论文部分内容阅读
膀胱癌作为泌尿科常见的肿瘤，手术是治疗膀胱癌的常规手段，开放性手术创伤较大，出血较多，术后并发症较多。腹腔镜膀胱全切除原位回肠新膀胱术具有创伤较小，出血较少，新膀胱功能较好，术后并发症较少，符合肿瘤根治原则等优点[1]。我院2011年6月～2011年12月开展了腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术7例。手术效果满意。现将手术配合报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例，男性5例，女性2例，年龄55～72岁，平均61.55岁。其中膀胱鳞状细胞癌伴左肾输尿管扩张积水5例，多发性膀胱移行细胞癌2例，、右肾萎缩无功能2例。
1.2 手术方法
气管插管全麻，仰卧位。采用五点穿刺法，腹腔镜下行全膀胱切除，下腹正中线上作4～5cm切口，取出标本。将左右输尿管下段及回肠末段拉至切口外，离断40cm回肠段，纵形剖开后“M”形折叠形成新膀胱。输尿管插入新膀胱内1cm作吻合。新膀胱回纳腹腔，缝合腹壁切口，腹腔镜下做新膀胱及尿道吻合。
1.3 结果
手术时间4.5～7.2h，平均6.3h。失血量180～550ml，2例输血400ml。7例肠蠕动恢复均为3天，4～5天恢复饮食，1周内拔除引流管，第3周拔除输尿管支架管，第4周拔除导尿管。1例术后2周因粘液堵塞导管发生尿漏，引流1周后治愈。术后1～3个月随访，病人排尿均能自控，新膀胱容量180～350ml，未见输尿管吻合口狭窄或返流。
2 護理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理
腹腔镜下全膀胱切除原位回肠代膀胱术是一种新开展的手术，病人对手术方法、手术疗效缺乏了解，因此顾虑较多。术前1天由巡回护士深入病房向病人及家属介绍手术的简要过程及优点，以取得理解与配合。
2.1.2 物品准备 常规开腹器械一套（阑尾器械），肠加一套，摄像成像系统1套，包括30度广角的硬镜、摄像头、摄像机、监视仪、冷光源系统，另备腹腔镜肾切除盘器械一套，腹腔镜持针器、双极，微乔线2—0 、3—0 、4—0数根 ，超声刀，18号硅胶引流管，乳胶引流管一根（用于套肠钳，保护肠管），无菌桌两个（一大一小）。
2.2 术中配合
2.2.1巡回护士配合
（1）术前检查及调试仪器，如监视器、冷光源、电刀的连接是否完好，确保术中的正常使用。
（2）正确摆放手术体位。病人取仰卧位，手术开始时手术床取30度头低足高位，使肠道向头侧推移，保证良好的操作空间。注意病人肩部的固定，装好肩托，防止滑脱
（3）接通所有机器电源及各种管道，测试腹腔镜光源亮度和焦距，摄像导线及光纤用无菌内窥镜套隔离。备齐术中所需物品，及时供给。
（4）加强巡视，注意病人病情变化及时处理。
2.2.2洗手护士配合
（1）术前应对腹腔镜下全膀胱切除术作充分了解，熟悉手术配合步骤，各器械按程序摆放。术中通过监视器密切关注手术进程，做到术中准确快速传递器械。
（2）常规消毒铺巾后，采用五点穿刺法分别插入直径2个5mm、3个10mm trocar，其中五点分别为：3个10mmtrocar分别插入肚脐、髂前上棘与肚脐连线的上三分子一分界点，其中肚脐处用10mm金属trocar，2个5mmtrocar分别插入髂前上棘与肚脐连线的下三分子一分界点。
手术步骤及配合如下：
①腹腔镜下离断尿道
A、建立气腹
气压维持在10—15mmHg，按五点穿刺法建立气腹，置30度腹腔镜于肚脐作为监视孔。
B、游离膀胱，离断双侧输尿管、双侧输精管，清扫髂内外及闭孔淋巴结
男性于腹膜返折最低位稍前上方横行切开腹膜，分离输精管及外侧方的精囊腺，切开荻氏筋膜，进入前列腺直肠间隙，贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界处。转到膀胱前壁，沿膀胱轮廓倒V形切开前壁腹膜，进入耻骨后间隙。向两侧分离并离断膀胱侧韧带，找到输尿管后在膀胱输尿管交界处予离断，将近端输尿管向上游离至髂血管分叉处留待吻合。继续向下方分离，离断前列腺血管蒂，切开双侧盆内筋膜前列腺返折部，暴露前列腺尖。清扫双侧髂内外及闭孔淋巴结。
C、离断膀胱
男性于前列腺前壁尖部，耻骨前列腺韧带上方以超声刀和双极电凝配合切断血管筋膜复合体，切断前列腺尖部尿道，将膀胱、前列腺、精囊组织游离切除。女性患者在子宫颈和膀胱间隙分离膀胱后壁达膀胱颈，切开下腹壁腹膜，分离膀胱前壁达耻骨后间隙，分离切断膀胱侧韧带后于膀胱颈远端横断尿道，将膀胱完全切除。
②开腹重塑新膀胱
A、取出标本，将双侧输尿管下段引出：
在下腹正中线做4—5 cm切口，取出标本。将左右输尿管下段从切口引出，插入7F单J管引流尿液，两个手套固定于病人身体两侧，用于收集左右两侧尿液
B、重塑新膀胱：
回肠末端拉至切口外，离断40cm回肠段，断下的肠管用输血器灌注碘伏水冲洗，此段肠管的肠系膜不断开，形成新膀胱蒂（也就是新膀胱的血供来源），纵形剖开后回肠段，“M”形折叠，用3—0 微乔线作连续内翻缝合，形成新膀胱。
C、吻合输尿管：
将输尿管插入新膀胱内1cm用4—0微乔线缝合。
③关闭腹腔，腹腔镜下吻合尿道
将20号三腔弗莱氏导尿管从尿道口拉出切口，用大圆针7号丝线将尿管前端与新膀胱缝合作为牵引。2—0 微乔8颗针缝合腹壁切口。牵拉导尿管将新膀胱拉入盆腔至尿道断端处吻合，腹腔镜下用2—0 微乔线连续吻合新膀胱尿道。50ml空针通过尿管注水进膀胱，检查新膀胱无渗漏后放置18号硅胶引流管进行盆腔引流，缝合五孔。
3 小结
全膀胱切除原位回肠新膀胱术由于术后生活质量高，已逐级成为尿流改道的首选术式。传统开放手术由于手术野较深操作困难，术中出血较多，尿道括约肌损伤机率较大，不利于保留神经血管束；同时手术创伤大，术后恢复较慢，肠管长时间暴露，不利于术后肠道功能的恢复，肠粘连机率较大。腹腔镜下手术有以下优点：
（1）腹腔镜下手术大部分在密闭的腹腔内精细操作，更能保护身体的免疫机制，减少术后感染。
（2）腹腔镜下切除膀胱前列腺，有助于细致、准确地处理盆底深部的重要结构，术中出血较少，尿道括约肌损伤机率较小，也有助于保留神经血管束。
（3）减少手术创伤，缩短手术时间。除腹部切口比开放手术小外，利用该腹部切口在腹膜外形成新膀胱，避免在腹腔内切开肠袢引起的腹腔污染，也可避免肠管 长时间保留，有利于术后肠道功能的恢复，减少术后肠粘连。
手术配合方面应注意以下几点：
（1）洗手护士术前应对手术有充分的了解，熟悉手术步骤、充分了解器械性能及使用，以便准确、有效的配合手术。巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用和性能，术中注意对仪器的观察，随时调整，注意观察病情变化，及时处理。
（2）主刀医生站在病人的左侧，洗手护士在主刀对侧，可在主刀对侧用刀帕做成一个口袋，用于放置手术器械，方便主刀医生取用，且保持手术野干净整洁。
（3）可准备两个无菌桌，一大一小，大的无菌桌用于腹腔镜下操作时使用，里面放置腹腔镜器械；小的无菌桌用于开腹时使用，里面放置开腹器械及肠钳，两把直肠钳可用乳胶血浆管套于钳端，断肠管及纵形剖开肠管时均可使用。
（4）手术器械及仪器精密、贵重，不得互相碰撞，使用后要认真清洗、擦干、上油，摄像镜头导线和冷光源卷曲时不要折成角度，以防损坏。
参考文献：
[1] 黄健，黄海，姚友生，等.腹腔镜与开放性膀胱全切除原位回肠代膀胱术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：173～175.
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例，男性5例，女性2例，年龄55～72岁，平均61.55岁。其中膀胱鳞状细胞癌伴左肾输尿管扩张积水5例，多发性膀胱移行细胞癌2例，、右肾萎缩无功能2例。
1.2 手术方法
气管插管全麻，仰卧位。采用五点穿刺法，腹腔镜下行全膀胱切除，下腹正中线上作4～5cm切口，取出标本。将左右输尿管下段及回肠末段拉至切口外，离断40cm回肠段，纵形剖开后“M”形折叠形成新膀胱。输尿管插入新膀胱内1cm作吻合。新膀胱回纳腹腔，缝合腹壁切口，腹腔镜下做新膀胱及尿道吻合。
1.3 结果
手术时间4.5～7.2h，平均6.3h。失血量180～550ml，2例输血400ml。7例肠蠕动恢复均为3天，4～5天恢复饮食，1周内拔除引流管，第3周拔除输尿管支架管，第4周拔除导尿管。1例术后2周因粘液堵塞导管发生尿漏，引流1周后治愈。术后1～3个月随访，病人排尿均能自控，新膀胱容量180～350ml，未见输尿管吻合口狭窄或返流。
2 護理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理
腹腔镜下全膀胱切除原位回肠代膀胱术是一种新开展的手术，病人对手术方法、手术疗效缺乏了解，因此顾虑较多。术前1天由巡回护士深入病房向病人及家属介绍手术的简要过程及优点，以取得理解与配合。
2.1.2 物品准备 常规开腹器械一套（阑尾器械），肠加一套，摄像成像系统1套，包括30度广角的硬镜、摄像头、摄像机、监视仪、冷光源系统，另备腹腔镜肾切除盘器械一套，腹腔镜持针器、双极，微乔线2—0 、3—0 、4—0数根 ，超声刀，18号硅胶引流管，乳胶引流管一根（用于套肠钳，保护肠管），无菌桌两个（一大一小）。
2.2 术中配合
2.2.1巡回护士配合
（1）术前检查及调试仪器，如监视器、冷光源、电刀的连接是否完好，确保术中的正常使用。
（2）正确摆放手术体位。病人取仰卧位，手术开始时手术床取30度头低足高位，使肠道向头侧推移，保证良好的操作空间。注意病人肩部的固定，装好肩托，防止滑脱
（3）接通所有机器电源及各种管道，测试腹腔镜光源亮度和焦距，摄像导线及光纤用无菌内窥镜套隔离。备齐术中所需物品，及时供给。
（4）加强巡视，注意病人病情变化及时处理。
2.2.2洗手护士配合
（1）术前应对腹腔镜下全膀胱切除术作充分了解，熟悉手术配合步骤，各器械按程序摆放。术中通过监视器密切关注手术进程，做到术中准确快速传递器械。
（2）常规消毒铺巾后，采用五点穿刺法分别插入直径2个5mm、3个10mm trocar，其中五点分别为：3个10mmtrocar分别插入肚脐、髂前上棘与肚脐连线的上三分子一分界点，其中肚脐处用10mm金属trocar，2个5mmtrocar分别插入髂前上棘与肚脐连线的下三分子一分界点。
手术步骤及配合如下：
①腹腔镜下离断尿道
A、建立气腹
气压维持在10—15mmHg，按五点穿刺法建立气腹，置30度腹腔镜于肚脐作为监视孔。
B、游离膀胱，离断双侧输尿管、双侧输精管，清扫髂内外及闭孔淋巴结
男性于腹膜返折最低位稍前上方横行切开腹膜，分离输精管及外侧方的精囊腺，切开荻氏筋膜，进入前列腺直肠间隙，贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界处。转到膀胱前壁，沿膀胱轮廓倒V形切开前壁腹膜，进入耻骨后间隙。向两侧分离并离断膀胱侧韧带，找到输尿管后在膀胱输尿管交界处予离断，将近端输尿管向上游离至髂血管分叉处留待吻合。继续向下方分离，离断前列腺血管蒂，切开双侧盆内筋膜前列腺返折部，暴露前列腺尖。清扫双侧髂内外及闭孔淋巴结。
C、离断膀胱
男性于前列腺前壁尖部，耻骨前列腺韧带上方以超声刀和双极电凝配合切断血管筋膜复合体，切断前列腺尖部尿道，将膀胱、前列腺、精囊组织游离切除。女性患者在子宫颈和膀胱间隙分离膀胱后壁达膀胱颈，切开下腹壁腹膜，分离膀胱前壁达耻骨后间隙，分离切断膀胱侧韧带后于膀胱颈远端横断尿道，将膀胱完全切除。
②开腹重塑新膀胱
A、取出标本，将双侧输尿管下段引出：
在下腹正中线做4—5 cm切口，取出标本。将左右输尿管下段从切口引出，插入7F单J管引流尿液，两个手套固定于病人身体两侧，用于收集左右两侧尿液
B、重塑新膀胱：
回肠末端拉至切口外，离断40cm回肠段，断下的肠管用输血器灌注碘伏水冲洗，此段肠管的肠系膜不断开，形成新膀胱蒂（也就是新膀胱的血供来源），纵形剖开后回肠段，“M”形折叠，用3—0 微乔线作连续内翻缝合，形成新膀胱。
C、吻合输尿管：
将输尿管插入新膀胱内1cm用4—0微乔线缝合。
③关闭腹腔，腹腔镜下吻合尿道
将20号三腔弗莱氏导尿管从尿道口拉出切口，用大圆针7号丝线将尿管前端与新膀胱缝合作为牵引。2—0 微乔8颗针缝合腹壁切口。牵拉导尿管将新膀胱拉入盆腔至尿道断端处吻合，腹腔镜下用2—0 微乔线连续吻合新膀胱尿道。50ml空针通过尿管注水进膀胱，检查新膀胱无渗漏后放置18号硅胶引流管进行盆腔引流，缝合五孔。
3 小结
全膀胱切除原位回肠新膀胱术由于术后生活质量高，已逐级成为尿流改道的首选术式。传统开放手术由于手术野较深操作困难，术中出血较多，尿道括约肌损伤机率较大，不利于保留神经血管束；同时手术创伤大，术后恢复较慢，肠管长时间暴露，不利于术后肠道功能的恢复，肠粘连机率较大。腹腔镜下手术有以下优点：
（1）腹腔镜下手术大部分在密闭的腹腔内精细操作，更能保护身体的免疫机制，减少术后感染。
（2）腹腔镜下切除膀胱前列腺，有助于细致、准确地处理盆底深部的重要结构，术中出血较少，尿道括约肌损伤机率较小，也有助于保留神经血管束。
（3）减少手术创伤，缩短手术时间。除腹部切口比开放手术小外，利用该腹部切口在腹膜外形成新膀胱，避免在腹腔内切开肠袢引起的腹腔污染，也可避免肠管 长时间保留，有利于术后肠道功能的恢复，减少术后肠粘连。
手术配合方面应注意以下几点：
（1）洗手护士术前应对手术有充分的了解，熟悉手术步骤、充分了解器械性能及使用，以便准确、有效的配合手术。巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用和性能，术中注意对仪器的观察，随时调整，注意观察病情变化，及时处理。
（2）主刀医生站在病人的左侧，洗手护士在主刀对侧，可在主刀对侧用刀帕做成一个口袋，用于放置手术器械，方便主刀医生取用，且保持手术野干净整洁。
（3）可准备两个无菌桌，一大一小，大的无菌桌用于腹腔镜下操作时使用，里面放置腹腔镜器械；小的无菌桌用于开腹时使用，里面放置开腹器械及肠钳，两把直肠钳可用乳胶血浆管套于钳端，断肠管及纵形剖开肠管时均可使用。
（4）手术器械及仪器精密、贵重，不得互相碰撞，使用后要认真清洗、擦干、上油，摄像镜头导线和冷光源卷曲时不要折成角度，以防损坏。
参考文献：
[1] 黄健，黄海，姚友生，等.腹腔镜与开放性膀胱全切除原位回肠代膀胱术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：173～175.