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[摘要]目的：探讨聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）注射隆乳术后并发症的临床表现及诊治方法。 方法：对33例聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症患者的临床资料及诊治方法进行总结分析。 结果：并发症主要为乳房局部肿块(42.4%)，局部疼痛(27.3%)，形态不佳(15.2％)，注射物移位(3.0%)，哺乳期乳腺炎(6.1%)。针对不同的情况采用不同的处理方法，基本达到满意效果。 结论：随着聚丙烯酰胺水凝胶在临床上的大量使用，并发症越来越多，虽然开放性取除手术能够最大限度地取除注射物，但仍不能将其完全取净，临床医生应根据病人的实际情况及要求采用不同的处理方法。
[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；隆乳术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）11-1494-03
Clinical analysis of complications of polyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammoplasty in 33 cases
CAO Wei,YE Zi-rong,WU Yi-ping,JIANG Yan
(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei,China)
Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical manifestations and explore suitable treatments for the complications induced by polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentation mammoplasty.MethodsThe clinical data and treatments of 33 patients with some complications induced by polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentatio mammoplasty were analyzed.ResultsThe results include nodule formation(42.4％)、pain（27.3%），secondary deformit（15.2％）、 PAHG displacement（3.0％） and acute mastitis in lactation（6.1％）. Satisfactory clinical treatment results have been obtained after suitable method. Conclusion With the widely application of PATH, there are more and more complications. Although the operation can remove PAHG as completely as possible, PAHG can not be removed comletely. Surgeons should treat patients in different ways.
Key words:polyacrylamide hydrogel(PAHG); augmentation mammoplasty
聚丙烯酰胺水凝膠（以下简称为水凝胶）作为医用软组织充填材料于1997年由乌克兰引入我国后被一些医院广泛地用于注射隆乳。我科从2006年9月至2007年7月共诊治了33例在外院行水凝胶隆乳引起并发症者，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组病例共33例均为在外院行水凝胶注射隆乳术患者，年龄23～39岁，就诊时间为注射后1～8年。6例未育，27例有生育史。其中两例曾在外院行过“抽吸法”水凝胶取出术，其余患者均为注射后首次就诊。
1.2 主要症状及体征：乳房局部肿块14例，局部疼痛9例，乳房不对称，形态不佳5例，注射物移位1例，哺乳期乳腺炎2例，心理负担过重2例。
1.3 术前磁共振影像：清楚显示了乳房各层结构以及填充物的位置，填充物在T1WI下呈低信号,T2WI下呈高信号。4例患者MRI显示填充物位于乳腺后方，呈轮廓完整的半球形边缘清晰，周围可见低信号包膜，两侧基本对称。27例患者可见两侧填充物形状不同，失去正常的半球形轮廓，边缘凹凸不平，或呈“分块”状位于皮下、腺体内、胸肌内、胸肌后，内部信号不均匀。2例患者术前未行MRI检查。
2治疗方法
所有患者均采用开放手术注射物取出术。13例采用乳晕切口，18例采用乳房下皱襞切口，2例行乳房脓肿对口引流。3例患者行水凝胶注射物取出同期硅凝胶假体置入术，1例患者行注射物取出术后3月再行硅凝胶假体置入术，其余患者则单纯行注射物取出术。
2.1 开放性手术注射物取出术：在乳晕下方或乳房下皱襞切开皮肤，切口长2～3cm。切开乳腺组织，在乳房后间隙切开水凝胶囊腔，向切口方向挤压，有大量的水凝胶流出。然后，用生理盐水反复冲洗囊腔，由食指在囊腔内探查，分开纤维组织间隔。如果累及腺体或肌肉，即需切开腺体或肌膜，刮匙刮除注射物。继续大量生理盐水冲洗囊腔，直至流出的水为清亮。用手指轻轻在乳房皮肤表面触摸，此时应不再有结节感。最后用氯霉素盐水冲洗囊腔。术中如果发现包膜变性粘连明显，就必须切除部分肌肉组织及腺体送病理检查。术后常规留置负压引流管至少48h，乳房局部加压。
2.2注射物取出同期假体置入：本组患者共3例，其中1例行乳晕切口取注射物，乳房下皱襞切口放置假体；2例行乳晕切口取注射物，另选腋窝切口放置假体。本组所有患者术前MRI均显示注射物集中在乳房后间隙，包膜完整。术中行注射物取出彻底冲洗囊腔后，更换手术单及手术器械，另选切口，分离胸肌后间隙置入硅凝胶假体，以胸大肌及部分前锯肌覆盖假体表面防止受注射的水凝胶污染。取出注射物的腺体后间隙及胸肌后间隙互不相通，彻底止血后局部加压包扎，各放置引流管一根。
2.3哺乳期并发急性乳腺炎的处理：在抗感染的基础上，术前3天肌注己烯雌酚每天1mg，以抑制乳汁分泌，术中于乳房下皱襞外侧作3cm长切口，分离至乳房后间隙，打开囊腔包膜，引流出大量咖啡色样液体，由食指在囊腔内探查，分开纤维组织间隔，并在乳房下皱襞内侧切开皮肤至囊腔行对口引流，并反复以生理盐水，双氧水及氯霉素盐水冲洗直至冲洗液清亮为止。术后以碘仿纱条填塞囊腔，48h后拔除碘仿纱条后每天换药处理，至无明显渗液渗出后2期缝合伤口。
3结果
所有患者术前如局部疼痛，肿块等不适感均消失，乳房变形明显。注射物取出同期假体置入组患者术后无感染、血肿，伤口一期愈合，乳房形态满意。典型病例处理情况见图1～7。
4讨论
聚丙烯酰胺水凝胶作为医用软组织充填材料，于1997年由乌克兰引入我国，商品名叫英捷尔法勒。2000年后，国产的水凝胶（奥美定）逐渐取代了英捷尔法勒，成为软组织的充填材料。据称水凝胶是一种无毒、较稳定、组织相容性好的可注射物质，在乌克兰及其他东欧国家用于美容外科已约10年[1-2]，但长期存在于体内，其丙烯酰胺单体含量是否会发生改变，目前尚无法预测[3]。目前在我国聚丙烯酰胺水凝胶注射式美容造成了很多的并发症，其原因主要是：①选择病例不当，包括对适应证和禁忌证掌握不够准确；②施术者水平参差不齐，对材料理化特性、解剖部位、注射层次不掌握，操作方法不正确；③术后处理不及时、不正确；④受术者产生恐惧心理，心理负担加重[4]。因此2006年4月30日国家药监局明令禁止生产、销售、使用奥美定。
对于取出水凝胶手术方法的选择，我们不赞成在盲视下用注射器抽吸。因为这种方法不但不能彻底取出水凝胶，反而会损伤周围的正常组织，同时在穿刺的过程中还会造成注射物移位，并形成多个潜在的腔隙。直视下水凝胶手术取出是目前解决注射隆乳并发症的最好办法[5]。这种方法不但可以显露注射物，彻底分开囊腔内纤维组织间隔，而且还可以切除变形的肌肉及包膜组织。同时这种方法方便术中大量生理盐水冲洗及术后的充分引流，因此可以最大限度地取出水凝胶注射物。但是我们也应看到即使采取开放性手术的方法，水凝胶仍然存在注射容易取出难的事实[5]。Chritensen等[6]发现在注射水凝胶的组织周围有巨噬细胞浸润及异物巨细胞的聚集，提示水凝胶可以引起一定程度的异物反应，这点在我们的病理检查中也得到了验证。同时，我们在术中发现部分患者胸大肌某些部位呈灰白色失去光泽，刺激时无收缩，显示已累及肌肉变性，少数严重患者可见注射物形成的异物肉芽肿在腺体或胸大肌上呈浸润性生长，表现出“你中有我，我中有你”的趋势。因此医生应该在术前向病人交代水凝胶不可能完全取净，但术后残存的少量聚丙烯酰胺水凝胶是否会对人体产生危害目前还没有相关文献报道。
对于PAHG注射式隆乳术后并发症影像学检查的方法我们建议首选MRI。MRI具有无射线辐射，软组织分辨率高的特点[7]，同时MRI可以显示注射物囊腔位置、包膜的完整性、PAHG的分布范围以及与周围组织的相互关系。目前已有相关软件在MRI下进行乳房三维重建，为临床医生提供了更为直观、立体的影像学资料。
虽有报道称水凝胶注射后不会游走[8],但是我们可以看到有部分注射者早期形态较好,随着时间的推移,水凝胶可向周边组织移位,有的甚至超出乳房范围到达腋窝或腹壁。刘玲等[9] 认为注射隆乳剂量较大时,随着重力、体位、肌肉运动或手术后按摩等影响,注射材料会向周围组织浸润,并重新分布,最后多以分散的团块形式分布于外侧和下方的乳腺下间隙、乳房组织内或皮下,甚至部分超出乳房组织以外,导致形态不稳定。
哺乳期急性乳腺炎多發生于产后3～4周,最主要的病因是乳汁淤积和细菌侵入。聚丙烯酰胺水凝胶本身是良好的“培养基”,微生物常在其溶液中生长,并且进入乳腺组织的PAHG及其所形成的包块必然会压迫乳腺导管或刺激导管上皮增生以及诱发无菌性导管炎,大大增加导管阻塞的机会,引起乳汁淤积，因此极易导致急性乳腺炎的发生。
对于注射式隆乳的患者，我们主张最好在注射物取出至少3个月后再进行假体置入。对于部分患者强烈要求在取出注射物的同时行假体置入，应尤为慎重。目前认为符合以下条件可以考虑同期行假体置入[10]：①无感染迹象；②术前MRI检查填充物囊腔相对集中、未进入胸肌内及胸肌后间隙；③厚度中等的乳腺组织。术中应严格无菌操作,同时建议最好使用双切口双平面，并且都必须在清除填充物、整个乳房触之柔软、没有硬结后方可置入假体。
[参考文献]
[1]Chao MJ, Yin WM. Application of hydrophilic polyacrylamide gel inaugmentation mammaplasty[J]. (Chinese) J Pract Aesth Plast Surg, 2000, 11:16-18.
[2]Filatov AV, Mirolinbov SN. Soft tissue contour plastic repair of themaxillofacial area using a biologically compatible polyacrylamide gel[J]. Stomatologia Mosk, 1998, 77:45-47.
[3]沈正洲,沈干,郭 琴. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症处理[J].组织工程与重建外科杂志,2007,4：96-97.
[4]刘会省,鲁开化,习 静,等. 聚丙烯酰胺水凝胶临床应用并发症及其处理[J].中国美容医学,2007,16(1)：54-56.
[5]孙宝东,乔群. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症及临床处理现状[J].药物警戒,2006,3( 2):100-106.
[6]Christensen LH, Breiting VB, Aasted A,et al. Long-term effects ofpolyacrylamide hydrogel on human breast tissue[J]. Plast Reconstr Surg, 2003, 111:1883-1990.
[7]林 军,欧阳天祥,肖 燕,等.影像学检查在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸并发症诊治中的应用及意义[J].中国美容医学,2006,15(3):260-262.
[8]Chao MJ, Yin WM. Application of hydrophilic polyacrylamide gel in augmentation mammaplasty[J]. (Chinese) J PractAesth Plast Surg, 2000,11(1):16-18
[9]刘玲,刘文阁,陈 慧,等.超声定位在聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后取出术中的应用[J].中国美容医学,2004,13(1):54-55.
[10]林军,钱云良,杨 群,等.聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后并发症118例分析[J]. 中华整形外科杂志,2007,23(2):101-102.
[收稿日期]2007-06-26[修回日期]2007-10-27
编辑/张惠娟
[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；隆乳术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）11-1494-03
Clinical analysis of complications of polyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammoplasty in 33 cases
CAO Wei,YE Zi-rong,WU Yi-ping,JIANG Yan
(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei,China)
Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical manifestations and explore suitable treatments for the complications induced by polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentation mammoplasty.MethodsThe clinical data and treatments of 33 patients with some complications induced by polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentatio mammoplasty were analyzed.ResultsThe results include nodule formation(42.4％)、pain（27.3%），secondary deformit（15.2％）、 PAHG displacement（3.0％） and acute mastitis in lactation（6.1％）. Satisfactory clinical treatment results have been obtained after suitable method. Conclusion With the widely application of PATH, there are more and more complications. Although the operation can remove PAHG as completely as possible, PAHG can not be removed comletely. Surgeons should treat patients in different ways.
Key words:polyacrylamide hydrogel(PAHG); augmentation mammoplasty
聚丙烯酰胺水凝膠（以下简称为水凝胶）作为医用软组织充填材料于1997年由乌克兰引入我国后被一些医院广泛地用于注射隆乳。我科从2006年9月至2007年7月共诊治了33例在外院行水凝胶隆乳引起并发症者，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组病例共33例均为在外院行水凝胶注射隆乳术患者，年龄23～39岁，就诊时间为注射后1～8年。6例未育，27例有生育史。其中两例曾在外院行过“抽吸法”水凝胶取出术，其余患者均为注射后首次就诊。
1.2 主要症状及体征：乳房局部肿块14例，局部疼痛9例，乳房不对称，形态不佳5例，注射物移位1例，哺乳期乳腺炎2例，心理负担过重2例。
1.3 术前磁共振影像：清楚显示了乳房各层结构以及填充物的位置，填充物在T1WI下呈低信号,T2WI下呈高信号。4例患者MRI显示填充物位于乳腺后方，呈轮廓完整的半球形边缘清晰，周围可见低信号包膜，两侧基本对称。27例患者可见两侧填充物形状不同，失去正常的半球形轮廓，边缘凹凸不平，或呈“分块”状位于皮下、腺体内、胸肌内、胸肌后，内部信号不均匀。2例患者术前未行MRI检查。
2治疗方法
所有患者均采用开放手术注射物取出术。13例采用乳晕切口，18例采用乳房下皱襞切口，2例行乳房脓肿对口引流。3例患者行水凝胶注射物取出同期硅凝胶假体置入术，1例患者行注射物取出术后3月再行硅凝胶假体置入术，其余患者则单纯行注射物取出术。
2.1 开放性手术注射物取出术：在乳晕下方或乳房下皱襞切开皮肤，切口长2～3cm。切开乳腺组织，在乳房后间隙切开水凝胶囊腔，向切口方向挤压，有大量的水凝胶流出。然后，用生理盐水反复冲洗囊腔，由食指在囊腔内探查，分开纤维组织间隔。如果累及腺体或肌肉，即需切开腺体或肌膜，刮匙刮除注射物。继续大量生理盐水冲洗囊腔，直至流出的水为清亮。用手指轻轻在乳房皮肤表面触摸，此时应不再有结节感。最后用氯霉素盐水冲洗囊腔。术中如果发现包膜变性粘连明显，就必须切除部分肌肉组织及腺体送病理检查。术后常规留置负压引流管至少48h，乳房局部加压。
2.2注射物取出同期假体置入：本组患者共3例，其中1例行乳晕切口取注射物，乳房下皱襞切口放置假体；2例行乳晕切口取注射物，另选腋窝切口放置假体。本组所有患者术前MRI均显示注射物集中在乳房后间隙，包膜完整。术中行注射物取出彻底冲洗囊腔后，更换手术单及手术器械，另选切口，分离胸肌后间隙置入硅凝胶假体，以胸大肌及部分前锯肌覆盖假体表面防止受注射的水凝胶污染。取出注射物的腺体后间隙及胸肌后间隙互不相通，彻底止血后局部加压包扎，各放置引流管一根。
2.3哺乳期并发急性乳腺炎的处理：在抗感染的基础上，术前3天肌注己烯雌酚每天1mg，以抑制乳汁分泌，术中于乳房下皱襞外侧作3cm长切口，分离至乳房后间隙，打开囊腔包膜，引流出大量咖啡色样液体，由食指在囊腔内探查，分开纤维组织间隔，并在乳房下皱襞内侧切开皮肤至囊腔行对口引流，并反复以生理盐水，双氧水及氯霉素盐水冲洗直至冲洗液清亮为止。术后以碘仿纱条填塞囊腔，48h后拔除碘仿纱条后每天换药处理，至无明显渗液渗出后2期缝合伤口。
3结果
所有患者术前如局部疼痛，肿块等不适感均消失，乳房变形明显。注射物取出同期假体置入组患者术后无感染、血肿，伤口一期愈合，乳房形态满意。典型病例处理情况见图1～7。
4讨论
聚丙烯酰胺水凝胶作为医用软组织充填材料，于1997年由乌克兰引入我国，商品名叫英捷尔法勒。2000年后，国产的水凝胶（奥美定）逐渐取代了英捷尔法勒，成为软组织的充填材料。据称水凝胶是一种无毒、较稳定、组织相容性好的可注射物质，在乌克兰及其他东欧国家用于美容外科已约10年[1-2]，但长期存在于体内，其丙烯酰胺单体含量是否会发生改变，目前尚无法预测[3]。目前在我国聚丙烯酰胺水凝胶注射式美容造成了很多的并发症，其原因主要是：①选择病例不当，包括对适应证和禁忌证掌握不够准确；②施术者水平参差不齐，对材料理化特性、解剖部位、注射层次不掌握，操作方法不正确；③术后处理不及时、不正确；④受术者产生恐惧心理，心理负担加重[4]。因此2006年4月30日国家药监局明令禁止生产、销售、使用奥美定。
对于取出水凝胶手术方法的选择，我们不赞成在盲视下用注射器抽吸。因为这种方法不但不能彻底取出水凝胶，反而会损伤周围的正常组织，同时在穿刺的过程中还会造成注射物移位，并形成多个潜在的腔隙。直视下水凝胶手术取出是目前解决注射隆乳并发症的最好办法[5]。这种方法不但可以显露注射物，彻底分开囊腔内纤维组织间隔，而且还可以切除变形的肌肉及包膜组织。同时这种方法方便术中大量生理盐水冲洗及术后的充分引流，因此可以最大限度地取出水凝胶注射物。但是我们也应看到即使采取开放性手术的方法，水凝胶仍然存在注射容易取出难的事实[5]。Chritensen等[6]发现在注射水凝胶的组织周围有巨噬细胞浸润及异物巨细胞的聚集，提示水凝胶可以引起一定程度的异物反应，这点在我们的病理检查中也得到了验证。同时，我们在术中发现部分患者胸大肌某些部位呈灰白色失去光泽，刺激时无收缩，显示已累及肌肉变性，少数严重患者可见注射物形成的异物肉芽肿在腺体或胸大肌上呈浸润性生长，表现出“你中有我，我中有你”的趋势。因此医生应该在术前向病人交代水凝胶不可能完全取净，但术后残存的少量聚丙烯酰胺水凝胶是否会对人体产生危害目前还没有相关文献报道。
对于PAHG注射式隆乳术后并发症影像学检查的方法我们建议首选MRI。MRI具有无射线辐射，软组织分辨率高的特点[7]，同时MRI可以显示注射物囊腔位置、包膜的完整性、PAHG的分布范围以及与周围组织的相互关系。目前已有相关软件在MRI下进行乳房三维重建，为临床医生提供了更为直观、立体的影像学资料。
虽有报道称水凝胶注射后不会游走[8],但是我们可以看到有部分注射者早期形态较好,随着时间的推移,水凝胶可向周边组织移位,有的甚至超出乳房范围到达腋窝或腹壁。刘玲等[9] 认为注射隆乳剂量较大时,随着重力、体位、肌肉运动或手术后按摩等影响,注射材料会向周围组织浸润,并重新分布,最后多以分散的团块形式分布于外侧和下方的乳腺下间隙、乳房组织内或皮下,甚至部分超出乳房组织以外,导致形态不稳定。
哺乳期急性乳腺炎多發生于产后3～4周,最主要的病因是乳汁淤积和细菌侵入。聚丙烯酰胺水凝胶本身是良好的“培养基”,微生物常在其溶液中生长,并且进入乳腺组织的PAHG及其所形成的包块必然会压迫乳腺导管或刺激导管上皮增生以及诱发无菌性导管炎,大大增加导管阻塞的机会,引起乳汁淤积，因此极易导致急性乳腺炎的发生。
对于注射式隆乳的患者，我们主张最好在注射物取出至少3个月后再进行假体置入。对于部分患者强烈要求在取出注射物的同时行假体置入，应尤为慎重。目前认为符合以下条件可以考虑同期行假体置入[10]：①无感染迹象；②术前MRI检查填充物囊腔相对集中、未进入胸肌内及胸肌后间隙；③厚度中等的乳腺组织。术中应严格无菌操作,同时建议最好使用双切口双平面，并且都必须在清除填充物、整个乳房触之柔软、没有硬结后方可置入假体。
[参考文献]
[1]Chao MJ, Yin WM. Application of hydrophilic polyacrylamide gel inaugmentation mammaplasty[J]. (Chinese) J Pract Aesth Plast Surg, 2000, 11:16-18.
[2]Filatov AV, Mirolinbov SN. Soft tissue contour plastic repair of themaxillofacial area using a biologically compatible polyacrylamide gel[J]. Stomatologia Mosk, 1998, 77:45-47.
[3]沈正洲,沈干,郭 琴. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症处理[J].组织工程与重建外科杂志,2007,4：96-97.
[4]刘会省,鲁开化,习 静,等. 聚丙烯酰胺水凝胶临床应用并发症及其处理[J].中国美容医学,2007,16(1)：54-56.
[5]孙宝东,乔群. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症及临床处理现状[J].药物警戒,2006,3( 2):100-106.
[6]Christensen LH, Breiting VB, Aasted A,et al. Long-term effects ofpolyacrylamide hydrogel on human breast tissue[J]. Plast Reconstr Surg, 2003, 111:1883-1990.
[7]林 军,欧阳天祥,肖 燕,等.影像学检查在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸并发症诊治中的应用及意义[J].中国美容医学,2006,15(3):260-262.
[8]Chao MJ, Yin WM. Application of hydrophilic polyacrylamide gel in augmentation mammaplasty[J]. (Chinese) J PractAesth Plast Surg, 2000,11(1):16-18
[9]刘玲,刘文阁,陈 慧,等.超声定位在聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后取出术中的应用[J].中国美容医学,2004,13(1):54-55.
[10]林军,钱云良,杨 群,等.聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后并发症118例分析[J]. 中华整形外科杂志,2007,23(2):101-102.
[收稿日期]2007-06-26[修回日期]2007-10-27
编辑/张惠娟