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【中图分类号】G644.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
高甘油三酯血症是我国最常见的血脂异常，甘油三酯代谢是个错综复杂的过程，其代谢紊乱和胰岛素抵抗两者互为因果，形成恶性循环。以下将一例重度高甘油三酯血症病例报道如下，供临床工作者参考。
临床资料 患者，男，95岁，体重65公斤，身高165厘米，BMI 23.86kg/m2，因急性脑梗死后处于昏迷状态，长期卧床，既往有2型糖尿病、冠心病等，长期使用阿托伐他汀治疗。住院期间饮食方案为糖尿病专用伊力佳1000ml+瑞能200ml，或者50%葡萄糖+中长链脂肪乳注射液（C6-24）200-350ml+复方氨基酸（18AA-Ⅱ），目标热卡1200-1500kcal/d。患者血糖逐渐控制不佳，原降糖方案为二甲双胍联合阿卡波糖，后改用静脉胰岛素持续泵入控制血糖，每日胰岛素总量逐渐增加，最大剂量可达190u/d。期间监测患者甘油三酯逐渐升高，3个月内由原来的3.4mmol/L升至15.79mmol/L，甲状腺功能、胰酶组合无异常。先后予非诺贝特、依折麦布等治疗无明显下降，后调整营养方案为匀浆膳、安素及乳清蛋白粉，每日总热卡1400kcal。现甘油三酯已降至正常，未用降糖药物，血糖控制达标。
讨论 血浆中的甘油三酯主要存在于甘油三酯脂蛋白（TRL），包括乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）。来自食物的外源性TG由小肠源性CM运输，内源性TG以肝源性VLDL形式进入循环，在脂蛋白脂酶（LPL）的作用下水解成游离脂肪酸，后者进入细胞内氧化代谢供应能量或储存在脂肪组织内。而胰岛素抵抗可导致TRL的清除缺陷和过度生成[1]。胰岛素抵抗可使LPL的合成和活性下降，导致甘油三酯的水解减慢，使富含甘油三酯的脂蛋白及其残粒在血中滞留时间延长，引起甘油三酯水平增高[2]。研究证实胰岛素抵抗导致肝脏新生脂肪生成增加，脂肪酸氧化减少，进一步刺激VLDL、CM增加分泌[3-5];高血糖也能刺激CM分泌，但胰高血糖素样肽1抑制分泌[6]。本例患者首先出现血糖控制不佳，胰岛素用量不断增加，胰岛素抵抗日益加重，出现高甘油三酯血症，用降脂药物均不能将至正常。后调整营养治疗方案后，血糖不依赖药物亦能维持正常，胰岛素抵抗好转后同时甘油三酯降至正常。
胰岛素抵抗加重考虑与患者长期卧床伴发的肌肉萎缩、肌肉量减少，且高甘油三酯血症带来的脂毒性反过来可加重胰岛素抵抗。二者互为因果，形成恶性循环。建议可通过床上康复运动治疗等预防肌肉萎缩，通过适当的营养治疗减轻胰岛素抵抗。另外可使用胰高血糖素样肽1等降糖药物调脂，有研究表明使用利拉鲁肽对老年2型糖尿病合并高脂血症降脂效果更明显，可以通过降低炎症反应缓解内皮功能的损伤[7]。
总结 通过分析回顾此病例的诊治经过，得出启示：2型糖尿病患者的血脂异常多与胰岛素抵抗本身有关，仅依赖降糖、降脂药物并不能使血糖、血脂达标，而是应该通过改善胰岛素抵抗才能使2型糖尿病患者得到满意的综合管理。
参考文献：
[1]. Lewis， G.F.， et al.， Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes. Endocr Rev， 2002. 23（2）： p. 201-29.
[2]. Lewis， G.F.， C. Xiao and R.A. Hegele， Hypertriglyceridemia in the Genomic Era： A New Paradigm. Endocrine Reviews， 2015. 36（1）： p. 131-147.
[3]. Arner， P.， et al.， Dynamics of human adipose lipid turnover in health and metabolic disease. Nature， 2011. 478（7367）： p. 110-113.
[4]. Xiao， C.， et al.， Gut-liver interaction in triglyceride-rich lipoprotein metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab， 2011. 301（3）： p. E429-46.
[5]. Choi， S.H. and H.N. Ginsberg， Increased very low density lipoprotein （VLDL） secretion， hepatic steatosis， and insulin resistance. Trends in Endocrinology & Metabolism， 2011. 22（9）： p. 353-363.
[6]. Stahel， P.， et al.， The Atherogenic Dyslipidemia Complex and Novel Approaches to Cardiovascular Disease Prevention in Diabetes. Can J Cardiol， 2018. 34（5）： p. 595-604.
[7]. 楊雪， 分析利拉鲁肽对老年2型糖尿病患者糖脂代谢、胰岛功能及骨密度的影响. DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2021.12.089.
高甘油三酯血症是我国最常见的血脂异常，甘油三酯代谢是个错综复杂的过程，其代谢紊乱和胰岛素抵抗两者互为因果，形成恶性循环。以下将一例重度高甘油三酯血症病例报道如下，供临床工作者参考。
临床资料 患者，男，95岁，体重65公斤，身高165厘米，BMI 23.86kg/m2，因急性脑梗死后处于昏迷状态，长期卧床，既往有2型糖尿病、冠心病等，长期使用阿托伐他汀治疗。住院期间饮食方案为糖尿病专用伊力佳1000ml+瑞能200ml，或者50%葡萄糖+中长链脂肪乳注射液（C6-24）200-350ml+复方氨基酸（18AA-Ⅱ），目标热卡1200-1500kcal/d。患者血糖逐渐控制不佳，原降糖方案为二甲双胍联合阿卡波糖，后改用静脉胰岛素持续泵入控制血糖，每日胰岛素总量逐渐增加，最大剂量可达190u/d。期间监测患者甘油三酯逐渐升高，3个月内由原来的3.4mmol/L升至15.79mmol/L，甲状腺功能、胰酶组合无异常。先后予非诺贝特、依折麦布等治疗无明显下降，后调整营养方案为匀浆膳、安素及乳清蛋白粉，每日总热卡1400kcal。现甘油三酯已降至正常，未用降糖药物，血糖控制达标。
讨论 血浆中的甘油三酯主要存在于甘油三酯脂蛋白（TRL），包括乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）。来自食物的外源性TG由小肠源性CM运输，内源性TG以肝源性VLDL形式进入循环，在脂蛋白脂酶（LPL）的作用下水解成游离脂肪酸，后者进入细胞内氧化代谢供应能量或储存在脂肪组织内。而胰岛素抵抗可导致TRL的清除缺陷和过度生成[1]。胰岛素抵抗可使LPL的合成和活性下降，导致甘油三酯的水解减慢，使富含甘油三酯的脂蛋白及其残粒在血中滞留时间延长，引起甘油三酯水平增高[2]。研究证实胰岛素抵抗导致肝脏新生脂肪生成增加，脂肪酸氧化减少，进一步刺激VLDL、CM增加分泌[3-5];高血糖也能刺激CM分泌，但胰高血糖素样肽1抑制分泌[6]。本例患者首先出现血糖控制不佳，胰岛素用量不断增加，胰岛素抵抗日益加重，出现高甘油三酯血症，用降脂药物均不能将至正常。后调整营养治疗方案后，血糖不依赖药物亦能维持正常，胰岛素抵抗好转后同时甘油三酯降至正常。
胰岛素抵抗加重考虑与患者长期卧床伴发的肌肉萎缩、肌肉量减少，且高甘油三酯血症带来的脂毒性反过来可加重胰岛素抵抗。二者互为因果，形成恶性循环。建议可通过床上康复运动治疗等预防肌肉萎缩，通过适当的营养治疗减轻胰岛素抵抗。另外可使用胰高血糖素样肽1等降糖药物调脂，有研究表明使用利拉鲁肽对老年2型糖尿病合并高脂血症降脂效果更明显，可以通过降低炎症反应缓解内皮功能的损伤[7]。
总结 通过分析回顾此病例的诊治经过，得出启示：2型糖尿病患者的血脂异常多与胰岛素抵抗本身有关，仅依赖降糖、降脂药物并不能使血糖、血脂达标，而是应该通过改善胰岛素抵抗才能使2型糖尿病患者得到满意的综合管理。
参考文献：
[1]. Lewis， G.F.， et al.， Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes. Endocr Rev， 2002. 23（2）： p. 201-29.
[2]. Lewis， G.F.， C. Xiao and R.A. Hegele， Hypertriglyceridemia in the Genomic Era： A New Paradigm. Endocrine Reviews， 2015. 36（1）： p. 131-147.
[3]. Arner， P.， et al.， Dynamics of human adipose lipid turnover in health and metabolic disease. Nature， 2011. 478（7367）： p. 110-113.
[4]. Xiao， C.， et al.， Gut-liver interaction in triglyceride-rich lipoprotein metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab， 2011. 301（3）： p. E429-46.
[5]. Choi， S.H. and H.N. Ginsberg， Increased very low density lipoprotein （VLDL） secretion， hepatic steatosis， and insulin resistance. Trends in Endocrinology & Metabolism， 2011. 22（9）： p. 353-363.
[6]. Stahel， P.， et al.， The Atherogenic Dyslipidemia Complex and Novel Approaches to Cardiovascular Disease Prevention in Diabetes. Can J Cardiol， 2018. 34（5）： p. 595-604.
[7]. 楊雪， 分析利拉鲁肽对老年2型糖尿病患者糖脂代谢、胰岛功能及骨密度的影响. DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2021.12.089.