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摘要：目的：探讨产后阴道壁血肿形成原因、处理和预防方法。方法：对我院2017年11月至2020年3月53例产后阴道壁血肿产妇的诊治情况进行回顾性分析，总结其诊断和治疗体会。结果：53例产后阴道壁血肿产妇经保守治疗治愈1例，52例采用切开血肿清除血块，止血，分层或间断“8”縫合，血肿大于5cm者缝合止血后予阴道纱布填塞压迫止血。所有患者血肿均治愈顺利出院，得到满意效果。结论：做好产前检查、正确处理产程，可减少产道血肿的发生，做到早发现、早处理等均有利于产后阴道壁血肿的治愈;血肿切开缝合及压迫止血是首选方法。
关键词：产后阴道壁;血肿;诊断;治疗
【中图分类号】R248.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-158-01
血肿是由于各种外力引起的血管破裂，血液散落到周围组织，形成一个充满血的空腔。
阴道血肿的概念：产时阴道壁血管损伤或破裂而皮肤或黏膜相对完整，血液在局部积聚并形成血肿。若不及时处理可导致产妇疼痛、产后出血、继发贫血、感染、尿潴留，轻者可表现为局部小血肿，严重者可能引发失血性恶性休克，甚至危及产妇生命[1]。阴道血肿外表较难发现，又被称为隐蔽性血肿。起初产妇无显著症状，局部出现显著胀痛感时血肿已经扩大，处理时较为困难，多见于产程过长或者滞产[2]。阴道壁血肿属于顺产后一类常见并发症，产妇血肿处在较隐匿位置，易被忽略，部分小血肿不容易早期发现，常是回到病房后血肿增大引发原因不明血压降低、肛门坠胀感进而受到重视，会延误最佳的处理时间，给产妇带来较大痛苦[3]。本文就2017年11月至2020年3月53例产后阴道壁血肿产妇的诊治情况开展回顾性分析，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料 2017年11月至2020年3月我院经阴道分娩产妇发生产后阴道血肿53例，
初产妇44例，占比83%。自然分娩52例，自然临产 44例，延期妊娠14例，缩宫素引产 9例，胎儿窘迫3例，肩难产1例，胎头吸引助产1例，巨大胎儿2例。
基本信息，见表1：
产程统计，以第8版《妇产科学》教科书产程为标准，其中急产1例，第二产程小于1小时者31例，占58.5%，第二产程延长5例。见表2：
1.2临床表现
1.2.1 血肿位置 53例患者中血肿在阴道右侧32例，在左侧15例，在后壁3例，左右侧均有3例，血肿最小为1cm，最大者为8 ×5cm。
1.2.2 发现血肿时间 49例在分娩后检查软产道时发现，及早发现者均无不适主诉，产后发现血肿有4例，其中1例因宫缩乏力产后出血行宫腔球囊填塞术，并继发凝血功能障碍，取出宫腔球囊时发现血肿，并行保守治疗治愈，另3例患者在产后2小时内或2小时后观察过程中主诉肛门坠胀感、疼痛，体征出现会阴进行性水肿或活动性阴道流血，检查软产道时发现，阴道壁血肿向侧或后穹隆部延伸，血肿均大于5cm，需在椎管内麻醉下进行缝合。
1.2.3 相关并发症 产后出血4例，失血性贫血8例，合并阴道壁不同程度裂伤9例，侧切口延裂3例，宫颈裂伤4例，严重会阴水肿1例，产后尿潴留1例。
1.3处理方法 阴道血肿多为黏膜下较深血管的裂伤，且形成血肿后血管的走向可能发生改变，因此，寻找出血点往往较为困难。
1.3.1 处理血肿时应作如下必要的准备 ①合适的麻醉，使阴道放松，有利于产妇配合。②充分的照明，能看清阴道深部视野，以便寻找断裂的血管。③必备的器械，如阴道拉钩、上下叶、长柄的持针器，电吸引器及各种型号的缝合线。④需要有经验的助手配合。⑤开通静脉通道，必要时备血。
1.3.2 阴道血肿的处理：①血肿<3cm用“00”可吸收线从顶端作8字缝合止血;②血肿>3cm，需切开血肿清除血块，寻找出血点，分层缝合;③血肿较大，需要长时间缝合者应肌注镇痛或麻醉后再切开血肿，清除血块，止血后再分层缝合，必要时阴道纱布填塞压迫止血，24—48h取出，并予抗生素预防感染。
2结 果
2017年11月至2020年3月我院经阴道分娩产妇共3577例，发生产后阴道血肿53例，占1.48%，高出文献报道0.57%[4]。保守治疗治愈1例，52例采用切开血肿清除血块，止血，分层或间断“8”缝合，血肿大于5cm者缝合止血后予阴道纱布填塞压迫止血。所有患者血肿均治愈顺利出院。
3讨 论
3.1阴道壁血肿形成的原因
1、产前高危因素：妊娠期高血压疾病、会阴炎症、会阴静脉曲张、巨大胎儿、高龄、血液系统疾病等[5]。
2、产时因素：①初产妇：由于会阴及阴道较紧，产程过快，产时急剧扩张，容易导致深层组织血管破裂形成血肿。②高龄产妇：血管壁硬化，顺应性降低，易形成血肿。③产程异常：产程过快，产道软组织未完全伸展，胎头冲击力造成血管损伤，形成血肿;产程延长，长期压迫软组织水肿，血管容易破裂，形成血肿。④会阴、阴道病理状况：静脉曲张，产力作用下血管破裂;阴道炎症，血管炎性充血，脆性增加，分娩时易损伤破裂出血而产生血肿。⑤产前存在凝血功能障碍或产后出血继发凝血功能障碍，多元性的凝血因子减少，容易发生血肿。⑥阴道助产（产钳、胎吸）：操作不当可导致产道严重裂伤或产道血肿。⑦缝合及会阴侧切技术不到位：产道裂伤或会阴切开缝合时，由于止血不彻底、缝合针穿过较大静脉、线结扎不紧、残留死腔等，可形成血肿;会阴侧切时，血管断裂回缩，当时无明显出血，分娩后盆腔压力降低，断裂血管出血形成血肿[6]。
3.2会阴无保护性分娩及新生儿体重与阴道血肿的相关性分析，见表3：
53例阴道壁血肿产妇中，39例实施会阴无保护性分娩，占比73.58%，血肿在阴道右侧32例，结合表3，可见小于3cm血肿多见，血肿发生在阴道壁右侧者多见，行会阴侧切术血肿发生率下降，血肿大小与新生儿体重无明显相关性，而会阴无保护性分娩，阴道壁血肿发生率升高，考虑与未控制胎头娩出速度有关。 3.3母体合并症与血肿严重程度的相关性分析：
53例产妇中有25例并发单一或多种妊娠合并症，合并妊娠期糖尿病6例，合并贫血15例，胎膜早破8例，阴道炎或GBS阳性4例，会阴静脉曲张1例，肝功能异常1例，妊娠期高血压疾病5例，无任何合并症组27例，占比50.94%，本组统计资料有合并症组与无合并症组产道血肿大小无明显差异。
3.4阴道血肿的诊断要点：
1、疼痛：外阴部血肿因局部肿胀，形成同侧疼痛剧烈。血肿在阴道内达坐骨直肠窝可伴有肛门坠胀，阴道内血肿也易和侧切伤口疼痛混淆而延误诊断[7]。
2、包块：不同部位的血肿均形成包块，外阴部血肿肉眼即可诊断。阴道血肿需行检查，在阴道的一侧、偶尔两侧有明显触疼性包块，使阴道变窄，局部黏膜呈紫蓝色[8]。
3、不明原因的贫血，严重者可出现休克。
4预 防
1.避免胎儿娩出过快;2.掌握会阴侧开指征、时机及相应的缝合技术;3.会阴、阴道有较大血管出血应单独缝扎;4.缝合伤口顶端需超过0.5-1cm，防止血管回缩遗漏缝扎，缝合时不留死腔，并结扎牢固;5.产后严密观察会阴及阴道情况，重视患者主诉，采取食指和中指将宫颈夹住开展1次环形触摸，其次是对穹窿和阴道各壁开展仔细触摸，存在硬结或者囊性感肿块能确诊是血肿，发现血肿后需及时予以处理[9]。
5 小结
阴道壁血肿预防关键之处在于产前积极治疗与预防各类妊娠合并症以及并发症，定期对孕妇的全身状态开展检查，做好围产期的保健工作;不断提升接生以及助产技术，提升急产、滞产的应急处理水平，尽可能减少血肿发生率，产后需加强观察，仔细检查软产道，及时发现血肿，及时予以正确处理，以防导致产后大出血等一系列严重后果。
参考文献：
[1]路静，任胜巧，张静茹.阴道壁血肿1例[J].临床合理用药杂志，2013，6（4）：18
[2]胡玉娥，高海东.15例产后阴道壁血肿诊治的分析[J]中国医药指南，2016，14（27）：119-120.
[3]胡晓丽，籍霞，张立敬，产后阴道壁血肿12例临床分析[J]，临床合理用药，2013，6（4）：4.
[4]龔雪英，产后阴道壁血肿12例临床分析[J]，中国民康医学，2013，25（22）：59
[5]杨文颖.妊娠期急性脂肪肝合并阴道壁血肿致严重产后出血1例[J].中国计划生育和妇产科，2020，12（8）：74-76.
[6]张京京，张晓姗，王欢，等.阴道壁血肿的介入治疗分析报道[J].实用妇科内分泌电子杂志，2018，5（4）：14，16.
[7]张冬梅.产后阴道壁血肿超声诊断及超声引导下血肿清除术的临床价值[J].中国现代药物应用，2014（6）：53-54.
[8]陈丽平，范波.髂内动脉介入栓塞术后阴道壁巨大血肿清除术1例[J].川北医学院学报，2019，34（6）：794-796.
[9]段华品，闫丽芬，张欣月.阴道壁血肿1例的临床分析[J].实用妇科内分泌电子杂志，2016，3（1）：16-16，18.
关键词：产后阴道壁;血肿;诊断;治疗
【中图分类号】R248.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-158-01
血肿是由于各种外力引起的血管破裂，血液散落到周围组织，形成一个充满血的空腔。
阴道血肿的概念：产时阴道壁血管损伤或破裂而皮肤或黏膜相对完整，血液在局部积聚并形成血肿。若不及时处理可导致产妇疼痛、产后出血、继发贫血、感染、尿潴留，轻者可表现为局部小血肿，严重者可能引发失血性恶性休克，甚至危及产妇生命[1]。阴道血肿外表较难发现，又被称为隐蔽性血肿。起初产妇无显著症状，局部出现显著胀痛感时血肿已经扩大，处理时较为困难，多见于产程过长或者滞产[2]。阴道壁血肿属于顺产后一类常见并发症，产妇血肿处在较隐匿位置，易被忽略，部分小血肿不容易早期发现，常是回到病房后血肿增大引发原因不明血压降低、肛门坠胀感进而受到重视，会延误最佳的处理时间，给产妇带来较大痛苦[3]。本文就2017年11月至2020年3月53例产后阴道壁血肿产妇的诊治情况开展回顾性分析，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料 2017年11月至2020年3月我院经阴道分娩产妇发生产后阴道血肿53例，
初产妇44例，占比83%。自然分娩52例，自然临产 44例，延期妊娠14例，缩宫素引产 9例，胎儿窘迫3例，肩难产1例，胎头吸引助产1例，巨大胎儿2例。
基本信息，见表1：
产程统计，以第8版《妇产科学》教科书产程为标准，其中急产1例，第二产程小于1小时者31例，占58.5%，第二产程延长5例。见表2：
1.2临床表现
1.2.1 血肿位置 53例患者中血肿在阴道右侧32例，在左侧15例，在后壁3例，左右侧均有3例，血肿最小为1cm，最大者为8 ×5cm。
1.2.2 发现血肿时间 49例在分娩后检查软产道时发现，及早发现者均无不适主诉，产后发现血肿有4例，其中1例因宫缩乏力产后出血行宫腔球囊填塞术，并继发凝血功能障碍，取出宫腔球囊时发现血肿，并行保守治疗治愈，另3例患者在产后2小时内或2小时后观察过程中主诉肛门坠胀感、疼痛，体征出现会阴进行性水肿或活动性阴道流血，检查软产道时发现，阴道壁血肿向侧或后穹隆部延伸，血肿均大于5cm，需在椎管内麻醉下进行缝合。
1.2.3 相关并发症 产后出血4例，失血性贫血8例，合并阴道壁不同程度裂伤9例，侧切口延裂3例，宫颈裂伤4例，严重会阴水肿1例，产后尿潴留1例。
1.3处理方法 阴道血肿多为黏膜下较深血管的裂伤，且形成血肿后血管的走向可能发生改变，因此，寻找出血点往往较为困难。
1.3.1 处理血肿时应作如下必要的准备 ①合适的麻醉，使阴道放松，有利于产妇配合。②充分的照明，能看清阴道深部视野，以便寻找断裂的血管。③必备的器械，如阴道拉钩、上下叶、长柄的持针器，电吸引器及各种型号的缝合线。④需要有经验的助手配合。⑤开通静脉通道，必要时备血。
1.3.2 阴道血肿的处理：①血肿<3cm用“00”可吸收线从顶端作8字缝合止血;②血肿>3cm，需切开血肿清除血块，寻找出血点，分层缝合;③血肿较大，需要长时间缝合者应肌注镇痛或麻醉后再切开血肿，清除血块，止血后再分层缝合，必要时阴道纱布填塞压迫止血，24—48h取出，并予抗生素预防感染。
2结 果
2017年11月至2020年3月我院经阴道分娩产妇共3577例，发生产后阴道血肿53例，占1.48%，高出文献报道0.57%[4]。保守治疗治愈1例，52例采用切开血肿清除血块，止血，分层或间断“8”缝合，血肿大于5cm者缝合止血后予阴道纱布填塞压迫止血。所有患者血肿均治愈顺利出院。
3讨 论
3.1阴道壁血肿形成的原因
1、产前高危因素：妊娠期高血压疾病、会阴炎症、会阴静脉曲张、巨大胎儿、高龄、血液系统疾病等[5]。
2、产时因素：①初产妇：由于会阴及阴道较紧，产程过快，产时急剧扩张，容易导致深层组织血管破裂形成血肿。②高龄产妇：血管壁硬化，顺应性降低，易形成血肿。③产程异常：产程过快，产道软组织未完全伸展，胎头冲击力造成血管损伤，形成血肿;产程延长，长期压迫软组织水肿，血管容易破裂，形成血肿。④会阴、阴道病理状况：静脉曲张，产力作用下血管破裂;阴道炎症，血管炎性充血，脆性增加，分娩时易损伤破裂出血而产生血肿。⑤产前存在凝血功能障碍或产后出血继发凝血功能障碍，多元性的凝血因子减少，容易发生血肿。⑥阴道助产（产钳、胎吸）：操作不当可导致产道严重裂伤或产道血肿。⑦缝合及会阴侧切技术不到位：产道裂伤或会阴切开缝合时，由于止血不彻底、缝合针穿过较大静脉、线结扎不紧、残留死腔等，可形成血肿;会阴侧切时，血管断裂回缩，当时无明显出血，分娩后盆腔压力降低，断裂血管出血形成血肿[6]。
3.2会阴无保护性分娩及新生儿体重与阴道血肿的相关性分析，见表3：
53例阴道壁血肿产妇中，39例实施会阴无保护性分娩，占比73.58%，血肿在阴道右侧32例，结合表3，可见小于3cm血肿多见，血肿发生在阴道壁右侧者多见，行会阴侧切术血肿发生率下降，血肿大小与新生儿体重无明显相关性，而会阴无保护性分娩，阴道壁血肿发生率升高，考虑与未控制胎头娩出速度有关。 3.3母体合并症与血肿严重程度的相关性分析：
53例产妇中有25例并发单一或多种妊娠合并症，合并妊娠期糖尿病6例，合并贫血15例，胎膜早破8例，阴道炎或GBS阳性4例，会阴静脉曲张1例，肝功能异常1例，妊娠期高血压疾病5例，无任何合并症组27例，占比50.94%，本组统计资料有合并症组与无合并症组产道血肿大小无明显差异。
3.4阴道血肿的诊断要点：
1、疼痛：外阴部血肿因局部肿胀，形成同侧疼痛剧烈。血肿在阴道内达坐骨直肠窝可伴有肛门坠胀，阴道内血肿也易和侧切伤口疼痛混淆而延误诊断[7]。
2、包块：不同部位的血肿均形成包块，外阴部血肿肉眼即可诊断。阴道血肿需行检查，在阴道的一侧、偶尔两侧有明显触疼性包块，使阴道变窄，局部黏膜呈紫蓝色[8]。
3、不明原因的贫血，严重者可出现休克。
4预 防
1.避免胎儿娩出过快;2.掌握会阴侧开指征、时机及相应的缝合技术;3.会阴、阴道有较大血管出血应单独缝扎;4.缝合伤口顶端需超过0.5-1cm，防止血管回缩遗漏缝扎，缝合时不留死腔，并结扎牢固;5.产后严密观察会阴及阴道情况，重视患者主诉，采取食指和中指将宫颈夹住开展1次环形触摸，其次是对穹窿和阴道各壁开展仔细触摸，存在硬结或者囊性感肿块能确诊是血肿，发现血肿后需及时予以处理[9]。
5 小结
阴道壁血肿预防关键之处在于产前积极治疗与预防各类妊娠合并症以及并发症，定期对孕妇的全身状态开展检查，做好围产期的保健工作;不断提升接生以及助产技术，提升急产、滞产的应急处理水平，尽可能减少血肿发生率，产后需加强观察，仔细检查软产道，及时发现血肿，及时予以正确处理，以防导致产后大出血等一系列严重后果。
参考文献：
[1]路静，任胜巧，张静茹.阴道壁血肿1例[J].临床合理用药杂志，2013，6（4）：18
[2]胡玉娥，高海东.15例产后阴道壁血肿诊治的分析[J]中国医药指南，2016，14（27）：119-120.
[3]胡晓丽，籍霞，张立敬，产后阴道壁血肿12例临床分析[J]，临床合理用药，2013，6（4）：4.
[4]龔雪英，产后阴道壁血肿12例临床分析[J]，中国民康医学，2013，25（22）：59
[5]杨文颖.妊娠期急性脂肪肝合并阴道壁血肿致严重产后出血1例[J].中国计划生育和妇产科，2020，12（8）：74-76.
[6]张京京，张晓姗，王欢，等.阴道壁血肿的介入治疗分析报道[J].实用妇科内分泌电子杂志，2018，5（4）：14，16.
[7]张冬梅.产后阴道壁血肿超声诊断及超声引导下血肿清除术的临床价值[J].中国现代药物应用，2014（6）：53-54.
[8]陈丽平，范波.髂内动脉介入栓塞术后阴道壁巨大血肿清除术1例[J].川北医学院学报，2019，34（6）：794-796.
[9]段华品，闫丽芬，张欣月.阴道壁血肿1例的临床分析[J].实用妇科内分泌电子杂志，2016，3（1）：16-16，18.