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【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1005-0019(2009)6-0016-02
【摘要】目的:探讨高原地区肝包虫内囊摘除术麻醉方法,哪种更为安全。方法:静吸复合全麻与连续硬膜外麻醉(以下简称连硬麻)比较。结果:200例均麻醉满意,3例在摘除肝包虫内囊时发生过敏性休克,均抢救成功。
【关键词】肝包虫;麻醉;高原地区
我院自2000年-2008年10月以来为200例肝包虫病患者行手术治疗,其中1组100例采用静吸复合全麻,对照组(2组)100例采用连续硬膜外麻醉(以下简称连硬麻)。200例中3例在摘除肝包虫内囊时发生过敏性休克,1组2例,2组1例。现将麻醉及预防过敏性休克体会报道如下 :
1 资料与方法
1.1 临床资料:200例中,年龄8~79岁,平均45.3岁,男82例,女112例,体重41~73kg,平均58.5kg。ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,均无肾功能异常,肝功能轻度改变35例。单发肝包虫病83例,多发肝包虫病117例。
1.2 麻醉方法
1.2.1 所有患者均术前30分钟肌注阿托品0.01mg/kg、安定0.2mg/kg。用多功能生命监测仪连续监测并记录血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度。由左下肢静脉输入乳酸林格氏液。
1.2.2 1组静脉诱导咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.08mg/kg,气管插管成功后行机械呼吸供氧,VT8-10ml/kg、RR18次/min;维持异氟醚1-3L/min,间隔40-45分钟给芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.08mg/kg。
1.2.3 2组选胸8-9间隙行硬膜外腔穿刺向头端置管4厘米,平卧后给2%利多卡因,试探量2~4ml,5min后追加6~9ml。鼻饲给氧2~3升/分。
1.2.4 苏醒期处理:1组在胸腹腔关闭后,停用一切全身麻醉用药。待自主呼吸恢复,潮气量达到6ml/kg以上,停止机械通气,观察吸氧状态下,脉搏血氧饱和度大于90%,清理干净口腔及气管内分泌物,拔出气管插管,继续面罩吸氧(流量4L/min),直至手术结束。使病人完全苏醒后送回病房。
1.2.5 术后镇痛,1组在手术结束后,病员自主呼吸恢复,完全清醒,潮气量达到8~10ml/kg以上时,接静脉镇痛泵泵入镇痛药。2组在手术结束时,根据硬膜外腔用药情况 向硬膜外腔注入2%利多卡因5～6ml后,接硬膜外腔镇痛泵持续泵入镇痛药。
2 结果
2.1 200例手术麻醉满意。麻醉时间1组70~95min,平均81min; 2组62~93min平均72min。发生过敏性休克1组2例,2组1例。均经控制呼吸、快速补液、给升压药和地塞米松后抢救成功。麻醉后除HR有显著升高(P<0.05)外,SAP、DAP、MAP麻醉前后差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组脉搏氧饱和度均在92%以上。
3 讨论
(1)肝包虫病是我国牧区的一种常见病、多发病[1]。肝包虫病又称肝棘球蚴病,是畜牧地区常见的寄生虫病,约大多数是犬绦虫(细粒棘球绦虫)的蚴侵入并寄生在人体肝脏所引起的单房或多房性包囊肿(肝棘球蚴病),少数由泡状棘球绦虫的蚴所引起的泡状棘球蚴病(肝泡球蚴病),多流行于我国西北地区和内蒙,四川西部地区。我院地处四川西部阿坝地区,是肝包虫病高发区之一。犬绦虫的终宿主为狗,中间宿主为羊、牛、猪、马。犬绦虫寄生在狗的小肠内,随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上,人吞食被虫卵污染的食物后,即被感染。虫卵经肠内消化液作用,蚴脱壳而出,穿过肠粘膜,进入门静脉系统,大部分被阻留于肝脏内(约75%),少数可通过肝脏随血流而到肺及散布到全身各处。蚴在体内经3周,便发育为包虫囊。棘球蚴在肝内寄生时,首先发育成小囊肿,初时不含头节,随着囊肿不断增大,它的周围由中间宿主组织形成一个纤维性包膜,这亦即外囊;囊肿本身的壁即称为内囊;内囊又发育成为内外二层,外层为白色半透明膜即角质层,内层为生发层,即棘球蚴的本身,它可产生生发囊、头节、子囊,子囊又可产生子囊。囊内含弱硷性透明囊液,少量蛋白,无机盐和大量头节、子囊。包虫囊肿在肝内多为单发性;其部位又以肝右叶最多见。
肝包虫病的发病原理是六钩蚴在肝内、逐渐发育成一个有包膜的囊状体,缓慢生长,逐渐扩大,其周围组织因受压而萎缩,形成一纤维组织层。囊的内壁向腔内生长出生发囊,生发囊的内壁长出头节,此种头节到达其它部位,便能发生继发性的包囊。
(2)由于肝包虫内囊摘除术手术切口在上腹部或需胸腹联合切口,对肌松和镇痛要求较高,麻醉选择以全麻气管内插管为宜[2],并且发生过敏性休克时便于及时抢救[1]。肝包虫手术麻醉要点是术中要求麻醉平稳,1组麻醉应维持在呼吸肌完全松弛、自主呼吸完全停止的情况下进行。摘除内囊时更应避免呛咳、体动等不良反应[2],特别是在病灶取出前更是如此,否则囊肿突然破裂。异氟醚无刺激、易操作,便于控制麻醉深度,效果确切;同时配合静脉麻醉,可使麻醉更加安全,更趋平稳。插管成功后依据麻醉深度间断开启蒸发器开关。麻醉深度在意识消失后主要根据血压变化来判断,当病人血压升高显示麻醉变浅时,开启蒸发器开关1～2档缓慢吸入异氟醚1～2min后关闭开关,如果血压明显下降显示麻醉过深时,应立即打开麻醉机排气阀挤压贮气囊排出环路内气体,清除体内异氟醚以减浅麻醉。如此反复开闭,严密观测血压控制麻醉深度,以防麻醉过深发生意外。
(3)过敏性休克是肝包虫内囊摘除手术严重的并发症之一,1组因已作了气管插管,发生过敏性休克时更易抢救。因此,本文认为开始就应密切观察病员情况,抓住抢救时机。全麻下过敏性休克的早期表现主要是心率增快、气道压力明显增高,而血压下降出现较晚。故麻醉中应高度重视心率及气道压力的变化[3]。结论,高原地区肝包虫内囊摘除术的麻醉以全麻气管内插管更为安全. 不失为一种安全、可靠、经济的麻醉方法。
为预防或减少过敏性休克的发生,我们采取了以下措施:①麻醉后尽早扩容,维持血液动力学稳定;②在术中穿刺包虫囊时,囊液可经肝组织吸收进入血循环或流入腹腔引起过敏反应。重者突发过敏性休克,甚至呼吸心跳骤停。严密观察及时发现
休克前期征兆,立即给予扩容、升血压、脱敏、气管插管加压呼吸等急救措施。肝包虫囊肿穿刺时应密切观察心率及气道压力的变化,因肝包虫囊肿穿刺时易发生过敏性休克[1、3]。③持硬麻组应备气管插管盘及呼吸机等急救设备,以便更及时抢救过敏性休克患者。④提醒外科医生尽量完整摘除包虫内囊,避免囊液泄漏。包囊溢入腹腔易引起过敏性休克,因此,术中操作要求动作准确、轻柔,切忌将囊液漏于腹腔切口内。彻底清除囊内容物,消灭外囊残腔,注意保护性隔离[4]。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学. 北京:人民卫生出版社,1992.908
[2] 邹江,张兆晖,唐育民.肝包虫病手术治疗的麻醉处理.寄生虫病与感染性疾病,2004年2卷4期174-175
[3] 杨生虎,邢月琴.异氟醚静吸复合麻醉干肝包虫手术的应用中华临床医药杂志(北京), 2001,(7):44-44
[4] 杨金煜,吴新民,廖泉,辛维藩,赵玉沛.中华外科杂志.肝包虫外囊完整剥除术在肝包虫病手术治疗中的价值,2005年(1)期33-34
作者单位:624000 四川省阿坝州人民医院
【摘要】目的:探讨高原地区肝包虫内囊摘除术麻醉方法,哪种更为安全。方法:静吸复合全麻与连续硬膜外麻醉(以下简称连硬麻)比较。结果:200例均麻醉满意,3例在摘除肝包虫内囊时发生过敏性休克,均抢救成功。
【关键词】肝包虫;麻醉;高原地区
我院自2000年-2008年10月以来为200例肝包虫病患者行手术治疗,其中1组100例采用静吸复合全麻,对照组(2组)100例采用连续硬膜外麻醉(以下简称连硬麻)。200例中3例在摘除肝包虫内囊时发生过敏性休克,1组2例,2组1例。现将麻醉及预防过敏性休克体会报道如下 :
1 资料与方法
1.1 临床资料:200例中,年龄8~79岁,平均45.3岁,男82例,女112例,体重41~73kg,平均58.5kg。ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,均无肾功能异常,肝功能轻度改变35例。单发肝包虫病83例,多发肝包虫病117例。
1.2 麻醉方法
1.2.1 所有患者均术前30分钟肌注阿托品0.01mg/kg、安定0.2mg/kg。用多功能生命监测仪连续监测并记录血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度。由左下肢静脉输入乳酸林格氏液。
1.2.2 1组静脉诱导咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.08mg/kg,气管插管成功后行机械呼吸供氧,VT8-10ml/kg、RR18次/min;维持异氟醚1-3L/min,间隔40-45分钟给芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.08mg/kg。
1.2.3 2组选胸8-9间隙行硬膜外腔穿刺向头端置管4厘米,平卧后给2%利多卡因,试探量2~4ml,5min后追加6~9ml。鼻饲给氧2~3升/分。
1.2.4 苏醒期处理:1组在胸腹腔关闭后,停用一切全身麻醉用药。待自主呼吸恢复,潮气量达到6ml/kg以上,停止机械通气,观察吸氧状态下,脉搏血氧饱和度大于90%,清理干净口腔及气管内分泌物,拔出气管插管,继续面罩吸氧(流量4L/min),直至手术结束。使病人完全苏醒后送回病房。
1.2.5 术后镇痛,1组在手术结束后,病员自主呼吸恢复,完全清醒,潮气量达到8~10ml/kg以上时,接静脉镇痛泵泵入镇痛药。2组在手术结束时,根据硬膜外腔用药情况 向硬膜外腔注入2%利多卡因5～6ml后,接硬膜外腔镇痛泵持续泵入镇痛药。
2 结果
2.1 200例手术麻醉满意。麻醉时间1组70~95min,平均81min; 2组62~93min平均72min。发生过敏性休克1组2例,2组1例。均经控制呼吸、快速补液、给升压药和地塞米松后抢救成功。麻醉后除HR有显著升高(P<0.05)外,SAP、DAP、MAP麻醉前后差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组脉搏氧饱和度均在92%以上。
3 讨论
(1)肝包虫病是我国牧区的一种常见病、多发病[1]。肝包虫病又称肝棘球蚴病,是畜牧地区常见的寄生虫病,约大多数是犬绦虫(细粒棘球绦虫)的蚴侵入并寄生在人体肝脏所引起的单房或多房性包囊肿(肝棘球蚴病),少数由泡状棘球绦虫的蚴所引起的泡状棘球蚴病(肝泡球蚴病),多流行于我国西北地区和内蒙,四川西部地区。我院地处四川西部阿坝地区,是肝包虫病高发区之一。犬绦虫的终宿主为狗,中间宿主为羊、牛、猪、马。犬绦虫寄生在狗的小肠内,随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上,人吞食被虫卵污染的食物后,即被感染。虫卵经肠内消化液作用,蚴脱壳而出,穿过肠粘膜,进入门静脉系统,大部分被阻留于肝脏内(约75%),少数可通过肝脏随血流而到肺及散布到全身各处。蚴在体内经3周,便发育为包虫囊。棘球蚴在肝内寄生时,首先发育成小囊肿,初时不含头节,随着囊肿不断增大,它的周围由中间宿主组织形成一个纤维性包膜,这亦即外囊;囊肿本身的壁即称为内囊;内囊又发育成为内外二层,外层为白色半透明膜即角质层,内层为生发层,即棘球蚴的本身,它可产生生发囊、头节、子囊,子囊又可产生子囊。囊内含弱硷性透明囊液,少量蛋白,无机盐和大量头节、子囊。包虫囊肿在肝内多为单发性;其部位又以肝右叶最多见。
肝包虫病的发病原理是六钩蚴在肝内、逐渐发育成一个有包膜的囊状体,缓慢生长,逐渐扩大,其周围组织因受压而萎缩,形成一纤维组织层。囊的内壁向腔内生长出生发囊,生发囊的内壁长出头节,此种头节到达其它部位,便能发生继发性的包囊。
(2)由于肝包虫内囊摘除术手术切口在上腹部或需胸腹联合切口,对肌松和镇痛要求较高,麻醉选择以全麻气管内插管为宜[2],并且发生过敏性休克时便于及时抢救[1]。肝包虫手术麻醉要点是术中要求麻醉平稳,1组麻醉应维持在呼吸肌完全松弛、自主呼吸完全停止的情况下进行。摘除内囊时更应避免呛咳、体动等不良反应[2],特别是在病灶取出前更是如此,否则囊肿突然破裂。异氟醚无刺激、易操作,便于控制麻醉深度,效果确切;同时配合静脉麻醉,可使麻醉更加安全,更趋平稳。插管成功后依据麻醉深度间断开启蒸发器开关。麻醉深度在意识消失后主要根据血压变化来判断,当病人血压升高显示麻醉变浅时,开启蒸发器开关1～2档缓慢吸入异氟醚1～2min后关闭开关,如果血压明显下降显示麻醉过深时,应立即打开麻醉机排气阀挤压贮气囊排出环路内气体,清除体内异氟醚以减浅麻醉。如此反复开闭,严密观测血压控制麻醉深度,以防麻醉过深发生意外。
(3)过敏性休克是肝包虫内囊摘除手术严重的并发症之一,1组因已作了气管插管,发生过敏性休克时更易抢救。因此,本文认为开始就应密切观察病员情况,抓住抢救时机。全麻下过敏性休克的早期表现主要是心率增快、气道压力明显增高,而血压下降出现较晚。故麻醉中应高度重视心率及气道压力的变化[3]。结论,高原地区肝包虫内囊摘除术的麻醉以全麻气管内插管更为安全. 不失为一种安全、可靠、经济的麻醉方法。
为预防或减少过敏性休克的发生,我们采取了以下措施:①麻醉后尽早扩容,维持血液动力学稳定;②在术中穿刺包虫囊时,囊液可经肝组织吸收进入血循环或流入腹腔引起过敏反应。重者突发过敏性休克,甚至呼吸心跳骤停。严密观察及时发现
休克前期征兆,立即给予扩容、升血压、脱敏、气管插管加压呼吸等急救措施。肝包虫囊肿穿刺时应密切观察心率及气道压力的变化,因肝包虫囊肿穿刺时易发生过敏性休克[1、3]。③持硬麻组应备气管插管盘及呼吸机等急救设备,以便更及时抢救过敏性休克患者。④提醒外科医生尽量完整摘除包虫内囊,避免囊液泄漏。包囊溢入腹腔易引起过敏性休克,因此,术中操作要求动作准确、轻柔,切忌将囊液漏于腹腔切口内。彻底清除囊内容物,消灭外囊残腔,注意保护性隔离[4]。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学. 北京:人民卫生出版社,1992.908
[2] 邹江,张兆晖,唐育民.肝包虫病手术治疗的麻醉处理.寄生虫病与感染性疾病,2004年2卷4期174-175
[3] 杨生虎,邢月琴.异氟醚静吸复合麻醉干肝包虫手术的应用中华临床医药杂志(北京), 2001,(7):44-44
[4] 杨金煜,吴新民,廖泉,辛维藩,赵玉沛.中华外科杂志.肝包虫外囊完整剥除术在肝包虫病手术治疗中的价值,2005年(1)期33-34
作者单位:624000 四川省阿坝州人民医院