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摘要：目的依据SPICES评估证据，对脑梗死病人实行护理干预，观察病人症状改善情况。方法对53例脑梗死病人进行SPICES评估，采取相应的护理。结果 通过治疗和护理，病人出院时在SPICES方面均有不同程度的改善。
关键词：脑梗死；护理；评估
脑血管疾病是一种严重危害人类健康的常见病，其发病率、患病率、病死率和致残率高，我国每年约有120～150万的新增病人[1]，脑梗死在脑血管病中较为常见。SPICES评估是适合于全面评估脑梗死病人的一种工具，简单易行，针对性强，能提高护士的主动评估与护理的能力，提高护士综合分析能力，同时增加病人的满意度。我们自2012年5月～2013年5月对神经内科收治的53例脑梗死病人，在治疗的同时，通过SPICES评估实施干预，使病人在生活的自理能力、社会的适应性以及生活质量上均有所提高。取得了较满意的效果。全部脑梗死病例均为住院病人且经CT或MRI脑扫描确诊。其中男26例，女27例。年龄最大87岁，最小45岁。病程最长13年，最短4 h。
1 SPICES[2]评估证据
1.1睡眠障碍13例（24.5%），表现为兴奋冲动，睡眠减少、睡眠颠倒或睡眠过多。
1.2进食问题26例（49.0%），主要由于上位运动神经元受损而引起软瘫，咽反射下降，颜面麻痹，感觉降低，咀嚼力减弱，使病人主动的进食能力下降（进食困难、呛咳）等。因此，易发吸人性肺炎，液体、营养摄入不足的危险。
1.3二便失禁26例（49.0%），因膀胱张力、括约肌控制力缺失，或不能接受暗示等引起，部分病人为功能性尿便失禁，表现为移动能力、行为动机降低。由于病人长期卧床，进食少，肠蠕动减弱，常有大便秘结。
1.4意识障碍21例（39.6%）最常见的是意识清晰度降低.表现为嗜睡、昏睡、昏迷，有受伤的危险以及压疮发生的可能。
1.5跌扑迹象48例（90.6%）。病人表现为肌肉力量改变。上肢或下肢活动受限，躯体移动障碍。
2 对策
2.1 意识障碍护理
严密观察意识、瞳孔及其他生命体征的变化；观察用药后的反应；准确及时执行医嘱，客观真实地记录病情变化；防止护理并发症的发生。住院期间21例病人出现意识障碍，程度改善者15例（71.4%）。
2.2肢体瘫痪护理
2.2.1加强生活护理，防止跌扑、烫伤及皮肤压疮。
2.2.2加强锻炼、促进功能恢复，防止退化。一般生命体征、神经系统症状平稳的病人，在发病24～48 h后即可开始锻炼。48例肌力减弱的病人，肌力明显改善17例（35.4%）。
2.3睡眠障碍的护理
2.3.1创造一个安静、光线柔和、温、湿度适宜的环境，做好心理护理，必要时给予安眠药物。
2.3.2对睡眠颠倒、睡眠增多的病人，白天多与病人交谈，运用锻炼肢体等方法刺激干扰睡眠，保证夜间入睡。睡眠障碍的13例病人中，睡眠型态改善8例（61.5%）。
2.4吞咽障碍的护理
2.4.1调整食物选用胶冻或糊状，营养成分高，
病人喜爱的食物，逐渐过度到普通饮食。避免进食酸性和高脂肪的食物。
2.4.2进食体位半靠位，头稍向前倾.45度，偏瘫不能坐立时，可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，这样易引起咽反射，减少误咽。
2.4.3进食训练 吞咽时，使病人注意力集中在食物上，宜少、慢，平稳呼吸，进食后要检查口腔食物是否完全吞咽，半坐30 min。
2.4.4基础咽部训练发言训练、吮吸训练、咽部冷刺激与空吞咽等。26例吞咽障碍的病人中进食改善7例（26.9%）。
2.5二便失禁的护理
2.5.1 神志不清，病情严重时，可选择导尿，利于观察尿量和预防压疮的发生。
2.5.2神志清醒者，首先要了解病人的排尿习惯及排尿间隔时间，在饮水2～3 h内提醒病人排尿，避免饮用刺激性的饮料。晚饭后应少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人，使用脱水剂后半小时及时给予便器。
2.5.3对于功能性尿失禁，可减少如厕障碍，宜提供便器或使用简易接尿器。
2.5.4皮肤护理，对于二便失禁的病人，便后及时清洗、擦干局部，必要时使用氧化锌软膏保护皮肤。
2.6沟通障碍护理
2.6.1运动性失語训练病人发音，从单音开始，嘱其复述。并利用听广播。阅读等方式训练。
2.6.2感觉性失语训练从基本的语言理解开始，由物品名称开始执行指令。
2.6.3构音障碍时要锻炼与发音有关的肌肉，反复示齿、噘嘴、闭嘴等，练习面肌；反复伸缩舌体，左右环绕练习舌肌；用压舌板刺激软腭，刺激咽反射发“啊”声，使软腭运动，并通过叩齿，吞咽，含漱等，使上述肌群协调。
3 讨论
本文按照SPICES评估方法对本组病例进行评估，针对存在的护理问题，采取护理干预。在53例病人中，按存在护理问题的比例高低依次为：瘫痪一失语一吞咽障碍一二便失禁一意识障碍一皮肤破损可能。通过护理，体会到肢体功能的康复在生命体征稳定后，锻炼越早越好，语言功能的训练一般在恢复期进行，吞咽障碍则根据洼田氏的咽水试验口3判断其程度，采取相应的对策：重度（包括意识障碍）：采用鼻饲，保证营养供给和防止肺部感染，病情稳定后，即可行基础吞咽训练，中轻度：可通过直接咽部肌肉训练和改变食物的形态、温度，
按食物的进食程序E43即：糜状食物加糊状液体一碎状食物加浓液一正常食物加稀液。53例病人应用SPICES方法综合评价好转34例（64.1%）。由于原发病的存在，因此，在住院期间完成训练计划有一定难度。出院时对病人和家属的培训和健康宣教尤为重要。根据病人出院时存在的主要的护理问题施行有针对性、连续性的跟踪指导，是提高病人的生活质量和社会适应能力的保证。
参考文献：
[1]史玉泉主编.神经病学新理论与新技术rM].第l版.上海：上海科技出版社，1998：219～220.
[2]刘雪琴，李漓.谢小燕.介绍一种老年综合征的评估工具[J].中华护理杂志，2003，38（11）：903.
[3]扬亚娟，张群.急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].实用护理杂志，1999.15（7）：15～16.
[4]金鹤.脑卒中合并神经源性吞咽障碍患者的护理干预[J].上海护理.2003.3（4）：37～38.
关键词：脑梗死；护理；评估
脑血管疾病是一种严重危害人类健康的常见病，其发病率、患病率、病死率和致残率高，我国每年约有120～150万的新增病人[1]，脑梗死在脑血管病中较为常见。SPICES评估是适合于全面评估脑梗死病人的一种工具，简单易行，针对性强，能提高护士的主动评估与护理的能力，提高护士综合分析能力，同时增加病人的满意度。我们自2012年5月～2013年5月对神经内科收治的53例脑梗死病人，在治疗的同时，通过SPICES评估实施干预，使病人在生活的自理能力、社会的适应性以及生活质量上均有所提高。取得了较满意的效果。全部脑梗死病例均为住院病人且经CT或MRI脑扫描确诊。其中男26例，女27例。年龄最大87岁，最小45岁。病程最长13年，最短4 h。
1 SPICES[2]评估证据
1.1睡眠障碍13例（24.5%），表现为兴奋冲动，睡眠减少、睡眠颠倒或睡眠过多。
1.2进食问题26例（49.0%），主要由于上位运动神经元受损而引起软瘫，咽反射下降，颜面麻痹，感觉降低，咀嚼力减弱，使病人主动的进食能力下降（进食困难、呛咳）等。因此，易发吸人性肺炎，液体、营养摄入不足的危险。
1.3二便失禁26例（49.0%），因膀胱张力、括约肌控制力缺失，或不能接受暗示等引起，部分病人为功能性尿便失禁，表现为移动能力、行为动机降低。由于病人长期卧床，进食少，肠蠕动减弱，常有大便秘结。
1.4意识障碍21例（39.6%）最常见的是意识清晰度降低.表现为嗜睡、昏睡、昏迷，有受伤的危险以及压疮发生的可能。
1.5跌扑迹象48例（90.6%）。病人表现为肌肉力量改变。上肢或下肢活动受限，躯体移动障碍。
2 对策
2.1 意识障碍护理
严密观察意识、瞳孔及其他生命体征的变化；观察用药后的反应；准确及时执行医嘱，客观真实地记录病情变化；防止护理并发症的发生。住院期间21例病人出现意识障碍，程度改善者15例（71.4%）。
2.2肢体瘫痪护理
2.2.1加强生活护理，防止跌扑、烫伤及皮肤压疮。
2.2.2加强锻炼、促进功能恢复，防止退化。一般生命体征、神经系统症状平稳的病人，在发病24～48 h后即可开始锻炼。48例肌力减弱的病人，肌力明显改善17例（35.4%）。
2.3睡眠障碍的护理
2.3.1创造一个安静、光线柔和、温、湿度适宜的环境，做好心理护理，必要时给予安眠药物。
2.3.2对睡眠颠倒、睡眠增多的病人，白天多与病人交谈，运用锻炼肢体等方法刺激干扰睡眠，保证夜间入睡。睡眠障碍的13例病人中，睡眠型态改善8例（61.5%）。
2.4吞咽障碍的护理
2.4.1调整食物选用胶冻或糊状，营养成分高，
病人喜爱的食物，逐渐过度到普通饮食。避免进食酸性和高脂肪的食物。
2.4.2进食体位半靠位，头稍向前倾.45度，偏瘫不能坐立时，可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，这样易引起咽反射，减少误咽。
2.4.3进食训练 吞咽时，使病人注意力集中在食物上，宜少、慢，平稳呼吸，进食后要检查口腔食物是否完全吞咽，半坐30 min。
2.4.4基础咽部训练发言训练、吮吸训练、咽部冷刺激与空吞咽等。26例吞咽障碍的病人中进食改善7例（26.9%）。
2.5二便失禁的护理
2.5.1 神志不清，病情严重时，可选择导尿，利于观察尿量和预防压疮的发生。
2.5.2神志清醒者，首先要了解病人的排尿习惯及排尿间隔时间，在饮水2～3 h内提醒病人排尿，避免饮用刺激性的饮料。晚饭后应少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人，使用脱水剂后半小时及时给予便器。
2.5.3对于功能性尿失禁，可减少如厕障碍，宜提供便器或使用简易接尿器。
2.5.4皮肤护理，对于二便失禁的病人，便后及时清洗、擦干局部，必要时使用氧化锌软膏保护皮肤。
2.6沟通障碍护理
2.6.1运动性失語训练病人发音，从单音开始，嘱其复述。并利用听广播。阅读等方式训练。
2.6.2感觉性失语训练从基本的语言理解开始，由物品名称开始执行指令。
2.6.3构音障碍时要锻炼与发音有关的肌肉，反复示齿、噘嘴、闭嘴等，练习面肌；反复伸缩舌体，左右环绕练习舌肌；用压舌板刺激软腭，刺激咽反射发“啊”声，使软腭运动，并通过叩齿，吞咽，含漱等，使上述肌群协调。
3 讨论
本文按照SPICES评估方法对本组病例进行评估，针对存在的护理问题，采取护理干预。在53例病人中，按存在护理问题的比例高低依次为：瘫痪一失语一吞咽障碍一二便失禁一意识障碍一皮肤破损可能。通过护理，体会到肢体功能的康复在生命体征稳定后，锻炼越早越好，语言功能的训练一般在恢复期进行，吞咽障碍则根据洼田氏的咽水试验口3判断其程度，采取相应的对策：重度（包括意识障碍）：采用鼻饲，保证营养供给和防止肺部感染，病情稳定后，即可行基础吞咽训练，中轻度：可通过直接咽部肌肉训练和改变食物的形态、温度，
按食物的进食程序E43即：糜状食物加糊状液体一碎状食物加浓液一正常食物加稀液。53例病人应用SPICES方法综合评价好转34例（64.1%）。由于原发病的存在，因此，在住院期间完成训练计划有一定难度。出院时对病人和家属的培训和健康宣教尤为重要。根据病人出院时存在的主要的护理问题施行有针对性、连续性的跟踪指导，是提高病人的生活质量和社会适应能力的保证。
参考文献：
[1]史玉泉主编.神经病学新理论与新技术rM].第l版.上海：上海科技出版社，1998：219～220.
[2]刘雪琴，李漓.谢小燕.介绍一种老年综合征的评估工具[J].中华护理杂志，2003，38（11）：903.
[3]扬亚娟，张群.急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].实用护理杂志，1999.15（7）：15～16.
[4]金鹤.脑卒中合并神经源性吞咽障碍患者的护理干预[J].上海护理.2003.3（4）：37～38.