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摘 要：受到复杂的利益关系、较低的统筹水平以及分散的制度等方面因素影响，当前异地结算工作还存在许多问题。主要研究异地结算当中的问题以及导致问题的原因，并提出了完善异地结算的思路与对策，希望为实现社会医疗保险异地结算提供重要参考。
关键词：社会医疗保险 异地结算 措施
近些年，我国人口数量与规模日益扩大，人口的流动性不断增强，据相关数据显示，我国流动人口数量在2014年初已经高达2.45亿人，占据总人口比重的百分之十八，其中包含了1.64亿跨省流动人口，占据流动总人口的百分之六十七，流动人口增加的形势不断向前，这一现象的出现会使得异地就医需求不断增加。因此，当前医疗卫生体制改革的重点是开展异地就医结算工作。
一、异地结算当中的问题以及导致问题的原因
1.社会医保制度有待完善。目前，我国的医保制度并非十分完善，其中存在一个很严重的问题就是碎片化现象严重，导致异地的结算工作比较繁琐。第一，在结构上进行分析，我国的医疗保障制度主要是新型农村合作式的医疗保障制度、城镇职工型的医疗保障制度以及城镇居民型的医疗保障制度，在不同的地区采取不一样的制度，三个区域的医疗保障制度不管是从受惠对象还是筹资水平等方面都存在显著的差异性，但是，三个区域的医疗保障制度是独立运行的制度。第二，从管理模式上进行思考，当前的社会医疗保险通常是采取属地方式进行管理，很多的县级政府以及市级别的政府对此进行管理，由于考虑到当地的经济发展以及医疗水平存在差异性，每个地区有每个地区自己的一套医保制度以及制定适合当地的政策，因此，从全国来讲，医保制度以及政策都不相同，所以，这就导致异地结算没有统一的一个标准，在实际结算过程中十分困难。
2.异地结算作用的辐射范围受到限制。目前的社会医疗保险通常是采取市级以及县级的统筹兼顾，但是，目前的统筹层次并不高，根据专业人士的统计，我国医疗保险的相关统筹单位至少有两千个。这种统筹层次低的弊端无形中就导致在异地就医的人数被过分放大，进而导致医疗保险在管理方面的混乱以及分散的问题，异地结算想要在全国范围内大面积展开就十分困难。虽然我国的福建以及海南等多个省份已经建立了相关的异地结算制度，但是，我国的人口较多以及流动性强，不仅如此，各个区域人员流动的范围极大，这就导致异地结算制度难以发挥有效作用，难以切实保障大范围的人员可以实现异地的就医账单结算。
3.资金垫付压力过大。现阶段，异地结算包括三种模式：一是异地医疗机构代办；二是异地医保机构代办；三是省级联网结算，在具体操作方面以上三种模式各有不同，但是三者在本质上是一致的，都需要异地医保机构与异地医疗机构先垫付参保人的补偿费用，而后与参保地的医保机构进行定期的结算，但是各个统筹区会按照以支定收，收支平衡，量入为出，略有结余的原则进行医保基金的筹集，计划之外的资金垫付过多的话，不仅会增加医保机构与医疗机构的資金流动压力，还会给统筹地区的偿付能力造成影响，为此，部分医疗机构与地区会采取回避方式拒接诊异地参保人，导致参保人异地就医面临困难，造成对参保人利益的损害，影响着异地结算工作的顺利进行。
二、完善异地结算的有效措施
1.减少医保政策差异。我国根据各地区经济发展水平的医保政策不同，实行城乡二元分立的医保体系，在特定的历史发展时期这一体系发挥出巨大的作用。然而，伴随着我国社会经济建设的快速发展，城镇化进程日益向前推进，户籍制度改革全面推进，在全新的发展形式下采用传统的条块分割的医疗保险管理模式，不仅不符合社会发展的规律，还会拉大城乡地区间间的医保政策差异性，加大医疗保险管理难度与成本，导致由于身份地区的不同参保人所享受的医疗保险待遇也有所不同，造成社会的不平衡。为此，应重视城乡医保制度的统筹发展，减少由二元分立引起的制度差异，缩短各个统筹区在医疗保险政策方面的差异，降低碎片化医保制度所异地结算所带来的阻力，通过缩小各个地区的封顶线、起伏线、分担比例等，特别是要缩小三大目录间的差距，从而缩短医疗保险政策监督的差距，以免不同地区间的医疗保险政策对接难度大，且传递性较差。为异地结算的顺利进行提供重要保障。
2.提升统筹层次。社会医疗保险制度的统筹层次与域内所能够容纳疾病风险单位数量成为正相关，前者的层次越来越低，后者的数量也就越大，按照大数法则理论，疾病风险发生率的稳定性与风险分摊效果成正相关，前者的稳定性越好，后者的分摊效果更好，但是要想提高统筹层次需要经过一定的努力，从我国现阶段的社会医疗保险制度的发展情况来看，在短时期范围内无法提升全国统筹水平。我国是一个幅员辽阔、人口数量与规模庞大，且各地区经济发展水平，医疗卫生服务能力差异性显著的国家，根据我国的国情可考虑将现阶段的社会医疗保险由县市级统筹提升至省级统筹，从而可实现对异地结算对接的简化，转变医疗保险制度存在的碎片化问题，避免由过于分散的保险管理带来阻力，降低异地结算难度与工作量，进而将来异地结算工作范围扩大。
3.构建信息共享平台。在不同的地区进行账单的结算工作相对比较繁琐，不但需要处理其中的大量数据，而且其中存在跨区域以及跨机构的弊端，主要是由于不同区的结算需要进行信息之间的交换，所以，针对这个问题，在全国建立一个信息系统十分必要，是目前的当务之急。通过国家性的网络数据交换平台，就可以在平台上互相传递以及共享资源、信息等，第一，应当对医保卡的功能以及用途范围进行拓展，换句话就是，在国家范围内统一发行一种模式的社会保障卡。其中，不但需要强化医保卡账户本人的自身证明以及账户的管理功能，而且需要对医保卡的电子病历功能进行必要的完善和改进。提升医保卡的功能，促使医保卡更方便携带以及档案功能更加完善。第二，应当在考虑各方面利益诉求的前提之下，对于技术以及信息标准进行规范，切实医保信息系统和医院的系统可以实现对接，提升信息的可传递性。此外，需要提升信息平台的安全性以及稳定性，之所以如此是由于信息量增大，信息共享量也随之增大，其中的共享导致风险增大，因此，需要切实保障平台安全以及避免信息泄露。
4.设立异地结算专项基金。异地结算模式在推行过程中会面临各种各样问题，而资金垫付是重要的影响因素。因此，为了解决这一问题，应加快建立起全国性质的异地结算专项基金，组织成立专门机构对其进行统一的运营与监管，突破资金使用存在的区域限制，在提升医保基金互助共济能力同时，提高调剂使用效率。此外，管理机构通过分析疾病风险发生概率、费用率以及各个统筹区域内部的人口流动规模，依照适度偏紧张的这一原则预先提取一部分的医保资金。此外，当参保人、医疗机构以及就诊地的医保机构完成即时结算之后，异地就医人员医疗费用补偿专项基金应给予适当的补偿，防止出现医疗机构与就诊地长期进行资金垫付的问题，充分的调动医疗机构主动接诊异地就医人员的积极性。与此同时，针对于就诊人员比较稳定的医疗机构与地区，应转变以往按照项目付费的方式，而应采用总额预付等类型的预付方式，这一方式的应用不仅可实现对医疗费用的控制，还可以有效的减少事后医疗费用核算，并可以将异地结算周期缩短，从而推进异地结算的可持续的发展。
三、结语
综上所述，在推进社会医疗保险制度改革过程之中，异地结算的实施属于重要内容，这一方式的应用不仅可以降低参保人的报销压力与维护好参保人的权益，还能够有效的提升医疗保险管理水平与运行效率，这就需要采取有效措施以实现社会医疗保险异地结算，实现我国构建社会主义和谐社会的目标。
参考文献：
[1]郑先平，刘雅，傅强辉.社会医疗保险异地结算问题及对策探讨[J].中国卫生经济，2015，02：25-27.
[2]滕玉龙，李文元.浅析区域性医院医疗保险异地结算实践中存在的问题及应对措施[J].求医问药（下半月），2013，10：24.
[3]于晨.解决基本医疗保险异地结算的途径[J].经济研究导刊，2016，28：41-42.
关键词：社会医疗保险 异地结算 措施
近些年，我国人口数量与规模日益扩大，人口的流动性不断增强，据相关数据显示，我国流动人口数量在2014年初已经高达2.45亿人，占据总人口比重的百分之十八，其中包含了1.64亿跨省流动人口，占据流动总人口的百分之六十七，流动人口增加的形势不断向前，这一现象的出现会使得异地就医需求不断增加。因此，当前医疗卫生体制改革的重点是开展异地就医结算工作。
一、异地结算当中的问题以及导致问题的原因
1.社会医保制度有待完善。目前，我国的医保制度并非十分完善，其中存在一个很严重的问题就是碎片化现象严重，导致异地的结算工作比较繁琐。第一，在结构上进行分析，我国的医疗保障制度主要是新型农村合作式的医疗保障制度、城镇职工型的医疗保障制度以及城镇居民型的医疗保障制度，在不同的地区采取不一样的制度，三个区域的医疗保障制度不管是从受惠对象还是筹资水平等方面都存在显著的差异性，但是，三个区域的医疗保障制度是独立运行的制度。第二，从管理模式上进行思考，当前的社会医疗保险通常是采取属地方式进行管理，很多的县级政府以及市级别的政府对此进行管理，由于考虑到当地的经济发展以及医疗水平存在差异性，每个地区有每个地区自己的一套医保制度以及制定适合当地的政策，因此，从全国来讲，医保制度以及政策都不相同，所以，这就导致异地结算没有统一的一个标准，在实际结算过程中十分困难。
2.异地结算作用的辐射范围受到限制。目前的社会医疗保险通常是采取市级以及县级的统筹兼顾，但是，目前的统筹层次并不高，根据专业人士的统计，我国医疗保险的相关统筹单位至少有两千个。这种统筹层次低的弊端无形中就导致在异地就医的人数被过分放大，进而导致医疗保险在管理方面的混乱以及分散的问题，异地结算想要在全国范围内大面积展开就十分困难。虽然我国的福建以及海南等多个省份已经建立了相关的异地结算制度，但是，我国的人口较多以及流动性强，不仅如此，各个区域人员流动的范围极大，这就导致异地结算制度难以发挥有效作用，难以切实保障大范围的人员可以实现异地的就医账单结算。
3.资金垫付压力过大。现阶段，异地结算包括三种模式：一是异地医疗机构代办；二是异地医保机构代办；三是省级联网结算，在具体操作方面以上三种模式各有不同，但是三者在本质上是一致的，都需要异地医保机构与异地医疗机构先垫付参保人的补偿费用，而后与参保地的医保机构进行定期的结算，但是各个统筹区会按照以支定收，收支平衡，量入为出，略有结余的原则进行医保基金的筹集，计划之外的资金垫付过多的话，不仅会增加医保机构与医疗机构的資金流动压力，还会给统筹地区的偿付能力造成影响，为此，部分医疗机构与地区会采取回避方式拒接诊异地参保人，导致参保人异地就医面临困难，造成对参保人利益的损害，影响着异地结算工作的顺利进行。
二、完善异地结算的有效措施
1.减少医保政策差异。我国根据各地区经济发展水平的医保政策不同，实行城乡二元分立的医保体系，在特定的历史发展时期这一体系发挥出巨大的作用。然而，伴随着我国社会经济建设的快速发展，城镇化进程日益向前推进，户籍制度改革全面推进，在全新的发展形式下采用传统的条块分割的医疗保险管理模式，不仅不符合社会发展的规律，还会拉大城乡地区间间的医保政策差异性，加大医疗保险管理难度与成本，导致由于身份地区的不同参保人所享受的医疗保险待遇也有所不同，造成社会的不平衡。为此，应重视城乡医保制度的统筹发展，减少由二元分立引起的制度差异，缩短各个统筹区在医疗保险政策方面的差异，降低碎片化医保制度所异地结算所带来的阻力，通过缩小各个地区的封顶线、起伏线、分担比例等，特别是要缩小三大目录间的差距，从而缩短医疗保险政策监督的差距，以免不同地区间的医疗保险政策对接难度大，且传递性较差。为异地结算的顺利进行提供重要保障。
2.提升统筹层次。社会医疗保险制度的统筹层次与域内所能够容纳疾病风险单位数量成为正相关，前者的层次越来越低，后者的数量也就越大，按照大数法则理论，疾病风险发生率的稳定性与风险分摊效果成正相关，前者的稳定性越好，后者的分摊效果更好，但是要想提高统筹层次需要经过一定的努力，从我国现阶段的社会医疗保险制度的发展情况来看，在短时期范围内无法提升全国统筹水平。我国是一个幅员辽阔、人口数量与规模庞大，且各地区经济发展水平，医疗卫生服务能力差异性显著的国家，根据我国的国情可考虑将现阶段的社会医疗保险由县市级统筹提升至省级统筹，从而可实现对异地结算对接的简化，转变医疗保险制度存在的碎片化问题，避免由过于分散的保险管理带来阻力，降低异地结算难度与工作量，进而将来异地结算工作范围扩大。
3.构建信息共享平台。在不同的地区进行账单的结算工作相对比较繁琐，不但需要处理其中的大量数据，而且其中存在跨区域以及跨机构的弊端，主要是由于不同区的结算需要进行信息之间的交换，所以，针对这个问题，在全国建立一个信息系统十分必要，是目前的当务之急。通过国家性的网络数据交换平台，就可以在平台上互相传递以及共享资源、信息等，第一，应当对医保卡的功能以及用途范围进行拓展，换句话就是，在国家范围内统一发行一种模式的社会保障卡。其中，不但需要强化医保卡账户本人的自身证明以及账户的管理功能，而且需要对医保卡的电子病历功能进行必要的完善和改进。提升医保卡的功能，促使医保卡更方便携带以及档案功能更加完善。第二，应当在考虑各方面利益诉求的前提之下，对于技术以及信息标准进行规范，切实医保信息系统和医院的系统可以实现对接，提升信息的可传递性。此外，需要提升信息平台的安全性以及稳定性，之所以如此是由于信息量增大，信息共享量也随之增大，其中的共享导致风险增大，因此，需要切实保障平台安全以及避免信息泄露。
4.设立异地结算专项基金。异地结算模式在推行过程中会面临各种各样问题，而资金垫付是重要的影响因素。因此，为了解决这一问题，应加快建立起全国性质的异地结算专项基金，组织成立专门机构对其进行统一的运营与监管，突破资金使用存在的区域限制，在提升医保基金互助共济能力同时，提高调剂使用效率。此外，管理机构通过分析疾病风险发生概率、费用率以及各个统筹区域内部的人口流动规模，依照适度偏紧张的这一原则预先提取一部分的医保资金。此外，当参保人、医疗机构以及就诊地的医保机构完成即时结算之后，异地就医人员医疗费用补偿专项基金应给予适当的补偿，防止出现医疗机构与就诊地长期进行资金垫付的问题，充分的调动医疗机构主动接诊异地就医人员的积极性。与此同时，针对于就诊人员比较稳定的医疗机构与地区，应转变以往按照项目付费的方式，而应采用总额预付等类型的预付方式，这一方式的应用不仅可实现对医疗费用的控制，还可以有效的减少事后医疗费用核算，并可以将异地结算周期缩短，从而推进异地结算的可持续的发展。
三、结语
综上所述，在推进社会医疗保险制度改革过程之中，异地结算的实施属于重要内容，这一方式的应用不仅可以降低参保人的报销压力与维护好参保人的权益，还能够有效的提升医疗保险管理水平与运行效率，这就需要采取有效措施以实现社会医疗保险异地结算，实现我国构建社会主义和谐社会的目标。
参考文献：
[1]郑先平，刘雅，傅强辉.社会医疗保险异地结算问题及对策探讨[J].中国卫生经济，2015，02：25-27.
[2]滕玉龙，李文元.浅析区域性医院医疗保险异地结算实践中存在的问题及应对措施[J].求医问药（下半月），2013，10：24.
[3]于晨.解决基本医疗保险异地结算的途径[J].经济研究导刊，2016，28：41-42.