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关键词 误诊胸椎转移瘤推拿意外
例1：侯某某，女，51岁。2008年7月，以背部疼痛不能仰卧5天前来就诊，咳嗽加重，深呼吸受限。步行进入诊室。查体见：棘突压痛(+)，叩击痛(+)，元肋间神经传导痛；B6棘突至左肩胛内缘之菱形肌、竖脊肌约纵行3em区域强烈痉挛，其余左侧菱形肌、竖脊肌部分及右侧菱形肌、竖脊肌弹性下降，张力增高；视之后正中沟之棘突欠顺列，B左偏T6右偏；病人营养状况良好，体态略胖，面部润泽；退休2年，无甚家务，较安逸。否认近期外伤、劳累及局部受寒(空调)，否认外伤史，否认心脏、结核病史，否认患其他疾病。因是一老病人之亲属，本人不愿接受x线拍片检查，遂拟诊：背部肌纤维组织炎。处：背部软组织推拿5次，1日1次。操作中感T5、6棘突至左肩胛内缘之菱形肌、竖脊肌约纵行3era区域强烈痉挛，似有条索状物，病人感推拿疼痛，遂以轻柔之攘法、揉法施术，因病人疼痛强烈，没有施用按法、拨法等较重手法，操作结束后，肌肉弹性改善，疼痛略缓解，咳嗽未见疼痛加重，深呼吸可。嘱其休息、避寒(避空调直接吹背部)，次日复诊。次日未见该患复诊，第3日，此患复诊，言推拿次日皮肤疼痛，不敢触及，原疼痛略减轻，遂未复诊，今日皮肤疼痛减轻大半，但原发疼痛略减轻，咳嗽仍会加重疼痛。治疗仍似初次，力量稍增加，病人亦可承受，治疗后疼痛略缓解。后未再见该患复诊。月余后其甥因颈椎病前来求治，言其姨妈第2次推拿后未见疼痛明显缓解，再经熟人介绍后至上海市胸科医院就诊，CT检查结果为胸椎肿瘤，T5、6椎体骨质已破坏大部，当即收治入院，因胸椎原发肿瘤很少，医生还在查找原发肿瘤，患者已明显消瘦。入院后一直以杜冷丁止痛。吾闻之暗惊，幸当日因病人疼痛剧烈未使用重手法及关节活动法，否则几乎必然发生病理性骨折。3月余后其甥又至，言其姨妈一周前已死亡，在入院后2个月左右，在腹腔查到原发瘤，4月余死亡。
例2：张某某，女，36岁。2007年11月，以腰痛，活动受限4天前来求治，询其病史，近期工作劳累，时常加班，出差，久坐，已感腰部不适，4天前降温且连绵阴雨，感腰部出现疼痛且日渐加重，今日翻身、起床、弯腰动作已不能完成。患者身体瘦削，肌肉细小。查腰肌轻度痉挛，弹性下降，广泛压痛；双侧第三腰椎横突压痛；无叩击痛；腰椎生理曲度略反凸。摄片后x线示：腰椎生理曲度变直，余未见异常。腰椎前屈10～15度，左旋30度，右旋20度，后伸0度。侧屈0度。诊为：腰部软组织慢性损伤。行：推拿5次，1日1次。第一次操作，以轻到中等力度，施骧法、揉法、拨法、斜扳位的腰肌拉伸法。操作结束后，病人疼痛减轻明显，起床穿鞋等动作略缓慢，但可以完成，病人较满意。次日复诊，言疼痛较治疗前大为好转，接受治疗后，仅余轻微疼痛，但腰椎前屈80～90度，左旋45度，右旋30度，后伸5度。侧屈15～20度。患者感腰部活动不够自如，因要出差，要求可否再推拿一下以求进一步效果，考虑其疼痛已基本缓解，仅腰椎活动度不够，遂采用背法，意图松解肌肉，滑利关节，施术时闻听患者大叫疼痛。放下病人后，病人不能站立，扶其于床上休息。4小时后仍未能自行起床，欲将其转入本院急诊或骨科诊治，病人拒绝，病人要求到华东医院急诊就诊，遂陪前去，急诊医生查体仅腰5右侧小关节处压痛，叩击痛，腰肌痉挛，右侧明显，CT检查后，椎间盘及诸骨质未见异常。诊为：急性腰肌损伤；处戴芬1盒，1粒，1日1次。病人要求留观被拒，随后电话随访，日渐好转，4日痊愈。
例3：赵某某，女，52岁。2007年12月，以腰痛，活动受限1周前来求治，询其病史，曾长期感左侧背腰部僵硬疲劳，因时近年底从事财务工作需要长时间连续加班，致使1周来腰部疼痛，以左侧为甚，活动受限。查体见，视之左下背及上腰部高起，其部位之肌肉轻度痉挛，腰1、2横突顶端触之应手，之右下背及腰部略凹陷，双侧腰肌及骶髂部广泛压痛。无叩击痛。后正中沟略呈“S”形，胸腰棘突欠顺列亦呈“S”形。摄片后x线示：下段胸椎、腰椎向右侧弯，余未见异常。T1、L1、2右旋，以L1为顶点，侧住片曲度变直，余可。诊为：脊柱侧弯。行推拿5次，1日1次，嘱其每次推拿提醒医生脊柱侧弯明显，不能使用斜扳法，因当日病人没有时间等待，遂要求改日治疗。两天后复诊，稚拿中放松后在L4横突处施用弹拨法时突感拇指指腹下有落空感，有轻度的弹响声(非断裂的“喀嚓”声)闻及，患者感到疼痛加剧。但可以自己起床，因检查无L1横突的异常活动，无强烈叩击痛。遂嘱病人回家卧床休息，3日后复诊，疼痛已恢复至就诊前水平，x线复查示：L1椎体旋转程度减轻，余未见变化。因患者腰椎稳定性较低，且患者对推拿产生恐惧，遂结束推拿治疗，嘱病人使用腰托，减轻腰肌负担，限制腰椎活动度，保护腰椎，平时少坐，少弯腰，少负重。
分析讨论
例1：此例为误诊，原因在于仅注意到了症状体征中对背部肌纤维组织炎的支持，加之背部肌纤维组织炎的发病率较高，病人营养状况良好，体态略胖，面部润泽未显示出消瘦、乏力的表现，只考虑了结核的可能性，又因没有既往史和午后低热而放弃。因工作后一直未遇见脊柱肿瘤患者，也就放松了对肿瘤可能性的考虑，对T5.6棘突叩击痛的程度没有仔细思考，加之病人认为x线伤害身体和语言中表示对医生乱检查行为的反感，复加人情因素就没有坚持给病人进行x线摄片检查。结果既造成误诊，又险些酿成医疗事故，所幸没有发生医疗事故。
例2：此例为推拿意外，为了增加疗效，没有估计到病人的身体条件对背法承受能力有限。因病人身体瘦削，肌肉细小，保护腰椎能力太弱，本已乏力，复因寒冷阴雨，肌肉及筋膜发生慢性非感染性炎症，肌肉的力量和延展性下降，对腰椎的保护能力进一步下降，在背法使用中因腰椎过伸，致肌肉或筋膜或关节囊等软组织发生急性损伤，产生新的病痛。
例3：此例为推拿意外，对腰椎侧弯伴旋转后病人的腰椎稳定性发生的变化估计不足，在使用通常病人可以承受的力量时因病人的腰椎稳定性差就发生了外力导致的病人椎体旋转，虽然改善了病人的
例1：侯某某，女，51岁。2008年7月，以背部疼痛不能仰卧5天前来就诊，咳嗽加重，深呼吸受限。步行进入诊室。查体见：棘突压痛(+)，叩击痛(+)，元肋间神经传导痛；B6棘突至左肩胛内缘之菱形肌、竖脊肌约纵行3em区域强烈痉挛，其余左侧菱形肌、竖脊肌部分及右侧菱形肌、竖脊肌弹性下降，张力增高；视之后正中沟之棘突欠顺列，B左偏T6右偏；病人营养状况良好，体态略胖，面部润泽；退休2年，无甚家务，较安逸。否认近期外伤、劳累及局部受寒(空调)，否认外伤史，否认心脏、结核病史，否认患其他疾病。因是一老病人之亲属，本人不愿接受x线拍片检查，遂拟诊：背部肌纤维组织炎。处：背部软组织推拿5次，1日1次。操作中感T5、6棘突至左肩胛内缘之菱形肌、竖脊肌约纵行3era区域强烈痉挛，似有条索状物，病人感推拿疼痛，遂以轻柔之攘法、揉法施术，因病人疼痛强烈，没有施用按法、拨法等较重手法，操作结束后，肌肉弹性改善，疼痛略缓解，咳嗽未见疼痛加重，深呼吸可。嘱其休息、避寒(避空调直接吹背部)，次日复诊。次日未见该患复诊，第3日，此患复诊，言推拿次日皮肤疼痛，不敢触及，原疼痛略减轻，遂未复诊，今日皮肤疼痛减轻大半，但原发疼痛略减轻，咳嗽仍会加重疼痛。治疗仍似初次，力量稍增加，病人亦可承受，治疗后疼痛略缓解。后未再见该患复诊。月余后其甥因颈椎病前来求治，言其姨妈第2次推拿后未见疼痛明显缓解，再经熟人介绍后至上海市胸科医院就诊，CT检查结果为胸椎肿瘤，T5、6椎体骨质已破坏大部，当即收治入院，因胸椎原发肿瘤很少，医生还在查找原发肿瘤，患者已明显消瘦。入院后一直以杜冷丁止痛。吾闻之暗惊，幸当日因病人疼痛剧烈未使用重手法及关节活动法，否则几乎必然发生病理性骨折。3月余后其甥又至，言其姨妈一周前已死亡，在入院后2个月左右，在腹腔查到原发瘤，4月余死亡。
例2：张某某，女，36岁。2007年11月，以腰痛，活动受限4天前来求治，询其病史，近期工作劳累，时常加班，出差，久坐，已感腰部不适，4天前降温且连绵阴雨，感腰部出现疼痛且日渐加重，今日翻身、起床、弯腰动作已不能完成。患者身体瘦削，肌肉细小。查腰肌轻度痉挛，弹性下降，广泛压痛；双侧第三腰椎横突压痛；无叩击痛；腰椎生理曲度略反凸。摄片后x线示：腰椎生理曲度变直，余未见异常。腰椎前屈10～15度，左旋30度，右旋20度，后伸0度。侧屈0度。诊为：腰部软组织慢性损伤。行：推拿5次，1日1次。第一次操作，以轻到中等力度，施骧法、揉法、拨法、斜扳位的腰肌拉伸法。操作结束后，病人疼痛减轻明显，起床穿鞋等动作略缓慢，但可以完成，病人较满意。次日复诊，言疼痛较治疗前大为好转，接受治疗后，仅余轻微疼痛，但腰椎前屈80～90度，左旋45度，右旋30度，后伸5度。侧屈15～20度。患者感腰部活动不够自如，因要出差，要求可否再推拿一下以求进一步效果，考虑其疼痛已基本缓解，仅腰椎活动度不够，遂采用背法，意图松解肌肉，滑利关节，施术时闻听患者大叫疼痛。放下病人后，病人不能站立，扶其于床上休息。4小时后仍未能自行起床，欲将其转入本院急诊或骨科诊治，病人拒绝，病人要求到华东医院急诊就诊，遂陪前去，急诊医生查体仅腰5右侧小关节处压痛，叩击痛，腰肌痉挛，右侧明显，CT检查后，椎间盘及诸骨质未见异常。诊为：急性腰肌损伤；处戴芬1盒，1粒，1日1次。病人要求留观被拒，随后电话随访，日渐好转，4日痊愈。
例3：赵某某，女，52岁。2007年12月，以腰痛，活动受限1周前来求治，询其病史，曾长期感左侧背腰部僵硬疲劳，因时近年底从事财务工作需要长时间连续加班，致使1周来腰部疼痛，以左侧为甚，活动受限。查体见，视之左下背及上腰部高起，其部位之肌肉轻度痉挛，腰1、2横突顶端触之应手，之右下背及腰部略凹陷，双侧腰肌及骶髂部广泛压痛。无叩击痛。后正中沟略呈“S”形，胸腰棘突欠顺列亦呈“S”形。摄片后x线示：下段胸椎、腰椎向右侧弯，余未见异常。T1、L1、2右旋，以L1为顶点，侧住片曲度变直，余可。诊为：脊柱侧弯。行推拿5次，1日1次，嘱其每次推拿提醒医生脊柱侧弯明显，不能使用斜扳法，因当日病人没有时间等待，遂要求改日治疗。两天后复诊，稚拿中放松后在L4横突处施用弹拨法时突感拇指指腹下有落空感，有轻度的弹响声(非断裂的“喀嚓”声)闻及，患者感到疼痛加剧。但可以自己起床，因检查无L1横突的异常活动，无强烈叩击痛。遂嘱病人回家卧床休息，3日后复诊，疼痛已恢复至就诊前水平，x线复查示：L1椎体旋转程度减轻，余未见变化。因患者腰椎稳定性较低，且患者对推拿产生恐惧，遂结束推拿治疗，嘱病人使用腰托，减轻腰肌负担，限制腰椎活动度，保护腰椎，平时少坐，少弯腰，少负重。
分析讨论
例1：此例为误诊，原因在于仅注意到了症状体征中对背部肌纤维组织炎的支持，加之背部肌纤维组织炎的发病率较高，病人营养状况良好，体态略胖，面部润泽未显示出消瘦、乏力的表现，只考虑了结核的可能性，又因没有既往史和午后低热而放弃。因工作后一直未遇见脊柱肿瘤患者，也就放松了对肿瘤可能性的考虑，对T5.6棘突叩击痛的程度没有仔细思考，加之病人认为x线伤害身体和语言中表示对医生乱检查行为的反感，复加人情因素就没有坚持给病人进行x线摄片检查。结果既造成误诊，又险些酿成医疗事故，所幸没有发生医疗事故。
例2：此例为推拿意外，为了增加疗效，没有估计到病人的身体条件对背法承受能力有限。因病人身体瘦削，肌肉细小，保护腰椎能力太弱，本已乏力，复因寒冷阴雨，肌肉及筋膜发生慢性非感染性炎症，肌肉的力量和延展性下降，对腰椎的保护能力进一步下降，在背法使用中因腰椎过伸，致肌肉或筋膜或关节囊等软组织发生急性损伤，产生新的病痛。
例3：此例为推拿意外，对腰椎侧弯伴旋转后病人的腰椎稳定性发生的变化估计不足，在使用通常病人可以承受的力量时因病人的腰椎稳定性差就发生了外力导致的病人椎体旋转，虽然改善了病人的