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【摘要】目的探讨和总结颅内动脉瘤夹闭术后的护理体会。方法回顾性分析我院从2004年8月~2010年6月收治的58例动脉瘤患者的护理措施，总结护理方法。结果本组58例患者术后恢复正常45例,生活自理8例,需人照顾4例,死亡1例,治疗及护理效果较为理想。结论对颅内动脉瘤患者进行精心的护理,可以降低并发症，有效改善患者的愈后。
【关键词】 颅内动脉瘤；动脉夹闭术；护理
颅内动脉瘤是一种致残率和死亡率很高的脑血管疾病[1]，可反复形成破裂。颅内动脉瘤是由于管腔局限性的异常扩张而不断形成,主要是动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高的结果[2]。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因[3]，由于其死亡率和致残率高,并且再出血和脑血管痉挛等并发症的发生率都很高,所以积极有效的治疗和精心细致的护理显得尤为重要。随着神经显微外科技术的不断发展,动脉瘤手术成功率明显提高。我院自2004年8月~2010年6月对58例颅内动脉瘤患者采取显微镜下夹闭术,取得满意的治疗效果,现将患者进行术后的观察护理体会报告如下。
1 一般资料
1.1 临床资料 本组男36例,女22例,年龄29—72 (平均年龄43.6±9.5岁)。本组病例经全脑血管造影术(DSA)检查证实,前交通动脉动脉瘤18例,后交通动脉动脉瘤29例,大脑中动脉瘤6例,基底动脉顶端动脉瘤3例，眼动脉瘤2例。按Hunt氏方法分级术前I级—II级39例, III级17例, IV—V级2例。手术全部在气管插管、全麻、控制性降压下行动脉瘤夹闭术，并经过精心护理。
1.2 手术方法 本组58例均在气插全麻下行动脉瘤夹闭术。在手术显微镜下,分离出载瘤动脉、动脉瘤瘤颈,并根据动脉瘤的大小、形状、瘤颈的宽度、位置等,选择合适的动脉瘤夹,然后将动脉瘤夹闭。
2 结果
术后恢复正常45例,生活自理8例,需人照顾4例,死亡1例(动脉瘤再次破裂出血，入院时Hunt氏方法分级为V级术后死亡)。其中有2例并发脑梗死, 1例并发脑血管痉挛,1例并发继发性出血。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1 观察生命体征 监测昏迷程度及意识状态。观察两侧瞳孔大小、两侧是否对称等圆,连续观察其动态变化。严密观察患者有无颅内压增高的症状（头痛、呕吐及其性状、躁动、嗜睡甚至昏迷）。伴高血压的患者收缩压控制下降约30% ，舒张压下降约15%[4]较为理想,呼吸10~20次/min,脉搏70~80次/min,体温<38. 5℃。如果出现脉搏60次/min以下,呼吸慢而深,血压升高,提示动脉瘤破裂出血,颅内压升高,此时患者需做CT检查,确诊后送到手术室清除颅内血肿。
3.1.2 预防颅内动脉瘤再出血 术前向患者及家属讲解预防颅内动脉瘤再出血的重要性，引导家属积极配合各项检查及治疗。保证患者绝对卧床休息,生活上给予周密照顾。避免咳嗽等增加颅内压的动作。
3.1.3 临床用药护理 1）应用脱水剂：如20%甘露醇、呋塞米等降压药,可减轻脑水肿,防止颅内压升高。高血压是颅内动脉瘤破裂的重要的危险因素,本文有9例患者有不同程度的高血压史。2）止血药物应用：出血期应用巴曲酶等止血药物促进动脉瘤破口的闭合。3）改善脑代谢药物以及支持能量类药物应用，保证患者的正常生命体征。
3.1.4 选择合适的手术时机 基本原则: Hunt-HessⅠ、Ⅱ级者应尽早择期手术,在技术条件充足的前提下可尽快行动脉瘤夹闭术;Hunt-HessⅢ级者等患者意识清醒时再行手术,多在出血1周左右后手术;Hunt-HessⅣ、Ⅴ级者有明显的颅内血肿或脑积水时，应先行颅内血肿清除术或脑脊液分流术,一般应行非手术治疗,患者好转后再择期手术。出现脑血管痉挛时要待血管痉挛消失再行手术,否则可能使患者死于脑血管痉挛；颅内压增高时应待患者情况改善后再手术；对有脑缺血或脑梗死的患者手术应慎重：对年轻患者CT扫描示低密度脑梗死,但如其意识比较清醒,我们认为仍可行早期手术。对高龄患者，伴有高血压、心脏病病史,应延迟进行手术。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 保持呼吸道通畅,麻醉未清醒前去枕平卧,头偏向健侧,及时吸出口腔、鼻腔、呼吸道等的分泌物。清醒后血压平稳者,抬高床头15°~30°便于颅内静脉回流。密切观察患者的意识、瞳孔、血压,运用心电监护便于及时发现病情变化。保持水、电解质平衡,防止低钠或高钠血症。给予氧气吸入,保证脑部氧
供给。
3.2.2 饮食护理 麻醉清醒6 h后,无吞咽功能障碍者可进少量高热量、高蛋白的流质饮食,以后逐渐改为普食。为保证术后的营养需要,胃肠功能紊乱者可行肠外营养[5]。
3.2.3 常见并发症的护理
3.2.3.1 继发出血 术后应严密观察伤口引流的变化,以便及时发现再出血并尽快处理。同时避免可能引起血压波动及颅内压增高的因素,防止再出血的发生,指导患者绝对卧床休息。本组有1例发生再次出血。
3.2.3.2 控制性降低血压 使用降血压药物要密切观察用药反应和降压效果,在降压过程中要遵循个体化的原则,根据患者对药物的敏感性选用不同的降压药。
3.2.3.3 继发性脑水肿 术后2—4天可发生反应性脑组织水肿,应准确记录出入液体量,维持水，电解质以及钠钾平衡。注意保持呼吸道通畅,充足供氧,遵医嘱常规应用脱水剂。本组病例有2例发生脑水肿。
3.2.3.4 脑血管痉挛 脑血管痉挛是术后较常见的严重并发症, 70%—90%的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者可发生,且持续2—3周[6]。脑血管痉挛的监测主要在于评估患者的意识水平、瞳孔、活动力及颅神经功能。其中一些非特异性动作很可能会发生脑血管痉挛,要引起重视[7]。本组有1例发生脑血管痉挛。
3.2.3.5 消化道出血 术后应严密观察生命体征变化,如注意患者大便性质，插胃管患者应注意观察胃液性质。本组病例无1例发生消化道出血。
3.2.3.6 肺部并发症 由于麻醉剂的使用,导致气管分泌物增多。因此拔气管插管前应先吸净分泌物,术后1—3天持续吸氧,流量为2—4L/min,翻身叩背1次/2小时。本组病例无1例发生肺部并发症。
3.2.3.7 体温升高 本组患者术后使用冰枕,可预防体温升高,降低脑耗氧量。本组对8例体温38—39度的患者采取了全身冰敷、温水及乙醇擦浴等降温措施, 32小时体温降至38度以下。
本组58例颅内动脉瘤患者术后恢复正常45例,生活自理8例,需人照顾4例,死亡1例(动脉瘤再次破裂出血)。其中有2例并发脑梗死, 1例并发脑血管痉挛,1例并发继发性出血，治疗和护理效果较为理想。在行颅内动脉瘤夹闭术前应取得患者家属的积极配合，对其进行健康指导，重视营养支持和用药护理。术后特别是在并发症高发期要进行并密切的观察和护理，及时处理常见的并发症状。有效精细的护理措施可以预防术后并发症的发生，促进患者的康复。
参考文献
[1]田增民.破裂颅内动脉瘤的外科处理进展[J].国外医学·脑血管疾病分册,1997,5(1):34-36.
[2]马廉宁.实用神经外科手册[M].北京:人民军医出版社,1996.477.
[3]王大明,凌峰,李萌,等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞[J].中华放射杂志, 2000, 34 (9): 621-
[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004, 777.
[5]莫蓓蓉,曾丽,刘蓉，等.颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的观察与护理[J].中华护理杂志,2005,40(9):661-662.
[6]洪强平,许明珠,梁雪迎.颅内动脉瘤破裂急性期手术的临床护理[J].齐鲁护理杂志, 2000, 6(4): 269.
[7]时中华,蔡学见,王玉海,等.颅内动脉瘤术后并发症对其预后的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(2):115-117.
【关键词】 颅内动脉瘤；动脉夹闭术；护理
颅内动脉瘤是一种致残率和死亡率很高的脑血管疾病[1]，可反复形成破裂。颅内动脉瘤是由于管腔局限性的异常扩张而不断形成,主要是动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高的结果[2]。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因[3]，由于其死亡率和致残率高,并且再出血和脑血管痉挛等并发症的发生率都很高,所以积极有效的治疗和精心细致的护理显得尤为重要。随着神经显微外科技术的不断发展,动脉瘤手术成功率明显提高。我院自2004年8月~2010年6月对58例颅内动脉瘤患者采取显微镜下夹闭术,取得满意的治疗效果,现将患者进行术后的观察护理体会报告如下。
1 一般资料
1.1 临床资料 本组男36例,女22例,年龄29—72 (平均年龄43.6±9.5岁)。本组病例经全脑血管造影术(DSA)检查证实,前交通动脉动脉瘤18例,后交通动脉动脉瘤29例,大脑中动脉瘤6例,基底动脉顶端动脉瘤3例，眼动脉瘤2例。按Hunt氏方法分级术前I级—II级39例, III级17例, IV—V级2例。手术全部在气管插管、全麻、控制性降压下行动脉瘤夹闭术，并经过精心护理。
1.2 手术方法 本组58例均在气插全麻下行动脉瘤夹闭术。在手术显微镜下,分离出载瘤动脉、动脉瘤瘤颈,并根据动脉瘤的大小、形状、瘤颈的宽度、位置等,选择合适的动脉瘤夹,然后将动脉瘤夹闭。
2 结果
术后恢复正常45例,生活自理8例,需人照顾4例,死亡1例(动脉瘤再次破裂出血，入院时Hunt氏方法分级为V级术后死亡)。其中有2例并发脑梗死, 1例并发脑血管痉挛,1例并发继发性出血。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1 观察生命体征 监测昏迷程度及意识状态。观察两侧瞳孔大小、两侧是否对称等圆,连续观察其动态变化。严密观察患者有无颅内压增高的症状（头痛、呕吐及其性状、躁动、嗜睡甚至昏迷）。伴高血压的患者收缩压控制下降约30% ，舒张压下降约15%[4]较为理想,呼吸10~20次/min,脉搏70~80次/min,体温<38. 5℃。如果出现脉搏60次/min以下,呼吸慢而深,血压升高,提示动脉瘤破裂出血,颅内压升高,此时患者需做CT检查,确诊后送到手术室清除颅内血肿。
3.1.2 预防颅内动脉瘤再出血 术前向患者及家属讲解预防颅内动脉瘤再出血的重要性，引导家属积极配合各项检查及治疗。保证患者绝对卧床休息,生活上给予周密照顾。避免咳嗽等增加颅内压的动作。
3.1.3 临床用药护理 1）应用脱水剂：如20%甘露醇、呋塞米等降压药,可减轻脑水肿,防止颅内压升高。高血压是颅内动脉瘤破裂的重要的危险因素,本文有9例患者有不同程度的高血压史。2）止血药物应用：出血期应用巴曲酶等止血药物促进动脉瘤破口的闭合。3）改善脑代谢药物以及支持能量类药物应用，保证患者的正常生命体征。
3.1.4 选择合适的手术时机 基本原则: Hunt-HessⅠ、Ⅱ级者应尽早择期手术,在技术条件充足的前提下可尽快行动脉瘤夹闭术;Hunt-HessⅢ级者等患者意识清醒时再行手术,多在出血1周左右后手术;Hunt-HessⅣ、Ⅴ级者有明显的颅内血肿或脑积水时，应先行颅内血肿清除术或脑脊液分流术,一般应行非手术治疗,患者好转后再择期手术。出现脑血管痉挛时要待血管痉挛消失再行手术,否则可能使患者死于脑血管痉挛；颅内压增高时应待患者情况改善后再手术；对有脑缺血或脑梗死的患者手术应慎重：对年轻患者CT扫描示低密度脑梗死,但如其意识比较清醒,我们认为仍可行早期手术。对高龄患者，伴有高血压、心脏病病史,应延迟进行手术。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 保持呼吸道通畅,麻醉未清醒前去枕平卧,头偏向健侧,及时吸出口腔、鼻腔、呼吸道等的分泌物。清醒后血压平稳者,抬高床头15°~30°便于颅内静脉回流。密切观察患者的意识、瞳孔、血压,运用心电监护便于及时发现病情变化。保持水、电解质平衡,防止低钠或高钠血症。给予氧气吸入,保证脑部氧
供给。
3.2.2 饮食护理 麻醉清醒6 h后,无吞咽功能障碍者可进少量高热量、高蛋白的流质饮食,以后逐渐改为普食。为保证术后的营养需要,胃肠功能紊乱者可行肠外营养[5]。
3.2.3 常见并发症的护理
3.2.3.1 继发出血 术后应严密观察伤口引流的变化,以便及时发现再出血并尽快处理。同时避免可能引起血压波动及颅内压增高的因素,防止再出血的发生,指导患者绝对卧床休息。本组有1例发生再次出血。
3.2.3.2 控制性降低血压 使用降血压药物要密切观察用药反应和降压效果,在降压过程中要遵循个体化的原则,根据患者对药物的敏感性选用不同的降压药。
3.2.3.3 继发性脑水肿 术后2—4天可发生反应性脑组织水肿,应准确记录出入液体量,维持水，电解质以及钠钾平衡。注意保持呼吸道通畅,充足供氧,遵医嘱常规应用脱水剂。本组病例有2例发生脑水肿。
3.2.3.4 脑血管痉挛 脑血管痉挛是术后较常见的严重并发症, 70%—90%的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者可发生,且持续2—3周[6]。脑血管痉挛的监测主要在于评估患者的意识水平、瞳孔、活动力及颅神经功能。其中一些非特异性动作很可能会发生脑血管痉挛,要引起重视[7]。本组有1例发生脑血管痉挛。
3.2.3.5 消化道出血 术后应严密观察生命体征变化,如注意患者大便性质，插胃管患者应注意观察胃液性质。本组病例无1例发生消化道出血。
3.2.3.6 肺部并发症 由于麻醉剂的使用,导致气管分泌物增多。因此拔气管插管前应先吸净分泌物,术后1—3天持续吸氧,流量为2—4L/min,翻身叩背1次/2小时。本组病例无1例发生肺部并发症。
3.2.3.7 体温升高 本组患者术后使用冰枕,可预防体温升高,降低脑耗氧量。本组对8例体温38—39度的患者采取了全身冰敷、温水及乙醇擦浴等降温措施, 32小时体温降至38度以下。
本组58例颅内动脉瘤患者术后恢复正常45例,生活自理8例,需人照顾4例,死亡1例(动脉瘤再次破裂出血)。其中有2例并发脑梗死, 1例并发脑血管痉挛,1例并发继发性出血，治疗和护理效果较为理想。在行颅内动脉瘤夹闭术前应取得患者家属的积极配合，对其进行健康指导，重视营养支持和用药护理。术后特别是在并发症高发期要进行并密切的观察和护理，及时处理常见的并发症状。有效精细的护理措施可以预防术后并发症的发生，促进患者的康复。
参考文献
[1]田增民.破裂颅内动脉瘤的外科处理进展[J].国外医学·脑血管疾病分册,1997,5(1):34-36.
[2]马廉宁.实用神经外科手册[M].北京:人民军医出版社,1996.477.
[3]王大明,凌峰,李萌,等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞[J].中华放射杂志, 2000, 34 (9): 621-
[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004, 777.
[5]莫蓓蓉,曾丽,刘蓉，等.颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的观察与护理[J].中华护理杂志,2005,40(9):661-662.
[6]洪强平,许明珠,梁雪迎.颅内动脉瘤破裂急性期手术的临床护理[J].齐鲁护理杂志, 2000, 6(4): 269.
[7]时中华,蔡学见,王玉海,等.颅内动脉瘤术后并发症对其预后的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(2):115-117.