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摘要：目的 进一步提高对小脑梗塞的临床表现、影像学表现的认识。方法 回顾分析经CT或MRI证实的小脑梗塞76例。结果 小脑梗塞临床表现复杂多样，缺乏特异性，梗塞灶小于1cm者可无症状，3cm以上者可有颅内高压的表现，5cm以上者可出现昏迷，而直径在1-3cm累及小脑后下动脉或小脑上动脉的正中支者可出现小脑症状如眩晕、呕吐。对小脑梗塞的诊断，MRI优于CT。结论 对疑诊小脑梗塞的患者宜尽早行MRI检查以免漏诊。
关键词：脑梗塞；小脑疾病；断层摄影术；X线计算机；诊断
Clinical and Imaging Analysis of 76 Patients with Cerebellar Infarction
Yang Shao-rongThe 1’st People’s Hospital of Nei Jiang，Nei Jiang 641000，China
【Abstract】ObjectiveThe purpose of our study was to further understand clinical and imaging characteristics of cerebellar infarction. MethodsWe performed retrospective analyze clinical datas and imaging data of 76 cerebellar infarction patients which were diagnosised by brain CT or MRI. ResultsThere were multiplicity and no Specificity clinical symptom in cerebellar infarction patients. The patients with infarction smaller than 1cm may have no clinical symptoms，which with infarction exceed 3cm may have clinical symptom of intracranial hypertension，Coma may occured in the patients with infarction exceed 5cm.The patients with 1-3cm infarction involved posterior inferior cerebellar artery or superior cerebellar artery may have cerebellum symptoms，such as dizziness and vomiting. For the diagnosis of cerebellar infarction，brain MRI examination outstrip CT. ConclusionEarlier brain MRI examination in suspicious cerebellar infarction patients may obviate missed diagnosis.
【Key words】 Cerebral infarction；Cerebellar diseases；Tomog；x-ray computed；Diagnosis.
小脑由小脑上、小脑前下及小脑下动脉3对小脑动脉供血，由于它们之间有广泛的吻合，在小脑动脉主干闭塞时，可仅出现各自供应区的梗塞，而出现故小脑大片的梗塞较少见，有报道为1.1%-1.5%，但死亡率可高达23%-25%[1]。且小脑梗塞的临床表现复杂多样，有些症状轻微，仅为头晕，易漏诊，这给临床诊断及治疗带来了一定的困难。为提高对小脑梗塞的认识，收集我科2003年1月2012年9月间确诊的小脑梗塞76例，现将其临床表现和影像学特征分析报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料：本组76例均为经CT或MRI 证实的小脑梗塞患者，其中男55例，女21例，男女之比为2.6：1。年龄36~83岁，平均60.4岁，其中60岁以上52例。
1.2 基础疾病：高血压41例（53.9%）、高脂血症32例（42.1%）、冠心病28例（36.8%）、短暂性脑缺血发作26例（34.2%）、糖尿病18例（23.7%）、风心病12例（15.8%）。
1.3 临床表现：本组病例中在情绪激动或活动时发病46例，安静状态下发病30例。其中67例患者具有不同程度的小脑梗塞症状，表现为：走路不稳55例（72.4%）、眩晕46例（60.5%）、眩晕伴呕吐38例（50%）、头痛20例（26.3%）、耳鸣14例（18.4%）、视物模糊5例（6.6%）、构音障碍15例（19.3%）、饮水呛咳8例（10.5%），另有9例患者无任何症状。体征：嗜睡11例（14.5%）、昏迷8例（10.5%）、共济失调52例（68.4%）、眼球震颤30例（39.5%）、肌力减低或偏瘫19例（25%）、感觉障碍27例（35.5%）、失语11例（14.5%）、面瘫8例（10.5%）、巴彬斯基征阳性21例（27.6%）、指鼻试验及跟膝胫试验不准43例（56.6%）。根据Amarenco等分类法按临床表现不同将小脑梗塞患者分为三型[2]，I型：（良性型）20例，临床上无症状或仅有单个小脑症状；II型：（假肿瘤型）48例，临床上除有小脑梗塞症候群外还可以合并有偏瘫，发病12h至数天内出现颅内高压症状，意识障碍逐渐加重；III型：（昏迷型）8例，起病后短期内即出现昏迷。
1.4 影像学表现：采用西门子Defintion AS+型CT机，层厚8 mm，层距8mm，120kV，窗位30~50HU，窗宽80~100HU。GE Signa Hde1.5T MRI機。发病至CT扫描平均时间4.2d，其中63例为发病7天内扫描。对CT扫描无异常而临床仍然怀疑为脑梗塞者行头MRI检查22例，发现小脑长T1、长T2信号。71例小脑梗塞灶为单侧，5例小脑梗塞灶为双侧。小脑半球梗塞64例，其中左侧半球34例，右侧半球25例，涉及双侧半球者5例；小脑蚓部12例。病灶大小0.6~5.2cm，其中1.0cm以内8例、1.0~3.0cm40例、3.1~5.0cm20例、5.1cm以上8例。四脑室受压移位及侧脑室和三脑室不同程度扩大26例。属小脑后下动脉梗塞36例，小脑前下动脉梗塞9例，小脑上动脉梗塞11例，小脑后下动脉和小脑上动脉分水岭梗塞8例。合并其他部位梗塞31例（40.8%），其中基底节区11例、放射冠7例、丘脑4例、脑干2例、枕叶5例、颞叶2例。
1.5 临床表现与影像学的关系：小脑梗塞因梗塞范围、部位、脑室有无受压、是否合并其他部位梗塞以及侧支代偿情况不同而使临床表现轻重各异。根据临床表现与影像学特点将本组病例分为4型：（1）无症状型：本组9例，临床上完全没有任何小脑梗塞的症状，影像学上表现为梗塞灶小于1.0cm，多位于小脑后下动脉供血区；（2）轻型：本组38例，临床上症状轻微且仅有小脑损害征象如眩晕、眼球震颤、共济失调等，而无脑室受压和颅内高压表现，影像学上表现为梗塞灶在3.0cm以内，多为小脑后下动脉或小脑上动脉的正中支供血区，局限于一侧小脑半球，部分并发枕叶梗塞；（3）中型：本组28例，临床上有头痛、呕吐等颅内高压症状，影像学上表现为梗塞灶直径在3.1~5.0cm，多有脑室受压或脑积水的影像学表现；（4）重型：本组8例，发病后短时间内出现意识障碍，梗塞灶直径在5.0cm以上，四脑室受压及桥脑、脑干受压移位，多伴丘脑梗塞或脑干梗塞，累及小脑后下动脉和小脑前下动脉或小脑后下动脉和小脑上动脉供血边缘区。
2 结果
2.1 治疗：所有病例均经内科保守治疗，对于临床症状较轻、梗塞面积较小者，予血塞通、尼莫地平等扩血管药以改善脑循环，阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，脑蛋白水解液营养脑细胞，脑活素、ATP、CoA 等脑保护剂及中药丹参、天麻等活血化瘀。而对于临床症状重、梗塞面积大者，加用甘露醇、复方甘油、速尿等脱水降颅压药物。1例因颅内高压行开窗减压治疗。合并上消化道出血者暂停用活血化瘀、抗血小板药物并对症治疗。
2.2 预后：本组76例患者，52例基本痊愈出院，22例显著进步及进步出院，2例因合并心脏疾病死于心力衰竭。出院后平均随访时间半年，8例遗留头昏及轻度走路不稳，1例遗留Honer征，无1例晚期死亡。
3 讨论
本组病例中男性小脑梗塞多于女性，危险因素高血压最多为（53.9%）、其次高脂血症（42.1%）、冠心病（36.8%）、短暂性脑缺血发作（34.2%）、糖尿病（23.7%）和风心病（15.8%）。41.86%的病人合并其他部位梗塞如基底节区、放射冠等，发病平均年龄较大，提示高血压动脉粥样硬化是小脑梗塞的主要病因，与文献报道一致[3]。
小脑梗塞的临床表现 ①小脑症状：走路不稳为小脑梗塞最常见的症状，本组走路不稳发病率为72.4%，其次为眩晕占60.5%，恶心呕吐50%。小脑半球病变时出现走路不稳，向病侧倾倒，运动性震颤，肌张力减低，眼震（可为水平性、垂直性），小脑性共济失调（指鼻试验、跟膝胫、轮替运动差，误指向患侧）。小脑蚓部损害时出现躯干及两下肢共济失调病人站立不稳，行走时两脚分开，易向前后侧倾倒，构音障碍（18.60%）。②脑干症状：一小部分患者出现复视、Honer征、眼球运动障碍及面瘫、交叉性感觉障碍及巴氏征等脑干受损的症状及体征，脑干症状多由脑水肿脑干受压引起或小脑动脉的脑干分支缺血所致，往往提示病情重，应予重视。③颅内高压症状：患者出现明显顱内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿甚至昏迷、死亡。梗塞面积大，周围水肿，出现占位效应，压迫脑室或中脑水管，引起脑脊液循环障碍，出现颅内压增高，严重者发生小脑幕切迹疝或小脑扁桃体疝。另本组资料资料显示，小脑梗塞中尚有8.95%的病人可无小脑损害的临床征象。
本组资料表明小脑梗塞的临床表现因梗塞的范围、部位及合并征象不同而有差异，梗塞灶直径在1.0cm以内者，多无任何小脑梗塞症状。梗塞灶直径在3cm以上者，多会出现颅内高压症状如头痛、呕吐等。梗塞灶直径在5cm以上者，尤其伴有四脑室受压或桥脑脑干受压移位者，多短时间内出现意识障碍。梗塞累及小脑后下动脉多出现典型的头痛、眩晕、步态不稳三联征。小脑前下动脉区梗塞相对少见，本组9例，占11.9%，可出现小脑症状及桥脑外侧部梗塞表现。
小脑梗塞极易误诊为椎基底动脉供血不足，甚至美尼尔氏病，临床医生必须提高对本病的认识，详细询问病史，仔细查体，对疑诊者及时行头CT或MRI检查。CT扫描可为小脑梗死提供了便利的诊断条件，但仍然不是令人十分满意的检查手段。本组CT扫描无异常发现而MRI检查确诊小脑梗塞22例。与CT相比，MRI具有如下优势，①不受后颅凹骨性伪影的干扰，分辨率高。尤其适用于幕下梗塞的检出。②小脑梗塞在MRI检查T1W呈低信号，T2W呈高信号，在缺血性卒中早期即显示异常信号，而CT在48h内仍然可能为阴性。③MRI能区别小脑陈旧性出血和小脑梗塞，而CT则不能。故MRI为诊断本病的理想工具。
由于小脑皮质有丰富的动脉吻合，一支动脉闭塞时常限制了梗塞范围的扩大，故若能早期诊断，及时内科支持治疗，预后良好。对于无症状型，往往无需特殊治疗，而针对轻-中型患者，经抗凝、脱水等正规的内科治疗，大多可痊愈，预后良好。对合并饮水呛咳等症状的患者，我们主张及早行气管切开术及保留胃管防止误吸所致的呼吸衰竭或肺部感染。小脑梗塞的主要死亡原因脑水肿压迫引起梗阻性脑积水及下部脑干背部受压，故对于重型，梗塞范围大且有四脑室受压者如临床症状进行性加重，可以选择手术治疗[4]，可取得良好效果。
参考文献：
[1]Nicol CL，Millns JP. Cerebellar infarction as a cause of post-partum headache [J]．Obastet Anesth，2002，11（4）：306-309.
[2]Amarenco P. The spectrum of cerebellar infarctions[J]. Neurology，1991，41（7）：973 - 979.
[3]白炜玮. 小脑梗塞22例临床分析[J]. 华西医学，2007，22（4）：842-843.
[4]常书锋，郑鲁，刘华 等．小脑梗塞27例的个体化治疗[J]．实用医药杂志，2007，24（9）：1070—1071.
关键词：脑梗塞；小脑疾病；断层摄影术；X线计算机；诊断
Clinical and Imaging Analysis of 76 Patients with Cerebellar Infarction
Yang Shao-rongThe 1’st People’s Hospital of Nei Jiang，Nei Jiang 641000，China
【Abstract】ObjectiveThe purpose of our study was to further understand clinical and imaging characteristics of cerebellar infarction. MethodsWe performed retrospective analyze clinical datas and imaging data of 76 cerebellar infarction patients which were diagnosised by brain CT or MRI. ResultsThere were multiplicity and no Specificity clinical symptom in cerebellar infarction patients. The patients with infarction smaller than 1cm may have no clinical symptoms，which with infarction exceed 3cm may have clinical symptom of intracranial hypertension，Coma may occured in the patients with infarction exceed 5cm.The patients with 1-3cm infarction involved posterior inferior cerebellar artery or superior cerebellar artery may have cerebellum symptoms，such as dizziness and vomiting. For the diagnosis of cerebellar infarction，brain MRI examination outstrip CT. ConclusionEarlier brain MRI examination in suspicious cerebellar infarction patients may obviate missed diagnosis.
【Key words】 Cerebral infarction；Cerebellar diseases；Tomog；x-ray computed；Diagnosis.
小脑由小脑上、小脑前下及小脑下动脉3对小脑动脉供血，由于它们之间有广泛的吻合，在小脑动脉主干闭塞时，可仅出现各自供应区的梗塞，而出现故小脑大片的梗塞较少见，有报道为1.1%-1.5%，但死亡率可高达23%-25%[1]。且小脑梗塞的临床表现复杂多样，有些症状轻微，仅为头晕，易漏诊，这给临床诊断及治疗带来了一定的困难。为提高对小脑梗塞的认识，收集我科2003年1月2012年9月间确诊的小脑梗塞76例，现将其临床表现和影像学特征分析报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料：本组76例均为经CT或MRI 证实的小脑梗塞患者，其中男55例，女21例，男女之比为2.6：1。年龄36~83岁，平均60.4岁，其中60岁以上52例。
1.2 基础疾病：高血压41例（53.9%）、高脂血症32例（42.1%）、冠心病28例（36.8%）、短暂性脑缺血发作26例（34.2%）、糖尿病18例（23.7%）、风心病12例（15.8%）。
1.3 临床表现：本组病例中在情绪激动或活动时发病46例，安静状态下发病30例。其中67例患者具有不同程度的小脑梗塞症状，表现为：走路不稳55例（72.4%）、眩晕46例（60.5%）、眩晕伴呕吐38例（50%）、头痛20例（26.3%）、耳鸣14例（18.4%）、视物模糊5例（6.6%）、构音障碍15例（19.3%）、饮水呛咳8例（10.5%），另有9例患者无任何症状。体征：嗜睡11例（14.5%）、昏迷8例（10.5%）、共济失调52例（68.4%）、眼球震颤30例（39.5%）、肌力减低或偏瘫19例（25%）、感觉障碍27例（35.5%）、失语11例（14.5%）、面瘫8例（10.5%）、巴彬斯基征阳性21例（27.6%）、指鼻试验及跟膝胫试验不准43例（56.6%）。根据Amarenco等分类法按临床表现不同将小脑梗塞患者分为三型[2]，I型：（良性型）20例，临床上无症状或仅有单个小脑症状；II型：（假肿瘤型）48例，临床上除有小脑梗塞症候群外还可以合并有偏瘫，发病12h至数天内出现颅内高压症状，意识障碍逐渐加重；III型：（昏迷型）8例，起病后短期内即出现昏迷。
1.4 影像学表现：采用西门子Defintion AS+型CT机，层厚8 mm，层距8mm，120kV，窗位30~50HU，窗宽80~100HU。GE Signa Hde1.5T MRI機。发病至CT扫描平均时间4.2d，其中63例为发病7天内扫描。对CT扫描无异常而临床仍然怀疑为脑梗塞者行头MRI检查22例，发现小脑长T1、长T2信号。71例小脑梗塞灶为单侧，5例小脑梗塞灶为双侧。小脑半球梗塞64例，其中左侧半球34例，右侧半球25例，涉及双侧半球者5例；小脑蚓部12例。病灶大小0.6~5.2cm，其中1.0cm以内8例、1.0~3.0cm40例、3.1~5.0cm20例、5.1cm以上8例。四脑室受压移位及侧脑室和三脑室不同程度扩大26例。属小脑后下动脉梗塞36例，小脑前下动脉梗塞9例，小脑上动脉梗塞11例，小脑后下动脉和小脑上动脉分水岭梗塞8例。合并其他部位梗塞31例（40.8%），其中基底节区11例、放射冠7例、丘脑4例、脑干2例、枕叶5例、颞叶2例。
1.5 临床表现与影像学的关系：小脑梗塞因梗塞范围、部位、脑室有无受压、是否合并其他部位梗塞以及侧支代偿情况不同而使临床表现轻重各异。根据临床表现与影像学特点将本组病例分为4型：（1）无症状型：本组9例，临床上完全没有任何小脑梗塞的症状，影像学上表现为梗塞灶小于1.0cm，多位于小脑后下动脉供血区；（2）轻型：本组38例，临床上症状轻微且仅有小脑损害征象如眩晕、眼球震颤、共济失调等，而无脑室受压和颅内高压表现，影像学上表现为梗塞灶在3.0cm以内，多为小脑后下动脉或小脑上动脉的正中支供血区，局限于一侧小脑半球，部分并发枕叶梗塞；（3）中型：本组28例，临床上有头痛、呕吐等颅内高压症状，影像学上表现为梗塞灶直径在3.1~5.0cm，多有脑室受压或脑积水的影像学表现；（4）重型：本组8例，发病后短时间内出现意识障碍，梗塞灶直径在5.0cm以上，四脑室受压及桥脑、脑干受压移位，多伴丘脑梗塞或脑干梗塞，累及小脑后下动脉和小脑前下动脉或小脑后下动脉和小脑上动脉供血边缘区。
2 结果
2.1 治疗：所有病例均经内科保守治疗，对于临床症状较轻、梗塞面积较小者，予血塞通、尼莫地平等扩血管药以改善脑循环，阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，脑蛋白水解液营养脑细胞，脑活素、ATP、CoA 等脑保护剂及中药丹参、天麻等活血化瘀。而对于临床症状重、梗塞面积大者，加用甘露醇、复方甘油、速尿等脱水降颅压药物。1例因颅内高压行开窗减压治疗。合并上消化道出血者暂停用活血化瘀、抗血小板药物并对症治疗。
2.2 预后：本组76例患者，52例基本痊愈出院，22例显著进步及进步出院，2例因合并心脏疾病死于心力衰竭。出院后平均随访时间半年，8例遗留头昏及轻度走路不稳，1例遗留Honer征，无1例晚期死亡。
3 讨论
本组病例中男性小脑梗塞多于女性，危险因素高血压最多为（53.9%）、其次高脂血症（42.1%）、冠心病（36.8%）、短暂性脑缺血发作（34.2%）、糖尿病（23.7%）和风心病（15.8%）。41.86%的病人合并其他部位梗塞如基底节区、放射冠等，发病平均年龄较大，提示高血压动脉粥样硬化是小脑梗塞的主要病因，与文献报道一致[3]。
小脑梗塞的临床表现 ①小脑症状：走路不稳为小脑梗塞最常见的症状，本组走路不稳发病率为72.4%，其次为眩晕占60.5%，恶心呕吐50%。小脑半球病变时出现走路不稳，向病侧倾倒，运动性震颤，肌张力减低，眼震（可为水平性、垂直性），小脑性共济失调（指鼻试验、跟膝胫、轮替运动差，误指向患侧）。小脑蚓部损害时出现躯干及两下肢共济失调病人站立不稳，行走时两脚分开，易向前后侧倾倒，构音障碍（18.60%）。②脑干症状：一小部分患者出现复视、Honer征、眼球运动障碍及面瘫、交叉性感觉障碍及巴氏征等脑干受损的症状及体征，脑干症状多由脑水肿脑干受压引起或小脑动脉的脑干分支缺血所致，往往提示病情重，应予重视。③颅内高压症状：患者出现明显顱内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿甚至昏迷、死亡。梗塞面积大，周围水肿，出现占位效应，压迫脑室或中脑水管，引起脑脊液循环障碍，出现颅内压增高，严重者发生小脑幕切迹疝或小脑扁桃体疝。另本组资料资料显示，小脑梗塞中尚有8.95%的病人可无小脑损害的临床征象。
本组资料表明小脑梗塞的临床表现因梗塞的范围、部位及合并征象不同而有差异，梗塞灶直径在1.0cm以内者，多无任何小脑梗塞症状。梗塞灶直径在3cm以上者，多会出现颅内高压症状如头痛、呕吐等。梗塞灶直径在5cm以上者，尤其伴有四脑室受压或桥脑脑干受压移位者，多短时间内出现意识障碍。梗塞累及小脑后下动脉多出现典型的头痛、眩晕、步态不稳三联征。小脑前下动脉区梗塞相对少见，本组9例，占11.9%，可出现小脑症状及桥脑外侧部梗塞表现。
小脑梗塞极易误诊为椎基底动脉供血不足，甚至美尼尔氏病，临床医生必须提高对本病的认识，详细询问病史，仔细查体，对疑诊者及时行头CT或MRI检查。CT扫描可为小脑梗死提供了便利的诊断条件，但仍然不是令人十分满意的检查手段。本组CT扫描无异常发现而MRI检查确诊小脑梗塞22例。与CT相比，MRI具有如下优势，①不受后颅凹骨性伪影的干扰，分辨率高。尤其适用于幕下梗塞的检出。②小脑梗塞在MRI检查T1W呈低信号，T2W呈高信号，在缺血性卒中早期即显示异常信号，而CT在48h内仍然可能为阴性。③MRI能区别小脑陈旧性出血和小脑梗塞，而CT则不能。故MRI为诊断本病的理想工具。
由于小脑皮质有丰富的动脉吻合，一支动脉闭塞时常限制了梗塞范围的扩大，故若能早期诊断，及时内科支持治疗，预后良好。对于无症状型，往往无需特殊治疗，而针对轻-中型患者，经抗凝、脱水等正规的内科治疗，大多可痊愈，预后良好。对合并饮水呛咳等症状的患者，我们主张及早行气管切开术及保留胃管防止误吸所致的呼吸衰竭或肺部感染。小脑梗塞的主要死亡原因脑水肿压迫引起梗阻性脑积水及下部脑干背部受压，故对于重型，梗塞范围大且有四脑室受压者如临床症状进行性加重，可以选择手术治疗[4]，可取得良好效果。
参考文献：
[1]Nicol CL，Millns JP. Cerebellar infarction as a cause of post-partum headache [J]．Obastet Anesth，2002，11（4）：306-309.
[2]Amarenco P. The spectrum of cerebellar infarctions[J]. Neurology，1991，41（7）：973 - 979.
[3]白炜玮. 小脑梗塞22例临床分析[J]. 华西医学，2007，22（4）：842-843.
[4]常书锋，郑鲁，刘华 等．小脑梗塞27例的个体化治疗[J]．实用医药杂志，2007，24（9）：1070—1071.