治疗[J]. 江苏医药，2012，10：1225-1226.
[4]Boto G R， Lobato R D， Rivas J J， et al. Basal ganglia hematomas in severely head injured patients： clinicoradiological analysis of 37 cases[J]. J Neurosurg， 2001， 94（2）： 224～232.
[5] Takeuchi S， Takasato Y， Masaoka H， et al. Traumatic basal ganglia hematomas： an analysis of 20 cases[J]. Acta Neurochir Suppl， 2013， 118： 139～142.
关键词：外伤性;基底节区血肿;临床特点;治疗
外伤性基底节区血肿（traumatic basal ganglia hematomas，TBGH）是颅脑损伤中较少见的特殊类型颅内血肿。我院自2000年1月-2014年12月间共收治TBGH患者48例，占同期颅脑损伤住院病人的2.7%。现结合文献对其临床特点及治疗进行分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例资料其中男性40例，女8例，年龄区间（15-71）岁，平均年龄（35.1±1.7），既往均无血液疾病史，有高血压病史10例;车祸伤43例，坠落伤3例，重物击伤2例。
1.2 临床表现 入院时GCS评分13-15分24例，9-12分16例，3-8分8例;偏瘫46例，恶心呕吐12例，失语8例，一侧瞳孔较大4例，双侧瞳孔散大1例。
1.3 影像学检测 所有患者入院前0.5-1小时均行头颅CT检查证实为基底节区挫裂伤出血，本组病例资料均为单侧出血，21例同时性CTA检查，其中TBGH单纯性23例，复合型25例，破入脑室6例，合并其他部位脑挫裂伤10例，硬膜外血肿8例，硬膜外血肿10例，蛛网膜下腔出血18例，弥漫性轴索损伤5例，出血量<20ml 16例，20-30ml 8例，>30ml 24例。
1.4 治疗 所有昏迷及复合型基底节区血肿患者均入住NICU，根据伤情不同保守治疗19例，手术治疗29例，其中颅内血肿清除+去骨瓣减压术23例，侧脑室穿刺引流术6例。
2 结果
1例患者治疗过程中放弃治疗出院。伤后6个月GOS评分：良好24例，中残10例，重残9例，植物生存2例，死亡2例。
3 讨论
3.1 TBGH发病机制，TBGH是神经外科临床上不多见的特殊类型颅内血肿，与高血压所致的基底节区出血在发病机制上完全不同，明确的TBGH发病机制尚未清除，可能与以下因素有关：基底节区特有解剖结构：基底节区位于大脑深部，毗邻侧脑室，供血动脉主要为豆纹动脉和脉络膜前动脉的分支，这些动脉从发出的几乎成直角，并且为终末动脉，血管纤细，管壁较薄，平时承受压力较高，抗损伤能力弱。多数学者认为，受累的主要血管为脉络膜前动脉为苍白球支，大脑中动脉的纹状体支、豆纹动脉等[1-2]。
头部外伤过程中产生的剪切力是引起TBGH的主要原因，当头部受到外力时，在加减速负荷作用下，特别是旋转暴力过程中，在基底节区灰质核团与其周围白质团成分不同相对移位产生剪切力，使基底节区血管发生牵拉、扭曲、内膜损伤甚至撕裂而出血，有学者认为[3]，TBGH伴发弥漫性轴索损伤（DAI）的比例较高，甚至认为TBGH是DAI的一种特殊类型。值得注意的是，TBGH可以不伴DAI，也不是所有DAI患者全部伴有TBGH，本组病例资料中仅占10.4%（5/48例），两者的联系还需进一步探索。
？Boto等[4]认为76%基底节区出血位于着力点的对侧，即发生与对冲伤。本组病例资料中48例中46例因车祸或坠落伤所致的加减速伤和旋转伤与文献报导一致。
3.2临床特点：笔者根据本组资料将其临床特点总结如下：？发病率低，约3%左右，而本组占同期颅脑损伤2.7%;？肢体偏瘫的发生率高，本组病例资料中46例偏瘫，占95.8%;？致残率高，本组21例，占43.8%;④多发生在车祸所致的减速性损伤，且血肿多位于对冲部位，本组43例，占89.6%;⑤复合型TBGH较单纯型预后差。
3.3 诊断：CT不仅可显示血肿的部位、大小，还可确定是否合并其他部位出血，同时动态CT扫描，有利于发现迟发性TBGH或观察其进展，所以CT检查是TBGH是首选检查方法，TBGH主要应与高血压性脑出血进行鉴别，后者的年龄偏大，有高血压病史，发病前有情绪激动等诱因，而TBGH一般年龄较轻，有明确头部外伤史，可合并颅内其他部位出血[5]。
3.4 治疗：TBGH是行手术治疗还是保守治疗，主要取决于血肿量、意识障碍程度、颅内压变化、脑室、脑池受压及中线移位情况，结合本组资料认为TBGH的手术适应症为：？血肿量>30ml，中线结构移位>1cm，环池、四叠体池受压变窄;？意识障碍较重或是进行性变化者;？颅内压监测持续>2.45kpa（250mmH2O）;虽基底节区血肿量不大，但血肿破入脑室，特别是三、四脑室积血引起梗阻性脑积水者应行侧脑室穿刺引流术，本组6例，预后良好，术式根据不同病情采取不同的手术入路，目的是尽可能采用同一手术入路能达到清除全部血肿降压颅内压力，由于基底节区血肿位置较深，功能重要，为减少脑组织的破坏，所有开颅手术均采取显微镜下经外侧裂入路清除血肿，脑损伤轻微，本组23例采用此方法，血肿清除效果良好。
TBGH由于位置特殊，较其他部位血肿有较高的致残率，无论是采取手术治疗或保守治疗，尽早治疗对是改善预后的关键。
参考文献：
[1]程峰，张曙光，李晓良，等.外伤性基底节区脑内血肿45例临床分析[J]. 临床神经外科杂志，2014，06：466-468.
[2]罗国才，陈世洁，吴明灿，闵杰，张志文，余辉，许先平. 基底节区及后颅窝颅脑损伤的临床诊治[J]. 中国临床神经外科杂志，2013，05：298-300.
[3]阚永和，周世军，周鹤新，浦志一. 外伤性基底节区出血的诊断和治疗[J]. 江苏医药，2012，10：1225-1226.
[4]Boto G R， Lobato R D， Rivas J J， et al. Basal ganglia hematomas in severely head injured patients： clinicoradiological analysis of 37 cases[J]. J Neurosurg， 2001， 94（2）： 224～232.
[5] Takeuchi S， Takasato Y， Masaoka H， et al. Traumatic basal ganglia hematomas： an analysis of 20 cases[J]. Acta Neurochir Suppl， 2013， 118： 139～142.