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摘要：分析肺腺癌临床特征，提高早期诊断率。对肺腺癌病理诊断资料进行分析。肺癌的诊断有时可以通过其它组织的细胞学检查如胸水、胸膜、淋巴结、肝或骨髓的活检。在一个可能手术切除的肺癌病人，如有肾上腺或肝上的孤立肿块，在确认转移之前应通过针刺活检确定。肺腺癌主要组织学类型包括：浸润前病变、微浸润性病变、浸润性病变。
关键词：肺腺癌；病理表现；临床特征
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0164-02
肺癌病理学是肺癌的诊断、治疗和预后的基础。它包括组织病理学、细胞病理学、超微结构病理学和分子病理学，所以它是从不同层面研究肺癌的组织结构和生物学特性的。肺腺癌是肺（支气管）上皮性恶性肿瘤。肿瘤细胞呈腺样分化或癌细胞分泌黏液。瘤组织可呈腺泡状、乳头状、细支气管肺泡状、实性结构伴黏液形成或上述各类型的混合。腺癌是肺癌中常见的组织学类型。肺腺癌预后不如肺鳞癌好，但略优于肺小细胞癌。肺腺癌预后差，本要由于癌组织早期侵犯血管，易于发生远处转移[1]。其次，因肺腺癌大多数属周围型，早期患者无明显临床症状，故一出现症状，绝大多数已失去根治的时机。肺腺癌主要发生于肺外周，发生于肺中央区是很少见的。
1大体病理特点
周围型肺腺癌，占肺腺癌70%～80%，主要发生于小于3 mm的细支气管。若邻近肺膜，则引起肺膜纤维性增厚、皱缩形成凹陷。肿物灰白色，根据黏液量的不同，外观呈润滑直至呈胶胨样；肿物可含有炭尘，轻度呈棕黑色斑点，重则整个肿物呈黑色。若肿物体积较大则周边分界不清，呈星状浸润肺实质；中心区常发生坏死，易形成瘢痕，却极少形成空洞。
2肺腺癌电镜下主要共同点
表现为具有细胞外腔、细胞内腔和黏液颗粒；并可有分泌现象，发达的内质网、高尔基复合体和线粒体，偶见桥粒，但无张力原纤维。
3免疫组化
癌组织对CEA反应强于细胞角蛋白（CK）。据资料，腺癌CEA阳性率为100%，细胞角蛋白为63.2%，这种差别具有显著性。
4组织学类型
肺腺癌组织结构较为复杂，根据WHO（1999年）组织学分类，肺腺癌可分为五个亚型和五个变异型。
4.1腺泡型腺癌 腺癌组织由腺泡和腺管（管状）构成。癌组织浸润间质、血管和胸膜。癌细胞柱状或立方形，胞浆内和腺腔内易见黏液。腺泡癌在肺腺癌中最为常见，约占肺腺癌80%。根据癌细胞分化和癌组织结构，可分为高分化腺泡癌、中分化腺泡癌和低分化腺泡癌。
4.2乳头状腺癌 腺癌组织中乳头状结构占腺癌组织75%以上，则称为乳头状腺癌。乳头状腺癌是肺腺癌中较常见的组织学类型，约占肺腺癌20%[2]。
乳头状腺癌可分为两型：①由立方形到矮柱状细胞组成，具有2～3级分支的复杂乳头，癌细胞不产生黏液；②由高柱状或立方形细胞构成乳头，癌细胞产生黏液或不产生黏液，伴有纤维血管间质，癌组织浸润肺实质。
4.3细支气管肺泡癌（BAC） 肺腺癌沿气道扩散，癌细胞呈铺砖状或鳞屑状生长，不伴有间质、血管和胸膜的浸润。BAC是肺腺癌的特殊类型，有严格的诊断标准、特异的组织结构，肉眼形态、鉴别诊断、临床分期和预后有其特点。
4.3.1 BAC诊断标准：a.癌组织不能浸润间质、血管和胸膜，这是诊断BAC的金标准；一旦发现癌组织呈浸润性生长，即使癌组织具有典型的BAC组织结构，仍应诊断为混合性BAC；b.小的活检标本，如纤支镜或经皮肺穿刺活检组织，虽具有BAC组织学特点.但不能确诊为BAC。因为最后诊断应通过对切除标本全面的组织学检查，排除了BAC癌组织的浸润，才能明确诊断为BAC；c.小于5 mm的结节，不要轻易诊断为BAC。因为如此小的瘤结节，大多数属于非典型性腺瘤样增生；d.BAC具有2～3级复杂分支的乳头，则分类上属于乳头状腺癌。因为具有此种形态结构的BAC，在肿瘤组织的其他部分很易见到浸润性生长。总之，对于BAC切除标本，应多取材制片，充分排除浸润性生长可能性。BAC间质浸润是指具有BAC结构癌组织，癌细胞于纤维结缔组织内（包括间质和胸膜）呈腺泡样、乳头状或呈实性巢状生长，伴纤维组织生长和胶原化，癌细胞具不典型性，产生或不产生黏液。BAC呈浸润性生长，包括：穿透胸膜，浸润淋巴管、血管，或转移[3]。
4.3.2 BAC大体特点：BAC属于外周型肺癌。大体上分为三个类型：a.单结节型：在BAC中最为常见。癌组织位于外周肺膜下，局部胸膜可伴有不同程度的增厚，切面肿物直径平均大于1cm；肿物无包膜，边缘不清；瘤组织呈灰白色，保持肺组织外观。肿物较大时，中央区可伴有炭尘沉积或小灶性纤维化；b、多结节型或多灶性：结节数目和大小不等；切面结节灰白，无包膜、分界不清，结节处肺组织结构保存；c.弥漫型：癌组织侵犯整个肺叶，甚至对侧肺。病变肺组织呈灰白色，但肺膜无炎症反应。肺病变分布不均匀，病变之间可保留不规则小块正常肺组织；病变肺组织也保持肺泡结构外观。
4.3.3 BAC组织学特点：a.癌组织内原有的肺泡结构完整不受破坏。原有结构成为癌细胞扩散的支架；b.肺泡、肺泡管及细支气管扩张，腔内充满黏液或浆液或呈空虚状。癌细胞呈单层或多层，铺砖样、鳞屑样沿气道生长扩散； c.肺泡间隔可有轻度增厚（由于纤维组织增生或炎症细胞浸润），中央区由于肺泡萎陷而呈小灶性纤维化；d.癌细胞具有不同程度的异型性，分化好的似正常的细支气管上皮细胞或肺泡Ⅱ型上皮细胞；e.不论是单结节型、多结节型或弥漫型，癌组织不浸润间质、血管和胸膜。
4.3.4 BAC组织学类型：BAC根据癌细胞是否分泌黏液，而分为黏液型、非黏液型和混合型。
a.细支气管肺泡癌黏液型：黏液型BAC，是 BAC最常见的类型，约占BAC的50%。癌组织内肺泡腔常充满黏液而扩张；核具有轻度不典型性，核小而深染，伴有小核仁。
b.细支气管肺泡癌非黏液型：非黏液型 BAC，癌组织的肺泡腔内，可见淡红色浆液，使肺泡腔略为扩张；不少癌的肺泡腔则空虚，仅见少数脱落的癌细胞和红染的颗粒状物。癌组织由Clara细胞和（或）肺泡Ⅱ型细胞构成，沿肺泡壁生长而没有间质浸润。
BAC非黏液型，大多数属于外周性单结节，大体切面可见肺泡腔隙，而结节周围边界模糊不清。在切片上癌中央区常伴肺泡萎陷呈纤维化，可被误认为瘢痕癌。非黏液性BAC，组织学上出现腺泡样、乳头状和实性癌巢，常提示癌组织已浸润间质，需做认真检查。
c.细支气管肺泡癌黏液性与非黏液性混合或未定类细胞型：此类型非常罕见。由黏液、非黏液细胞和未定类细胞组成的腺癌，癌组织沿肺泡壁生长而不伴有间质浸润。
4.3.5 BAC临床分期与预后 由于BAC大多数属于单结节，因此预后较其他类型腺癌好。若单结节型，结节直径不超过2cm，手术切除后，可治愈。而若为多结节型和弥漫浸润型，皆属晚期，预后甚差。
4.4实性腺癌伴黏液 实性腺癌属于低分化腺癌。癌组织呈实性团块，团块间可有少量纤维间质。癌细胞大小不等、形态不一；胞膜清楚；胞浆较丰富，呈嗜酸或清亮，易见分泌黏液的癌细胞；核异型，核膜厚，多数呈空泡状，核仁明显，核分裂活跃。在肺腺癌中，实性腺癌预后最差。
4.5腺癌混合性亚型 肿腺癌组织学上大多数由各亚型以不同的组合，形成混合性亚型组织像。如腺泡癌与乳头状癌、实性腺癌与BAC混合。但}昆合亚型，每一亚型不能少于10%。但当腺泡癌或实性腺癌占20%以上，乳头状腺癌少于75%时，应诊断为肺腺癌。
参考文献
[1] 李少莹，刘翱，王云志，樊满齐，杨伟康.经纤维支气管镜确诊肺癌401例分析[J].临床肺科杂志.2009.1389-1390
[2] 郎志强.小标本中用于鉴别肺腺癌和鳞癌的最优免疫组化标记[J].临床与实验病理学杂志[J].2011.409-409
[3] 冯瑞娥.最新国际肺腺癌多学科分类中的病理分类及其临床意义[J].中华结核和呼吸杂志.2012.95-96
关键词：肺腺癌；病理表现；临床特征
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0164-02
肺癌病理学是肺癌的诊断、治疗和预后的基础。它包括组织病理学、细胞病理学、超微结构病理学和分子病理学，所以它是从不同层面研究肺癌的组织结构和生物学特性的。肺腺癌是肺（支气管）上皮性恶性肿瘤。肿瘤细胞呈腺样分化或癌细胞分泌黏液。瘤组织可呈腺泡状、乳头状、细支气管肺泡状、实性结构伴黏液形成或上述各类型的混合。腺癌是肺癌中常见的组织学类型。肺腺癌预后不如肺鳞癌好，但略优于肺小细胞癌。肺腺癌预后差，本要由于癌组织早期侵犯血管，易于发生远处转移[1]。其次，因肺腺癌大多数属周围型，早期患者无明显临床症状，故一出现症状，绝大多数已失去根治的时机。肺腺癌主要发生于肺外周，发生于肺中央区是很少见的。
1大体病理特点
周围型肺腺癌，占肺腺癌70%～80%，主要发生于小于3 mm的细支气管。若邻近肺膜，则引起肺膜纤维性增厚、皱缩形成凹陷。肿物灰白色，根据黏液量的不同，外观呈润滑直至呈胶胨样；肿物可含有炭尘，轻度呈棕黑色斑点，重则整个肿物呈黑色。若肿物体积较大则周边分界不清，呈星状浸润肺实质；中心区常发生坏死，易形成瘢痕，却极少形成空洞。
2肺腺癌电镜下主要共同点
表现为具有细胞外腔、细胞内腔和黏液颗粒；并可有分泌现象，发达的内质网、高尔基复合体和线粒体，偶见桥粒，但无张力原纤维。
3免疫组化
癌组织对CEA反应强于细胞角蛋白（CK）。据资料，腺癌CEA阳性率为100%，细胞角蛋白为63.2%，这种差别具有显著性。
4组织学类型
肺腺癌组织结构较为复杂，根据WHO（1999年）组织学分类，肺腺癌可分为五个亚型和五个变异型。
4.1腺泡型腺癌 腺癌组织由腺泡和腺管（管状）构成。癌组织浸润间质、血管和胸膜。癌细胞柱状或立方形，胞浆内和腺腔内易见黏液。腺泡癌在肺腺癌中最为常见，约占肺腺癌80%。根据癌细胞分化和癌组织结构，可分为高分化腺泡癌、中分化腺泡癌和低分化腺泡癌。
4.2乳头状腺癌 腺癌组织中乳头状结构占腺癌组织75%以上，则称为乳头状腺癌。乳头状腺癌是肺腺癌中较常见的组织学类型，约占肺腺癌20%[2]。
乳头状腺癌可分为两型：①由立方形到矮柱状细胞组成，具有2～3级分支的复杂乳头，癌细胞不产生黏液；②由高柱状或立方形细胞构成乳头，癌细胞产生黏液或不产生黏液，伴有纤维血管间质，癌组织浸润肺实质。
4.3细支气管肺泡癌（BAC） 肺腺癌沿气道扩散，癌细胞呈铺砖状或鳞屑状生长，不伴有间质、血管和胸膜的浸润。BAC是肺腺癌的特殊类型，有严格的诊断标准、特异的组织结构，肉眼形态、鉴别诊断、临床分期和预后有其特点。
4.3.1 BAC诊断标准：a.癌组织不能浸润间质、血管和胸膜，这是诊断BAC的金标准；一旦发现癌组织呈浸润性生长，即使癌组织具有典型的BAC组织结构，仍应诊断为混合性BAC；b.小的活检标本，如纤支镜或经皮肺穿刺活检组织，虽具有BAC组织学特点.但不能确诊为BAC。因为最后诊断应通过对切除标本全面的组织学检查，排除了BAC癌组织的浸润，才能明确诊断为BAC；c.小于5 mm的结节，不要轻易诊断为BAC。因为如此小的瘤结节，大多数属于非典型性腺瘤样增生；d.BAC具有2～3级复杂分支的乳头，则分类上属于乳头状腺癌。因为具有此种形态结构的BAC，在肿瘤组织的其他部分很易见到浸润性生长。总之，对于BAC切除标本，应多取材制片，充分排除浸润性生长可能性。BAC间质浸润是指具有BAC结构癌组织，癌细胞于纤维结缔组织内（包括间质和胸膜）呈腺泡样、乳头状或呈实性巢状生长，伴纤维组织生长和胶原化，癌细胞具不典型性，产生或不产生黏液。BAC呈浸润性生长，包括：穿透胸膜，浸润淋巴管、血管，或转移[3]。
4.3.2 BAC大体特点：BAC属于外周型肺癌。大体上分为三个类型：a.单结节型：在BAC中最为常见。癌组织位于外周肺膜下，局部胸膜可伴有不同程度的增厚，切面肿物直径平均大于1cm；肿物无包膜，边缘不清；瘤组织呈灰白色，保持肺组织外观。肿物较大时，中央区可伴有炭尘沉积或小灶性纤维化；b、多结节型或多灶性：结节数目和大小不等；切面结节灰白，无包膜、分界不清，结节处肺组织结构保存；c.弥漫型：癌组织侵犯整个肺叶，甚至对侧肺。病变肺组织呈灰白色，但肺膜无炎症反应。肺病变分布不均匀，病变之间可保留不规则小块正常肺组织；病变肺组织也保持肺泡结构外观。
4.3.3 BAC组织学特点：a.癌组织内原有的肺泡结构完整不受破坏。原有结构成为癌细胞扩散的支架；b.肺泡、肺泡管及细支气管扩张，腔内充满黏液或浆液或呈空虚状。癌细胞呈单层或多层，铺砖样、鳞屑样沿气道生长扩散； c.肺泡间隔可有轻度增厚（由于纤维组织增生或炎症细胞浸润），中央区由于肺泡萎陷而呈小灶性纤维化；d.癌细胞具有不同程度的异型性，分化好的似正常的细支气管上皮细胞或肺泡Ⅱ型上皮细胞；e.不论是单结节型、多结节型或弥漫型，癌组织不浸润间质、血管和胸膜。
4.3.4 BAC组织学类型：BAC根据癌细胞是否分泌黏液，而分为黏液型、非黏液型和混合型。
a.细支气管肺泡癌黏液型：黏液型BAC，是 BAC最常见的类型，约占BAC的50%。癌组织内肺泡腔常充满黏液而扩张；核具有轻度不典型性，核小而深染，伴有小核仁。
b.细支气管肺泡癌非黏液型：非黏液型 BAC，癌组织的肺泡腔内，可见淡红色浆液，使肺泡腔略为扩张；不少癌的肺泡腔则空虚，仅见少数脱落的癌细胞和红染的颗粒状物。癌组织由Clara细胞和（或）肺泡Ⅱ型细胞构成，沿肺泡壁生长而没有间质浸润。
BAC非黏液型，大多数属于外周性单结节，大体切面可见肺泡腔隙，而结节周围边界模糊不清。在切片上癌中央区常伴肺泡萎陷呈纤维化，可被误认为瘢痕癌。非黏液性BAC，组织学上出现腺泡样、乳头状和实性癌巢，常提示癌组织已浸润间质，需做认真检查。
c.细支气管肺泡癌黏液性与非黏液性混合或未定类细胞型：此类型非常罕见。由黏液、非黏液细胞和未定类细胞组成的腺癌，癌组织沿肺泡壁生长而不伴有间质浸润。
4.3.5 BAC临床分期与预后 由于BAC大多数属于单结节，因此预后较其他类型腺癌好。若单结节型，结节直径不超过2cm，手术切除后，可治愈。而若为多结节型和弥漫浸润型，皆属晚期，预后甚差。
4.4实性腺癌伴黏液 实性腺癌属于低分化腺癌。癌组织呈实性团块，团块间可有少量纤维间质。癌细胞大小不等、形态不一；胞膜清楚；胞浆较丰富，呈嗜酸或清亮，易见分泌黏液的癌细胞；核异型，核膜厚，多数呈空泡状，核仁明显，核分裂活跃。在肺腺癌中，实性腺癌预后最差。
4.5腺癌混合性亚型 肿腺癌组织学上大多数由各亚型以不同的组合，形成混合性亚型组织像。如腺泡癌与乳头状癌、实性腺癌与BAC混合。但}昆合亚型，每一亚型不能少于10%。但当腺泡癌或实性腺癌占20%以上，乳头状腺癌少于75%时，应诊断为肺腺癌。
参考文献
[1] 李少莹，刘翱，王云志，樊满齐，杨伟康.经纤维支气管镜确诊肺癌401例分析[J].临床肺科杂志.2009.1389-1390
[2] 郎志强.小标本中用于鉴别肺腺癌和鳞癌的最优免疫组化标记[J].临床与实验病理学杂志[J].2011.409-409
[3] 冯瑞娥.最新国际肺腺癌多学科分类中的病理分类及其临床意义[J].中华结核和呼吸杂志.2012.95-96