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[摘要]目的：探讨双环法结合双“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形术中的应用。方法：以乳头为中心设计两个环形切口，去除环形切口间的表皮，根据乳腺肥大情况在乳腺的上下垂直反向设计两个“V”形乳腺瓣，“V”形切除乳腺组织，在乳腺基底部适当分离后拉拢缝合乳腺。将去除表皮的真皮帽边缘与乳腺基底部筋膜缝合固定于胸大肌筋膜，留置负压引流管，沿外环内侧在真皮深层行连续荷包缝合，最后间断缝合切口皮肤。结果：所有受术者均未出现乳头、乳晕或乳房皮肤坏死、脂肪液化、血肿、感染、增生性瘢痕。术后随访3～18个月，切口瘢痕不明显，乳房外形对称，乳头、乳晕感觉良好。结论：双环法结合双“V”形乳腺切除法设计简单，易操作，瘢痕隐蔽，且能很好保留乳房感觉及泌乳功能，临床效果满意。
[关键词]双环法；双“V”形乳腺切除；乳房肥大
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1861-04
Clinical application of round block technique combined with two"V"shaped resection in breast hypertrophy
GAN Xue-wen，SHI Zhi-yan，ZHU Sai-ling，QIU Ji-jun，BO Hong-bing
（Department of Plastic and Aesthetic Center，the 181st Hospital of P.L.A.，Guilin 514002，Guangxi，China）
Abstract： Objective To explore the clinical application of round block technique combined with two"V"shaped resection in breast hypertrophy. Methods Two circular incisions were designed and the nipples were located in the center. The epidermis between the two circular was removed. Two "V"shaped breast flap should be designed upward and downward according to the situation of breast hypertrophy. The breast tissue was excised as "V"shape and the incisions were sutured. The edge of dermis cap and breast basal fascia were fixed to the pectoralis major fascia. Drainage tube was indwellinged. We sutured the deeper dermis continuously along the inner side of the outer circular and placed interrupted sutures in the incision of skin. Results All cases recoverd without necrosis， fat liquefaction， hematoma， infection or hypertrophic scar after 3 to 18 months follow-up. The scars were not obvious and the breasts were in symmetrical shape.The founction of the nerves of nipples and areola was normal. Conclusion It's clinically satisfied for the advantages of simplicity，indistinction of scar and the retainment of founction.
Key words： round block technique；two"V"shaped resection；breast hypertrophy
乳房是女性重要的第二性征，东方女性的乳房以丰满圆润、大小适度为美。乳房的过多发育使乳房的体积过度增大，形成乳房肥大症，俗称巨乳症，常常在不同程度上伴有乳房下垂，造成形体臃肿，使女性失去匀称的曲线美，严重者可引起肩背部畸形，令患者承受着难以启齿的肉体和心理上的压力，失去自信及参加社会生活的勇气[1]。乳房肥大整形手术的方法很多，但大多存在操作繁杂、乳腺损伤大、对乳腺功能有不同程度的影响、术后并发症多等情况。2000年3月至2013年10月，笔者采用双环法结合双“V”形乳腺切除法治疗轻、中度乳房肥大症患者56例共112侧，手术效果满意，术后恢复好，现报道如下。
1 临床资料
本组资料共56例112侧女性受术者，年龄22～45岁，平均34岁，已婚50例，未婚6例。根据高景恒编著的《整形外科学》巨乳分型法，14例受术者为双侧乳房轻度肥大，42例为双侧乳房中度肥大。受术者全身状况良好，既往无糖尿病、高血压、心脑血管疾病、传染病以及其他全身系统器质性疾病，排除心理疾病及对手术期望值过高者。术前行血、尿、大便三大常规、输血前四项、生化功能、凝血时间、心电图、双乳腺彩超等常规检查，均无手术禁忌症（图1A、1B）。
2 手术方法
2.1双环形切口设计：受术者取站立位，双上肢自然下垂，以乳头中心为圆心，以2.0～2.5cm 为半径画圆，此范围即为术后的乳晕范围，此画线为双环的内环。用手将下垂的乳房托起至水平位，于第4肋间水平距胸骨中线7～8cm处定点为内侧点，沿此水平线向外侧延伸定点外侧点，两点距乳头距离相等，从乳房下皱襞中点向乳头方向6～8cm处标记下端点，从第二肋间乳房上界中点向乳头方向6～8cm处标记为上端点，四点弧形连接便是双环切口的外环，外环可根据乳房肥大和下垂的具体情况，灵活设计呈圆形或椭圆形等形状（图2A、2B）。 2.2 手术步骤：受术者取平卧位，双上肢外展、固定，手术在静脉麻醉下实施。用已消毒橡皮胶管绷紧乳房基底部，使皮肤绷紧。分别在内、外两环作切口，深达真皮浅层，用滚轴取皮刀去除内外环之间的表皮，形成真皮帽。沿外环线切开皮肤、皮下组织到达乳腺被膜，松解开橡胶管。沿外环切口上下在乳腺被膜上作适当分离以暴露乳腺上下极，于乳腺腺体表面上下垂直方向各设计一个反向“V”形腺体瓣。“V”形瓣的顶点位于内环切口缘，其大小根据乳房肥大的情况具体灵活设计。切除“V”形瓣内的乳腺组织，对乳腺基底稍作分离后用1号丝线将乳腺拉拢缝合。将真皮帽与乳腺基底筋膜紧密缝合并固定于胸大肌筋膜，适当修剪乳房皮下脂肪，创面彻底止血后，用生理盐水冲洗术野，放置负压引流管并妥善固定。用3-0号可吸收线沿外环内侧在真皮层行连续荷包缝合，缝合后慢慢收紧缝线至接近乳晕大小，确保乳晕的环形皱襞均匀细密。用5-0可吸收线于切口皮下行间断缝合，最后用3-0丝线于切口皮肤行间断缝合。
2.3 术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，根据引流液的情况酌情于术后第2天进行第1次更换敷料，并拔除负压引流管；术后第7天行第2次更换敷料；术后第10天左右行间断拆线，术后2周左右完全拆除缝线；术后1月开始行乳房按摩、理疗；并在术后6个月内应用弹力绷带包扎固定乳房。
3 结果
本组56例112侧轻、中度肥大乳房行双环法结合双“V”形乳腺切除法行乳房肥大整形术，每侧切除腺体及脂肪组织156～348g，平均214g。所有受术者均未出现乳头、乳晕或乳房皮肤坏死、脂肪坏死、血肿、感染、增生性瘢痕。54例110侧切口Ⅰ期愈合， 2例各1侧分别于术后第14、15天出现切口裂开，经减张处理后行Ⅱ期缝合，切口愈合良好。5例因瘢痕增宽，于半年后再行手术切除部分乳腺、脂肪组织及瘢痕，效果较好。术后随访3～18个月，平均随访8个月，乳晕周围皮肤皱褶于术后3～6个月逐渐展平。所有受术者乳房外形基本对称， 乳头、乳晕感觉良好（图3A、3B）。
4 讨论
许多学者对乳房肥大整形术进行了深入研究，虽然手术方法不同，但基本原则是要维持良好的外形和持久的效果，以及保证乳头、乳晕的血供和神经功能[2]。倒“T”切口下蒂法、垂直切口乳房缩小成形术等都是经典的乳房缩小术式，虽然在矫正乳房肥大的效果肯定，但由于瘢痕多且明显，受术者难以接受，现较少用。笔者采用双环法结合双“V”形乳腺切除法最大程度上遵循了乳房肥大整形的基本原则，重塑后乳房形态美观，切口瘢痕隐蔽，并保护了乳头的感觉及泌乳功能，术后效果较满意。
4.1 双环法结合双“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形术中的特点：①切口设计简单、灵活，易操作；②真皮帽能保证乳头、乳晕复合组织真皮下血管网不被破坏，从而进一步保证了乳头、乳晕的血供，避免乳头、乳晕的坏死[3]；③“V”形切除乳腺拉拢缝合后的腺体呈圆锥形位于乳房基底中下部，可最大限度的保留剩余腺体内的血液供应[4]；④该术式保留乳房两侧及外下的腺体，保留了乳房第4肋间神经的外侧皮支，保留了乳头、乳晕的感觉功能[5]；⑤术中对腺体进行“V”形放射状切除，对乳腺导管破坏最小，对乳腺的泌乳功能也影响较小，且易于重塑乳房形状[6]；⑥乳房外环切口收拢后能被乳晕遮盖，瘢痕隐蔽[7]；⑦对于重度乳房肥大整形时，因外上象限切除组织较多，乳腺残端外侧张力太大，拉拢缝合较困难，术后乳房外形扁平，形态不佳，因此该术式较适用于轻、中度乳房肥大及下垂的矫正[8]。
4.2 术后并发症及处理
4.2.1 乳头、乳晕坏死：乳头、乳晕坏死的原因主要有：①对乳头、乳晕周围的皮肤分离过多，会破坏皮肤对乳头、乳晕的血液供给；②在切除腺体时，连同深面的胸肌筋膜一同切除，破坏了腺体前、后血管网对乳腺的血供，导致附着在腺体上的乳头、乳晕的坏死；③切口过深或电刀的电力过强，也会破坏皮下血管网对乳头、乳晕的血液供给，造成乳头、乳晕的坏死[9]；④术后加压包扎过紧。为防止乳头、乳晕的坏死，可采取的预防措施有：应尽量保留乳晕周围的真皮帽面积；掌握乳房的血供特点；减少电刀的使用；加压包扎松紧要适度。乳头、乳晕坏死的处理措施是：待坏死组织完全脱落后，应用小阴唇皮肤游离移植。
4.2.2 缝合切口裂开：切口裂开的原因主要有：①由于皮肤切除过多或缝合过紧，切口张力过大所致；②在真皮帽形成过程中，表皮去除不彻底，残留的皮脂腺影响了切口的愈合。预防措施有：切除皮肤时宁少勿多，尽量在无张力下缝合切口；表皮去除要彻底，不能遗留皮脂腺。切口裂开的处理方法：松解切口两侧的皮肤，适当去除部分腺体组织后，行无张力缝合；如为残留的皮脂腺所致，应清除干净表皮的皮脂腺，再重新缝合切口。在本组受术者中有2例各1侧在拆线后出现了切口裂开，主要是由于切口张力过大引起，予去除部分腺体组织后，重新缝合切口，愈合良好。
4.2.3 血肿形成：血肿的形成一般发生于术后48h内，多表现为局部胀痛、跳痛感。血肿形成的主要原因有：①患者自身凝血功能偏差或处于月经期；②术中止血不彻底；③术后加压包扎过松、过早松解加压绷带或术后活动过多。主要预防措施是：术前要求患者做凝血功能检查，避开经期手术；术中彻底止血，并留置引流管[10]；根据术中出血情况可肌注止血药；术后胸部加压包扎，避免出现死腔，并嘱受术者术后减少活动。血肿形成后的处理措施：少量血肿能自行吸收，可不予处理；大量的血肿须拆除缝线，彻底清除血肿及止血后，重新缝合切口。
4.2.4 脂肪液化：脂肪液化表现为乳房较硬或局部有肿块，穿刺可抽出脂性液体或在切口有脂性液体渗出。脂肪液化的主要原因是：①对乳房的血管破坏过多；②缝合过紧致脂肪血供受损而坏死液化；③电刀强度过大造成脂肪组织坏死。主要预防措施是：尽量减少血管的损伤；缝合松紧要适当；去除乳腺组织时尽量少用电刀。脂肪液化的处理措施：充分引流液化的脂肪组织。 4.2.5 瘢痕增生或变宽：瘢痕增生的主要原因是由于个别受术者的体质因素，或术后切口感染所致。预防措施是：瘢痕体质者尽量避免手术；术后积极预防感染。瘢痕增生处理措施是：切口愈合后即予抗瘢痕治疗；如效果不显者，可予手术切除或配合放疗。本组有5例受术者出现瘢痕增宽，考虑主要是由于保留的乳腺、脂肪组织相对偏多，受重力作用影响，引起切口处张力较大所致[11]。预防措施是：乳房重塑时避免体积过大，尽量减少切口的张力。对于本组中瘢痕增宽的处理措施是：于术后半年进行手术修复，适当去除部分乳腺、脂肪组织及瘢痕。
4.3 笔者的体会：①设计乳房皮肤时，保留的剩余乳房皮肤要充分，留皮宁多勿少，以使内、外环缝合时张力不会过大；②乳房皮肤与腺体表面行钝锐交替分离，保留薄厚适中皮下组织以利于皮肤的回缩，但需注意勿损伤乳晕周围的真皮下血管网；③乳房皮肤与腺体分离时，要在腺体表面分离，保留乳房皮下一定厚度的脂肪组织，以保证乳房皮肤的血液供应；④术中避免损伤过多的脂肪组织，防止术后脂肪液化；⑤由于重力影响及塑形要求，一般下方“V”形乳腺组织切除量较上方“V”形多；⑥皮肤缝合时注意皱褶均匀，保持皮纹原有方向，使乳晕周围张力一致，从而使切口瘢痕不明显[12]；⑦术后加压包扎48h后再进行换药，能达到止血的作用，避免形成死腔；⑧术后行乳房按摩及应用弹力绷带包扎固定，有助于乳房的重塑形及改善乳房术后的手感[13]；⑨术后早期乳晕缝合处皮肤有皱褶，但一般6个月左右可逐渐恢复平整，无须再行修复手术[14]。
双环法结合双“V”形乳腺切除法乳房肥大整形术的切口瘢痕隐蔽，并且最大程度的保护了乳房的血供、感觉及泌乳功能，重塑后乳房形态自然，术后并发症少，较适用于轻、中度乳房肥大及下垂的矫正，对于重度乳房肥大及下垂者，效果不甚理想，是本术式的不足之处[15]。在术后随访中，有少数受术者的切口瘢痕存在不同程度的增宽，可能是由于乳房重塑时体积过大，皮肤乳罩张力持续牵拉乳晕所致，该术式还有待进改进。
[参考文献]
[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1140-1141.
[2]秦涛，马少林，高伟成.等.复合组织下蒂法乳房缩小整形术25例[J].中国美容医学，2009，18（7）：930.
[3]江华，丁伟，章建，等.保留乳头、乳晕感觉功能的改良双环法巨乳缩小术[J].中国美容整形外科杂志.2007，18（6）：406.
[4]孙晶晶.乳房缩小整形术术后效果及并发症总结[J].中国美容医学，2012，21（12）：2297.
[5]孙宝东，张海林，闫迎军，等.双环形切口乳房缩小整形术[J].中国美容医学，2006，15（1）：23-25.
[6]李永忠，靖昌瑞，任妍，等.双环法反向楔形乳腺切除巨乳缩小术[J].中国美容医学，2012，21（3）：359.
[7]梁俊刚，王剑，孔晓.双环法乳房缩小整形术 36 例[J].临床医学，2013，33（6）：74-75.
[8]陈志鹏，丁祖烈，陈滔，等.改良双环法巨乳缩小术[J].中国美容医学，2013，22（2）：244-246.
[9]汪发生，魏致寒.双环法乳房缩小术的临床探讨[J].实用临床医学2010，11（2）：62-63.
[10]薛文君，黄国宝，马红蕊.巨乳缩小手术方式比较及相关并发症的处理[J].中国美容医学，2004，13（4）：421-423.
[11]王俊河，代雪莲，张楠，等.改良双环法巨乳缩小术[J].中国美容医学，2013，22（10）：1034-1036.
[12]李为儒，肖学敏，李志刚，等.双环法乳房缩小整形术的临床应用体会[J].中国美容医学，2012，21（5）：718-719.
[13]唐江，李为儒，刘斌，等.双环法乳房整形术的临床应用[J].实用临床医学，2011，12（11）：44-46.
[14]蒋晓丽，何小川，吴国平，等.改良真皮帽双环法巨乳缩小整形术[J].川 北 医 学 院 学 报，2008，23（4）：346.
[15]王琦，谢群，刘丹丹.改良双环法乳房下垂矫正术[J].中国美容医学，2012，21（1）：12-13.
[收稿日期]2014-09-27 [修回日期]2014-11-21
编辑/张惠娟
[关键词]双环法；双“V”形乳腺切除；乳房肥大
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1861-04
Clinical application of round block technique combined with two"V"shaped resection in breast hypertrophy
GAN Xue-wen，SHI Zhi-yan，ZHU Sai-ling，QIU Ji-jun，BO Hong-bing
（Department of Plastic and Aesthetic Center，the 181st Hospital of P.L.A.，Guilin 514002，Guangxi，China）
Abstract： Objective To explore the clinical application of round block technique combined with two"V"shaped resection in breast hypertrophy. Methods Two circular incisions were designed and the nipples were located in the center. The epidermis between the two circular was removed. Two "V"shaped breast flap should be designed upward and downward according to the situation of breast hypertrophy. The breast tissue was excised as "V"shape and the incisions were sutured. The edge of dermis cap and breast basal fascia were fixed to the pectoralis major fascia. Drainage tube was indwellinged. We sutured the deeper dermis continuously along the inner side of the outer circular and placed interrupted sutures in the incision of skin. Results All cases recoverd without necrosis， fat liquefaction， hematoma， infection or hypertrophic scar after 3 to 18 months follow-up. The scars were not obvious and the breasts were in symmetrical shape.The founction of the nerves of nipples and areola was normal. Conclusion It's clinically satisfied for the advantages of simplicity，indistinction of scar and the retainment of founction.
Key words： round block technique；two"V"shaped resection；breast hypertrophy
乳房是女性重要的第二性征，东方女性的乳房以丰满圆润、大小适度为美。乳房的过多发育使乳房的体积过度增大，形成乳房肥大症，俗称巨乳症，常常在不同程度上伴有乳房下垂，造成形体臃肿，使女性失去匀称的曲线美，严重者可引起肩背部畸形，令患者承受着难以启齿的肉体和心理上的压力，失去自信及参加社会生活的勇气[1]。乳房肥大整形手术的方法很多，但大多存在操作繁杂、乳腺损伤大、对乳腺功能有不同程度的影响、术后并发症多等情况。2000年3月至2013年10月，笔者采用双环法结合双“V”形乳腺切除法治疗轻、中度乳房肥大症患者56例共112侧，手术效果满意，术后恢复好，现报道如下。
1 临床资料
本组资料共56例112侧女性受术者，年龄22～45岁，平均34岁，已婚50例，未婚6例。根据高景恒编著的《整形外科学》巨乳分型法，14例受术者为双侧乳房轻度肥大，42例为双侧乳房中度肥大。受术者全身状况良好，既往无糖尿病、高血压、心脑血管疾病、传染病以及其他全身系统器质性疾病，排除心理疾病及对手术期望值过高者。术前行血、尿、大便三大常规、输血前四项、生化功能、凝血时间、心电图、双乳腺彩超等常规检查，均无手术禁忌症（图1A、1B）。
2 手术方法
2.1双环形切口设计：受术者取站立位，双上肢自然下垂，以乳头中心为圆心，以2.0～2.5cm 为半径画圆，此范围即为术后的乳晕范围，此画线为双环的内环。用手将下垂的乳房托起至水平位，于第4肋间水平距胸骨中线7～8cm处定点为内侧点，沿此水平线向外侧延伸定点外侧点，两点距乳头距离相等，从乳房下皱襞中点向乳头方向6～8cm处标记下端点，从第二肋间乳房上界中点向乳头方向6～8cm处标记为上端点，四点弧形连接便是双环切口的外环，外环可根据乳房肥大和下垂的具体情况，灵活设计呈圆形或椭圆形等形状（图2A、2B）。 2.2 手术步骤：受术者取平卧位，双上肢外展、固定，手术在静脉麻醉下实施。用已消毒橡皮胶管绷紧乳房基底部，使皮肤绷紧。分别在内、外两环作切口，深达真皮浅层，用滚轴取皮刀去除内外环之间的表皮，形成真皮帽。沿外环线切开皮肤、皮下组织到达乳腺被膜，松解开橡胶管。沿外环切口上下在乳腺被膜上作适当分离以暴露乳腺上下极，于乳腺腺体表面上下垂直方向各设计一个反向“V”形腺体瓣。“V”形瓣的顶点位于内环切口缘，其大小根据乳房肥大的情况具体灵活设计。切除“V”形瓣内的乳腺组织，对乳腺基底稍作分离后用1号丝线将乳腺拉拢缝合。将真皮帽与乳腺基底筋膜紧密缝合并固定于胸大肌筋膜，适当修剪乳房皮下脂肪，创面彻底止血后，用生理盐水冲洗术野，放置负压引流管并妥善固定。用3-0号可吸收线沿外环内侧在真皮层行连续荷包缝合，缝合后慢慢收紧缝线至接近乳晕大小，确保乳晕的环形皱襞均匀细密。用5-0可吸收线于切口皮下行间断缝合，最后用3-0丝线于切口皮肤行间断缝合。
2.3 术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，根据引流液的情况酌情于术后第2天进行第1次更换敷料，并拔除负压引流管；术后第7天行第2次更换敷料；术后第10天左右行间断拆线，术后2周左右完全拆除缝线；术后1月开始行乳房按摩、理疗；并在术后6个月内应用弹力绷带包扎固定乳房。
3 结果
本组56例112侧轻、中度肥大乳房行双环法结合双“V”形乳腺切除法行乳房肥大整形术，每侧切除腺体及脂肪组织156～348g，平均214g。所有受术者均未出现乳头、乳晕或乳房皮肤坏死、脂肪坏死、血肿、感染、增生性瘢痕。54例110侧切口Ⅰ期愈合， 2例各1侧分别于术后第14、15天出现切口裂开，经减张处理后行Ⅱ期缝合，切口愈合良好。5例因瘢痕增宽，于半年后再行手术切除部分乳腺、脂肪组织及瘢痕，效果较好。术后随访3～18个月，平均随访8个月，乳晕周围皮肤皱褶于术后3～6个月逐渐展平。所有受术者乳房外形基本对称， 乳头、乳晕感觉良好（图3A、3B）。
4 讨论
许多学者对乳房肥大整形术进行了深入研究，虽然手术方法不同，但基本原则是要维持良好的外形和持久的效果，以及保证乳头、乳晕的血供和神经功能[2]。倒“T”切口下蒂法、垂直切口乳房缩小成形术等都是经典的乳房缩小术式，虽然在矫正乳房肥大的效果肯定，但由于瘢痕多且明显，受术者难以接受，现较少用。笔者采用双环法结合双“V”形乳腺切除法最大程度上遵循了乳房肥大整形的基本原则，重塑后乳房形态美观，切口瘢痕隐蔽，并保护了乳头的感觉及泌乳功能，术后效果较满意。
4.1 双环法结合双“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形术中的特点：①切口设计简单、灵活，易操作；②真皮帽能保证乳头、乳晕复合组织真皮下血管网不被破坏，从而进一步保证了乳头、乳晕的血供，避免乳头、乳晕的坏死[3]；③“V”形切除乳腺拉拢缝合后的腺体呈圆锥形位于乳房基底中下部，可最大限度的保留剩余腺体内的血液供应[4]；④该术式保留乳房两侧及外下的腺体，保留了乳房第4肋间神经的外侧皮支，保留了乳头、乳晕的感觉功能[5]；⑤术中对腺体进行“V”形放射状切除，对乳腺导管破坏最小，对乳腺的泌乳功能也影响较小，且易于重塑乳房形状[6]；⑥乳房外环切口收拢后能被乳晕遮盖，瘢痕隐蔽[7]；⑦对于重度乳房肥大整形时，因外上象限切除组织较多，乳腺残端外侧张力太大，拉拢缝合较困难，术后乳房外形扁平，形态不佳，因此该术式较适用于轻、中度乳房肥大及下垂的矫正[8]。
4.2 术后并发症及处理
4.2.1 乳头、乳晕坏死：乳头、乳晕坏死的原因主要有：①对乳头、乳晕周围的皮肤分离过多，会破坏皮肤对乳头、乳晕的血液供给；②在切除腺体时，连同深面的胸肌筋膜一同切除，破坏了腺体前、后血管网对乳腺的血供，导致附着在腺体上的乳头、乳晕的坏死；③切口过深或电刀的电力过强，也会破坏皮下血管网对乳头、乳晕的血液供给，造成乳头、乳晕的坏死[9]；④术后加压包扎过紧。为防止乳头、乳晕的坏死，可采取的预防措施有：应尽量保留乳晕周围的真皮帽面积；掌握乳房的血供特点；减少电刀的使用；加压包扎松紧要适度。乳头、乳晕坏死的处理措施是：待坏死组织完全脱落后，应用小阴唇皮肤游离移植。
4.2.2 缝合切口裂开：切口裂开的原因主要有：①由于皮肤切除过多或缝合过紧，切口张力过大所致；②在真皮帽形成过程中，表皮去除不彻底，残留的皮脂腺影响了切口的愈合。预防措施有：切除皮肤时宁少勿多，尽量在无张力下缝合切口；表皮去除要彻底，不能遗留皮脂腺。切口裂开的处理方法：松解切口两侧的皮肤，适当去除部分腺体组织后，行无张力缝合；如为残留的皮脂腺所致，应清除干净表皮的皮脂腺，再重新缝合切口。在本组受术者中有2例各1侧在拆线后出现了切口裂开，主要是由于切口张力过大引起，予去除部分腺体组织后，重新缝合切口，愈合良好。
4.2.3 血肿形成：血肿的形成一般发生于术后48h内，多表现为局部胀痛、跳痛感。血肿形成的主要原因有：①患者自身凝血功能偏差或处于月经期；②术中止血不彻底；③术后加压包扎过松、过早松解加压绷带或术后活动过多。主要预防措施是：术前要求患者做凝血功能检查，避开经期手术；术中彻底止血，并留置引流管[10]；根据术中出血情况可肌注止血药；术后胸部加压包扎，避免出现死腔，并嘱受术者术后减少活动。血肿形成后的处理措施：少量血肿能自行吸收，可不予处理；大量的血肿须拆除缝线，彻底清除血肿及止血后，重新缝合切口。
4.2.4 脂肪液化：脂肪液化表现为乳房较硬或局部有肿块，穿刺可抽出脂性液体或在切口有脂性液体渗出。脂肪液化的主要原因是：①对乳房的血管破坏过多；②缝合过紧致脂肪血供受损而坏死液化；③电刀强度过大造成脂肪组织坏死。主要预防措施是：尽量减少血管的损伤；缝合松紧要适当；去除乳腺组织时尽量少用电刀。脂肪液化的处理措施：充分引流液化的脂肪组织。 4.2.5 瘢痕增生或变宽：瘢痕增生的主要原因是由于个别受术者的体质因素，或术后切口感染所致。预防措施是：瘢痕体质者尽量避免手术；术后积极预防感染。瘢痕增生处理措施是：切口愈合后即予抗瘢痕治疗；如效果不显者，可予手术切除或配合放疗。本组有5例受术者出现瘢痕增宽，考虑主要是由于保留的乳腺、脂肪组织相对偏多，受重力作用影响，引起切口处张力较大所致[11]。预防措施是：乳房重塑时避免体积过大，尽量减少切口的张力。对于本组中瘢痕增宽的处理措施是：于术后半年进行手术修复，适当去除部分乳腺、脂肪组织及瘢痕。
4.3 笔者的体会：①设计乳房皮肤时，保留的剩余乳房皮肤要充分，留皮宁多勿少，以使内、外环缝合时张力不会过大；②乳房皮肤与腺体表面行钝锐交替分离，保留薄厚适中皮下组织以利于皮肤的回缩，但需注意勿损伤乳晕周围的真皮下血管网；③乳房皮肤与腺体分离时，要在腺体表面分离，保留乳房皮下一定厚度的脂肪组织，以保证乳房皮肤的血液供应；④术中避免损伤过多的脂肪组织，防止术后脂肪液化；⑤由于重力影响及塑形要求，一般下方“V”形乳腺组织切除量较上方“V”形多；⑥皮肤缝合时注意皱褶均匀，保持皮纹原有方向，使乳晕周围张力一致，从而使切口瘢痕不明显[12]；⑦术后加压包扎48h后再进行换药，能达到止血的作用，避免形成死腔；⑧术后行乳房按摩及应用弹力绷带包扎固定，有助于乳房的重塑形及改善乳房术后的手感[13]；⑨术后早期乳晕缝合处皮肤有皱褶，但一般6个月左右可逐渐恢复平整，无须再行修复手术[14]。
双环法结合双“V”形乳腺切除法乳房肥大整形术的切口瘢痕隐蔽，并且最大程度的保护了乳房的血供、感觉及泌乳功能，重塑后乳房形态自然，术后并发症少，较适用于轻、中度乳房肥大及下垂的矫正，对于重度乳房肥大及下垂者，效果不甚理想，是本术式的不足之处[15]。在术后随访中，有少数受术者的切口瘢痕存在不同程度的增宽，可能是由于乳房重塑时体积过大，皮肤乳罩张力持续牵拉乳晕所致，该术式还有待进改进。
[参考文献]
[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1140-1141.
[2]秦涛，马少林，高伟成.等.复合组织下蒂法乳房缩小整形术25例[J].中国美容医学，2009，18（7）：930.
[3]江华，丁伟，章建，等.保留乳头、乳晕感觉功能的改良双环法巨乳缩小术[J].中国美容整形外科杂志.2007，18（6）：406.
[4]孙晶晶.乳房缩小整形术术后效果及并发症总结[J].中国美容医学，2012，21（12）：2297.
[5]孙宝东，张海林，闫迎军，等.双环形切口乳房缩小整形术[J].中国美容医学，2006，15（1）：23-25.
[6]李永忠，靖昌瑞，任妍，等.双环法反向楔形乳腺切除巨乳缩小术[J].中国美容医学，2012，21（3）：359.
[7]梁俊刚，王剑，孔晓.双环法乳房缩小整形术 36 例[J].临床医学，2013，33（6）：74-75.
[8]陈志鹏，丁祖烈，陈滔，等.改良双环法巨乳缩小术[J].中国美容医学，2013，22（2）：244-246.
[9]汪发生，魏致寒.双环法乳房缩小术的临床探讨[J].实用临床医学2010，11（2）：62-63.
[10]薛文君，黄国宝，马红蕊.巨乳缩小手术方式比较及相关并发症的处理[J].中国美容医学，2004，13（4）：421-423.
[11]王俊河，代雪莲，张楠，等.改良双环法巨乳缩小术[J].中国美容医学，2013，22（10）：1034-1036.
[12]李为儒，肖学敏，李志刚，等.双环法乳房缩小整形术的临床应用体会[J].中国美容医学，2012，21（5）：718-719.
[13]唐江，李为儒，刘斌，等.双环法乳房整形术的临床应用[J].实用临床医学，2011，12（11）：44-46.
[14]蒋晓丽，何小川，吴国平，等.改良真皮帽双环法巨乳缩小整形术[J].川 北 医 学 院 学 报，2008，23（4）：346.
[15]王琦，谢群，刘丹丹.改良双环法乳房下垂矫正术[J].中国美容医学，2012，21（1）：12-13.
[收稿日期]2014-09-27 [修回日期]2014-11-21
编辑/张惠娟