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病例回顾
初次就诊
患者，男，54岁，以颈部及左肩部疼痛，左臂麻木两周为主诉来诊。患者两周前无明确诱因出现颈后部左侧及左侧肩胛区疼痛，模糊钝痛，无放射痛，呈持续性，时轻时重，同时伴有左肩后外侧、左侧前臂内侧麻木感，直到左手第四五指，麻木感为持续性，身体其他部位无疼痛或麻木，无肌力减低；无头痛、胸痛或腹痛，无呼吸困难，反酸或恶心、呕吐。近期无皮疹及其他不适。否认颈椎、肩背部、腰背部或上肢创伤史，未使用任何药物治疗。无发热或体重减轻。食欲、睡眠正常，大小便正常，无其他主诉。
既往史：二十余年前，曾受过颈部创伤。
用药史：目前未用药，无药物过敏史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康。
社会史：不吸烟，偶尔喝酒，已婚。
查体：BP 135/89 mm Hg，P 59～62次/min，T 36.5 ℃，RR 20次
/min，身高163 cm，体重69 kg，SpO2 97%。无急性呼吸窘迫，神志清醒，查体合作；头、眼、耳、鼻、口、咽部检查均未见异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律规整，未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛或肌紧张，肝、脾肋下未触及；双侧肾区叩击痛阴性；无皮疹，浅表淋巴结未肿大；双侧前臂桡动脉搏动均正常，对称；四肢关节活动自如无水肿，无肌肉萎缩。
神经系统检查：十二对颅神经检查正常。颈后左侧有局限性压痛，压头试验（Spurling征）时颈后左侧颈部压痛加重并放散至左侧枕部；左侧肩胛区有模糊压痛但没有放射痛，左肩及左臂内侧有麻木感直到左手第四五手指；其他感觉神经检查正常，双侧直腿抬高试验阴性；上、下肢深肌腱反射均正常，双侧霍夫曼征阴性，未发现其他病理征。
评估：（1）颈部及左肩胛区疼痛；（2）左肩及左臂内侧麻木感（左前臂内侧皮神经及左臂尺神经的局部炎症或受挤压？C7～8神经根受压？左侧臂丛神经炎？）
处置：（1）颈椎X线（双斜位）；（2）检测随机血糖。
结果：随机血糖6.2 mmol/L（111.7 mg/dl），颈椎双斜位片提示颈椎排列整齐，各椎体形态规整，C6～7钩椎关节轻度增生。
处理计划：（1）口服布洛芬600 mg/次，3次/d，共7天；（2）健康教育；（3）病情变化随诊；（4）如用药后5～7天病情未改善，建议做颈椎磁共振检查以除外颈椎间盘疾病；（5）口服复合维生素片1片，1次/d，30天；（6）病情变化随诊。
再次复诊
8天后患者仍感觉左侧颈后部及肩胛区疼痛，左手麻木感，此症状已持续3周，程度时轻时重，与之前症状相比无明显减轻；无头痛或晕厥，无胸痛、腹痛或呼吸困难；无恶心、呕吐、反酸；无肌力减低或其他部位感觉麻木；大小便正常，无其他不适感。
体格检查：BP 135/86 mm Hg，P 52次/min，T 36.0 ℃，SpO2 99%。无急性病容，心肺未及异常，腹软无压痛，肝脾肋下未及。颈后左侧及左肩胛区仍有局部压痛，无放射性疼痛；左肩、左臂内侧，左侧前臂外侧、左手手背及一到三指均有麻木感；上、下肢肌力正常，神经系统检查无其他异常发现，余查体同前。
评估：（1）左侧颈后部及肩胛区疼痛，左臂麻木（考虑和神经根受压相关，不排除臂丛神经炎，需除外心肺相关疾病）；（2）心率过缓。
处理计划：（1）心电图检查；（2）胸部X线检查；（3）颈椎MRI检查。
心电图提示：窦性心动过缓，未见心肌缺血表现；胸部X线提示胸廓对称，纵膈居中，双肺纹理清晰，肺门影不大。心脏大小、形态未见异常，膈肌光滑，肋膈角锐利。胸部CR检查未见异常。颈椎MRI提示：颈椎生理弯曲度存在，各椎体形态、信号未见异常，间盘相应黄韧带未见明显增厚，脊髓未见异常信号，C3～C7间盘退行性变，局限性向后突出，硬膜囊受压，脊髓轻度受压，C3～C4，C6～C7间盘向左后突出并使相应的椎间孔狭窄。C3～C4、C6～C7平面椎管略变窄。
第2天给患者写信解释说明他目前的MRI情况，由于C3～C7椎间盘退行性变和C3～C4，C6～C7间盘髓核向左后脱出使左侧相应的C3及C7神经根受压，左侧颈部、左侧肩胛骨处疼痛，左手臂麻木的临床症状基本符合。考虑患者的临床症状是因颈椎椎间盘脱出和颈椎退行性变引起。
建议：保护颈椎，避免颈椎过度活动，扭曲或弯曲，睡眠时枕头的高度要适当，睡平板床，可以适当、轻柔的活动颈部，避免过度运动、震动、扭转、弯曲颈部，要适当注意驾车（避免急性加速和减速）姿势。局部热敷，尝试佩戴颈托，但不要时间过长（不能连续应用超过4天，以避免颈部肌肉因少运动而变弱）。其他治疗如牵引、按摩等物理治疗，硬膜腔外注射激素，外科手术等治疗均可能有效，但也有副作用或副损伤的危险，需要在外科专家、麻醉师、理疗科专家或物理治疗专家处治疗。
大多数轻度颈椎间盘突出可以保守治疗，不需要手术，但如果有以下情况就应请专科专家会诊做进一步治疗，如大、小便功能障碍，神经感觉（如出现麻木、疼痛）、运动（肌力减低）功能因脊髓及神经受压而持续加重，局部麻木或疼痛难以忍受等。与Peter医生商量后，我们建议患者请治疗颈椎间盘的外科医生会诊。另外，患者心动过缓，应留心观察（患者自述多年来心率在49～55次/min，曾参加很多运动），一旦出现胸痛、呼吸困难、晕厥等症，需紧急就医。建议应用塞来昔布200 mg/次，1次/d，应用7天，随后必要时应用。病情变化随诊。
第三次就诊
接到信件后患者再次来诊，全科医生详细地讲解了疾病相关知识和MRI改变及治疗方案，和患者探讨各种治疗方法的利与弊、风险及可行性，进行健康教育，提高对疾病的认识。听完解释后，患者很满意，自述最近两天颈肩部疼痛稍好转，但手部仍有麻木感。全科医生同意他下个月去咨询外科医生。
分析讨论
根据症状表现进行鉴别诊断
遇到以颈肩背痛为主诉来诊的患者时，全科医生应考虑与下列疾病进行鉴别诊断：（1）带状疱疹、皮肤软组织细菌感染（如疖、痈）、皮肤创伤或其他皮肤病变；（2）肌肉筋膜炎、纤维肌痛、颈椎软组织拉伤或创伤等肌肉筋膜疾病；（3）骨关节炎、骨质疏松、银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、肩周炎、创伤性骨关节疾病等；（4）臂丛神经炎、创伤性臂神经丛病、放射线导致的臂神经丛病、肿瘤性臂神经丛病或其他周围神经病变等；（5）上臂或颈肩部血管、淋巴管病变，引起局部供血不足或淤血；（6）颈椎间盘退行性变、颈椎间盘髓核脱出和（或）颈椎椎骨增生退行性变而引起的椎间孔狭窄等压迫神经根或脊髓病变，脊髓半切综合征、脊髓肿瘤、感染、强直性脊柱炎等其他脊髓、脊柱疾病；（7）相邻脏器疾病：如头、心、肺、食管、胃、肝、胆、脾、胰等腹部脏器疾病；（8）其他疾病：复杂性区域疼痛综合征、胸廓出口综合征、原发或转移性肿瘤、糖尿病等代谢性疾病，如疑病症、抑郁症、焦虑症等精神疾病。
颈椎病的定义与临床表现
颈椎病是指颈椎间盘病变和颈椎椎间关节退行性变而使神经、脊髓、血管受压，进而产生的临床症状。颈部脊椎有7个颈椎，C6～C7间盘突出发生的频率较高，神经根性病变以C7最多，C2～C3间盘突出症状显示出非特异性的颈部和肩部疼痛及周围感觉异常。
颈椎病的临床表现：颈肩部疼痛，上肢放射痛，上肢麻木，感觉过敏等感觉障碍，肌力下降，肌肉萎缩，腱反射可以减弱或消失，臂丛牵拉试验（Eaton试验）和（或）压头试验（Spurling征）阳性；若压迫脊髓，可出现上运动神经元性瘫痪的症状，可有腱反射亢进；颈椎各种结构病变刺激颈交感神经而产生交感神经兴奋（如心率快、血压高、上肢出汗异常等）或交感神经抑制的症状（如心率过缓、肠胀气等）。由于颈椎关节退行性变而使椎动脉压迫，产生眩晕、头痛、视力异常或晕厥等症状。
诊断颈椎病的有利证据——辅助检查
辅助检查主要包括实验室检查和影像学检查。前者根据临床指征考虑类风湿因子（对诊断类风湿关节炎有意义），HLA-B27（对强直性脊柱炎有意义），红细胞沉降率（评估类风湿性的多发性肌痛），血常规（排除感染相关的疾病，如：硬膜外脓肿）和血糖等。
影像学检查主要有颈椎X线检查，颈椎关节有无局部骨质增生，排除转移性恶性肿瘤。CT检查对于颈椎骨骼、椎体骨折或急性创伤的诊断非常有价值，也能看到脊髓和神经根。最常用的检查应是颈椎MRI检查，优点是对脊髓的软组织（脊髓、椎间盘及脑脊液）显示清楚，可以诊断椎间盘、神经根、脊髓病变；另外该检查为非创伤性检查，比较迅速，缺点是排除患者身体是否有金属物。另外要注意影像学检查异常不等于症状的病因。有报道：影像学显示有椎间盘的变性疾病在无症状的患者，40岁以前约有25%，40岁后有60%。所以要结合临床分析病例和作出临床诊断。
颈椎病的治疗
治疗方面主要有保守疗法和手术治疗：颈椎间盘髓核的突出在急性期可被再吸收，使脱出程度减轻，一些保守治疗等也会使症状减轻。保守治疗包括物理治疗、药物治疗、牵引和教育等。（1）物理治疗重点是纠正不正确的、容易引起脊柱创伤的姿势，如过度弯曲、过伸、扭曲等，重新建立正确和有保护性的姿态模型（保持颈椎正确的姿势——在颈椎的中立性位置），使患者正常工作和生活；（2）局部热敷或冷敷而改善疼痛或不适症状；（3）推拿按摩，也有可能损伤脊髓；（4）药物治疗，如肌松剂、非甾体抗炎药和三环类抗抑郁药，主要是非甾体抗炎药，能减轻受压的神经根局部水肿、减轻疼痛的症状，应用过程中注意副作用和患者的个体情况，及其他合并症而选择合适的药物；（5）局部牵引；（6）颈托（但不能应用时间过长，短期3～4天，从事颈椎危险性高的活动，如驾车时可以短期配带加以保护）；（7）脊髓硬膜囊外注射甾体类及局麻药，建议在透视显影剂的情况下注射更安全，需要专科医生操作（如麻醉科医生），可以短期改善症状，但有形成硬膜外血肿或感染诱发其他并发症风险的可能；（8）若患者出现大小便控制功能异常，或继续恶化的神经功能损伤，神经根性的疼痛或退行性颈椎疼痛难以忍受或急性颈椎创伤（如暴力引起的颈椎骨折）就需要考虑转诊到外科，必要时手术治疗；（9）转诊：除外科医生外，若怀疑是强直性脊椎炎等类风湿性疾病就需要看类风湿专家；如恶性疾病，需要转诊给肿瘤科专家；若是感染性疾病、代谢疾病、骨疾病，或其他周围神经疾病可能需要转诊到相应的内科专家等；（10）患者教育：指导患者正确认识疾病。
回归本文颈肩痛的患者
这位患者对我来讲是一个挑战，患者因颈肩部疼痛及左侧上臂麻木难以忍受急诊就诊。根据护士提供的信息，我猜测可能是颈椎病或局部神经受挤压，但是颈肩痛的鉴别诊断可能有数十个，且周围器官的疾病均可以放散到颈肩部或出现类似的症状。检查患者时，详细询问病史和查体以覆盖可能的鉴别诊断。仔细检查眼、耳、口、鼻、头部；仔细、反复、全面的听诊心肺；细致检查腹部、神经系统、皮肤、淋巴结、骨关节及肌肉等部位。从病史和查体中不能除外的疾病应做相应的辅助检查，特别是除外不及时诊断会引起严重后果的疾病，颈椎X线检查除诊断颈椎病外，还可以排除颈椎椎骨转移性恶性疾病；病史和查体难以诊断是否是糖尿病引起的周围神经疾病时，应测量血糖。因为主要怀疑患者为颈椎病或其他神经病变，开始给予对症治疗，1周后症状仍不缓解时，要求患者复诊，需排除心、肺疾病（如不典型心绞痛、肺部和胸膜病变等），同时行颈椎MRI以明确诊断，结果与患者的临床表现相符，明确诊断。
对于颈椎间盘疾病在治疗上最重要的是患者教育。对本文患者，全科医生花费了半个小时用医学图文讲解疾病的发病机理、临床表现特点等，讲解各项检查结果和影像学表现，教育患者如何自我保护，探讨各种治疗方案的利弊并帮助患者选择制定适合的治疗方案，讲解预后，给出一个正确的预期。而在此之前我也花时间查阅很多与该病相关的医学资料，和Peter医生探讨研究治疗方案。患者在两周内共来诊3次，患者的信任是我努力工作的动力，看到患者满意地离开，我也很安慰，因为我没有辜负他的信任。
（由于版面限制，参考文献已略，如有需要，请与本刊编辑部联系）
（编辑：张宏娟）
初次就诊
患者，男，54岁，以颈部及左肩部疼痛，左臂麻木两周为主诉来诊。患者两周前无明确诱因出现颈后部左侧及左侧肩胛区疼痛，模糊钝痛，无放射痛，呈持续性，时轻时重，同时伴有左肩后外侧、左侧前臂内侧麻木感，直到左手第四五指，麻木感为持续性，身体其他部位无疼痛或麻木，无肌力减低；无头痛、胸痛或腹痛，无呼吸困难，反酸或恶心、呕吐。近期无皮疹及其他不适。否认颈椎、肩背部、腰背部或上肢创伤史，未使用任何药物治疗。无发热或体重减轻。食欲、睡眠正常，大小便正常，无其他主诉。
既往史：二十余年前，曾受过颈部创伤。
用药史：目前未用药，无药物过敏史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康。
社会史：不吸烟，偶尔喝酒，已婚。
查体：BP 135/89 mm Hg，P 59～62次/min，T 36.5 ℃，RR 20次
/min，身高163 cm，体重69 kg，SpO2 97%。无急性呼吸窘迫，神志清醒，查体合作；头、眼、耳、鼻、口、咽部检查均未见异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律规整，未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛或肌紧张，肝、脾肋下未触及；双侧肾区叩击痛阴性；无皮疹，浅表淋巴结未肿大；双侧前臂桡动脉搏动均正常，对称；四肢关节活动自如无水肿，无肌肉萎缩。
神经系统检查：十二对颅神经检查正常。颈后左侧有局限性压痛，压头试验（Spurling征）时颈后左侧颈部压痛加重并放散至左侧枕部；左侧肩胛区有模糊压痛但没有放射痛，左肩及左臂内侧有麻木感直到左手第四五手指；其他感觉神经检查正常，双侧直腿抬高试验阴性；上、下肢深肌腱反射均正常，双侧霍夫曼征阴性，未发现其他病理征。
评估：（1）颈部及左肩胛区疼痛；（2）左肩及左臂内侧麻木感（左前臂内侧皮神经及左臂尺神经的局部炎症或受挤压？C7～8神经根受压？左侧臂丛神经炎？）
处置：（1）颈椎X线（双斜位）；（2）检测随机血糖。
结果：随机血糖6.2 mmol/L（111.7 mg/dl），颈椎双斜位片提示颈椎排列整齐，各椎体形态规整，C6～7钩椎关节轻度增生。
处理计划：（1）口服布洛芬600 mg/次，3次/d，共7天；（2）健康教育；（3）病情变化随诊；（4）如用药后5～7天病情未改善，建议做颈椎磁共振检查以除外颈椎间盘疾病；（5）口服复合维生素片1片，1次/d，30天；（6）病情变化随诊。
再次复诊
8天后患者仍感觉左侧颈后部及肩胛区疼痛，左手麻木感，此症状已持续3周，程度时轻时重，与之前症状相比无明显减轻；无头痛或晕厥，无胸痛、腹痛或呼吸困难；无恶心、呕吐、反酸；无肌力减低或其他部位感觉麻木；大小便正常，无其他不适感。
体格检查：BP 135/86 mm Hg，P 52次/min，T 36.0 ℃，SpO2 99%。无急性病容，心肺未及异常，腹软无压痛，肝脾肋下未及。颈后左侧及左肩胛区仍有局部压痛，无放射性疼痛；左肩、左臂内侧，左侧前臂外侧、左手手背及一到三指均有麻木感；上、下肢肌力正常，神经系统检查无其他异常发现，余查体同前。
评估：（1）左侧颈后部及肩胛区疼痛，左臂麻木（考虑和神经根受压相关，不排除臂丛神经炎，需除外心肺相关疾病）；（2）心率过缓。
处理计划：（1）心电图检查；（2）胸部X线检查；（3）颈椎MRI检查。
心电图提示：窦性心动过缓，未见心肌缺血表现；胸部X线提示胸廓对称，纵膈居中，双肺纹理清晰，肺门影不大。心脏大小、形态未见异常，膈肌光滑，肋膈角锐利。胸部CR检查未见异常。颈椎MRI提示：颈椎生理弯曲度存在，各椎体形态、信号未见异常，间盘相应黄韧带未见明显增厚，脊髓未见异常信号，C3～C7间盘退行性变，局限性向后突出，硬膜囊受压，脊髓轻度受压，C3～C4，C6～C7间盘向左后突出并使相应的椎间孔狭窄。C3～C4、C6～C7平面椎管略变窄。
第2天给患者写信解释说明他目前的MRI情况，由于C3～C7椎间盘退行性变和C3～C4，C6～C7间盘髓核向左后脱出使左侧相应的C3及C7神经根受压，左侧颈部、左侧肩胛骨处疼痛，左手臂麻木的临床症状基本符合。考虑患者的临床症状是因颈椎椎间盘脱出和颈椎退行性变引起。
建议：保护颈椎，避免颈椎过度活动，扭曲或弯曲，睡眠时枕头的高度要适当，睡平板床，可以适当、轻柔的活动颈部，避免过度运动、震动、扭转、弯曲颈部，要适当注意驾车（避免急性加速和减速）姿势。局部热敷，尝试佩戴颈托，但不要时间过长（不能连续应用超过4天，以避免颈部肌肉因少运动而变弱）。其他治疗如牵引、按摩等物理治疗，硬膜腔外注射激素，外科手术等治疗均可能有效，但也有副作用或副损伤的危险，需要在外科专家、麻醉师、理疗科专家或物理治疗专家处治疗。
大多数轻度颈椎间盘突出可以保守治疗，不需要手术，但如果有以下情况就应请专科专家会诊做进一步治疗，如大、小便功能障碍，神经感觉（如出现麻木、疼痛）、运动（肌力减低）功能因脊髓及神经受压而持续加重，局部麻木或疼痛难以忍受等。与Peter医生商量后，我们建议患者请治疗颈椎间盘的外科医生会诊。另外，患者心动过缓，应留心观察（患者自述多年来心率在49～55次/min，曾参加很多运动），一旦出现胸痛、呼吸困难、晕厥等症，需紧急就医。建议应用塞来昔布200 mg/次，1次/d，应用7天，随后必要时应用。病情变化随诊。
第三次就诊
接到信件后患者再次来诊，全科医生详细地讲解了疾病相关知识和MRI改变及治疗方案，和患者探讨各种治疗方法的利与弊、风险及可行性，进行健康教育，提高对疾病的认识。听完解释后，患者很满意，自述最近两天颈肩部疼痛稍好转，但手部仍有麻木感。全科医生同意他下个月去咨询外科医生。
分析讨论
根据症状表现进行鉴别诊断
遇到以颈肩背痛为主诉来诊的患者时，全科医生应考虑与下列疾病进行鉴别诊断：（1）带状疱疹、皮肤软组织细菌感染（如疖、痈）、皮肤创伤或其他皮肤病变；（2）肌肉筋膜炎、纤维肌痛、颈椎软组织拉伤或创伤等肌肉筋膜疾病；（3）骨关节炎、骨质疏松、银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、肩周炎、创伤性骨关节疾病等；（4）臂丛神经炎、创伤性臂神经丛病、放射线导致的臂神经丛病、肿瘤性臂神经丛病或其他周围神经病变等；（5）上臂或颈肩部血管、淋巴管病变，引起局部供血不足或淤血；（6）颈椎间盘退行性变、颈椎间盘髓核脱出和（或）颈椎椎骨增生退行性变而引起的椎间孔狭窄等压迫神经根或脊髓病变，脊髓半切综合征、脊髓肿瘤、感染、强直性脊柱炎等其他脊髓、脊柱疾病；（7）相邻脏器疾病：如头、心、肺、食管、胃、肝、胆、脾、胰等腹部脏器疾病；（8）其他疾病：复杂性区域疼痛综合征、胸廓出口综合征、原发或转移性肿瘤、糖尿病等代谢性疾病，如疑病症、抑郁症、焦虑症等精神疾病。
颈椎病的定义与临床表现
颈椎病是指颈椎间盘病变和颈椎椎间关节退行性变而使神经、脊髓、血管受压，进而产生的临床症状。颈部脊椎有7个颈椎，C6～C7间盘突出发生的频率较高，神经根性病变以C7最多，C2～C3间盘突出症状显示出非特异性的颈部和肩部疼痛及周围感觉异常。
颈椎病的临床表现：颈肩部疼痛，上肢放射痛，上肢麻木，感觉过敏等感觉障碍，肌力下降，肌肉萎缩，腱反射可以减弱或消失，臂丛牵拉试验（Eaton试验）和（或）压头试验（Spurling征）阳性；若压迫脊髓，可出现上运动神经元性瘫痪的症状，可有腱反射亢进；颈椎各种结构病变刺激颈交感神经而产生交感神经兴奋（如心率快、血压高、上肢出汗异常等）或交感神经抑制的症状（如心率过缓、肠胀气等）。由于颈椎关节退行性变而使椎动脉压迫，产生眩晕、头痛、视力异常或晕厥等症状。
诊断颈椎病的有利证据——辅助检查
辅助检查主要包括实验室检查和影像学检查。前者根据临床指征考虑类风湿因子（对诊断类风湿关节炎有意义），HLA-B27（对强直性脊柱炎有意义），红细胞沉降率（评估类风湿性的多发性肌痛），血常规（排除感染相关的疾病，如：硬膜外脓肿）和血糖等。
影像学检查主要有颈椎X线检查，颈椎关节有无局部骨质增生，排除转移性恶性肿瘤。CT检查对于颈椎骨骼、椎体骨折或急性创伤的诊断非常有价值，也能看到脊髓和神经根。最常用的检查应是颈椎MRI检查，优点是对脊髓的软组织（脊髓、椎间盘及脑脊液）显示清楚，可以诊断椎间盘、神经根、脊髓病变；另外该检查为非创伤性检查，比较迅速，缺点是排除患者身体是否有金属物。另外要注意影像学检查异常不等于症状的病因。有报道：影像学显示有椎间盘的变性疾病在无症状的患者，40岁以前约有25%，40岁后有60%。所以要结合临床分析病例和作出临床诊断。
颈椎病的治疗
治疗方面主要有保守疗法和手术治疗：颈椎间盘髓核的突出在急性期可被再吸收，使脱出程度减轻，一些保守治疗等也会使症状减轻。保守治疗包括物理治疗、药物治疗、牵引和教育等。（1）物理治疗重点是纠正不正确的、容易引起脊柱创伤的姿势，如过度弯曲、过伸、扭曲等，重新建立正确和有保护性的姿态模型（保持颈椎正确的姿势——在颈椎的中立性位置），使患者正常工作和生活；（2）局部热敷或冷敷而改善疼痛或不适症状；（3）推拿按摩，也有可能损伤脊髓；（4）药物治疗，如肌松剂、非甾体抗炎药和三环类抗抑郁药，主要是非甾体抗炎药，能减轻受压的神经根局部水肿、减轻疼痛的症状，应用过程中注意副作用和患者的个体情况，及其他合并症而选择合适的药物；（5）局部牵引；（6）颈托（但不能应用时间过长，短期3～4天，从事颈椎危险性高的活动，如驾车时可以短期配带加以保护）；（7）脊髓硬膜囊外注射甾体类及局麻药，建议在透视显影剂的情况下注射更安全，需要专科医生操作（如麻醉科医生），可以短期改善症状，但有形成硬膜外血肿或感染诱发其他并发症风险的可能；（8）若患者出现大小便控制功能异常，或继续恶化的神经功能损伤，神经根性的疼痛或退行性颈椎疼痛难以忍受或急性颈椎创伤（如暴力引起的颈椎骨折）就需要考虑转诊到外科，必要时手术治疗；（9）转诊：除外科医生外，若怀疑是强直性脊椎炎等类风湿性疾病就需要看类风湿专家；如恶性疾病，需要转诊给肿瘤科专家；若是感染性疾病、代谢疾病、骨疾病，或其他周围神经疾病可能需要转诊到相应的内科专家等；（10）患者教育：指导患者正确认识疾病。
回归本文颈肩痛的患者
这位患者对我来讲是一个挑战，患者因颈肩部疼痛及左侧上臂麻木难以忍受急诊就诊。根据护士提供的信息，我猜测可能是颈椎病或局部神经受挤压，但是颈肩痛的鉴别诊断可能有数十个，且周围器官的疾病均可以放散到颈肩部或出现类似的症状。检查患者时，详细询问病史和查体以覆盖可能的鉴别诊断。仔细检查眼、耳、口、鼻、头部；仔细、反复、全面的听诊心肺；细致检查腹部、神经系统、皮肤、淋巴结、骨关节及肌肉等部位。从病史和查体中不能除外的疾病应做相应的辅助检查，特别是除外不及时诊断会引起严重后果的疾病，颈椎X线检查除诊断颈椎病外，还可以排除颈椎椎骨转移性恶性疾病；病史和查体难以诊断是否是糖尿病引起的周围神经疾病时，应测量血糖。因为主要怀疑患者为颈椎病或其他神经病变，开始给予对症治疗，1周后症状仍不缓解时，要求患者复诊，需排除心、肺疾病（如不典型心绞痛、肺部和胸膜病变等），同时行颈椎MRI以明确诊断，结果与患者的临床表现相符，明确诊断。
对于颈椎间盘疾病在治疗上最重要的是患者教育。对本文患者，全科医生花费了半个小时用医学图文讲解疾病的发病机理、临床表现特点等，讲解各项检查结果和影像学表现，教育患者如何自我保护，探讨各种治疗方案的利弊并帮助患者选择制定适合的治疗方案，讲解预后，给出一个正确的预期。而在此之前我也花时间查阅很多与该病相关的医学资料，和Peter医生探讨研究治疗方案。患者在两周内共来诊3次，患者的信任是我努力工作的动力，看到患者满意地离开，我也很安慰，因为我没有辜负他的信任。
（由于版面限制，参考文献已略，如有需要，请与本刊编辑部联系）
（编辑：张宏娟）