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【中图分类号】R746.1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）2
摘要：对于ICU重症患者，不仅要维持生命，还必须最大限度地降低并发症，提高生存质量。本文从ICU获得性肌无力的分类、危险因素、预防和治疗等方面进行综述，提高对ICU获得性肌无力的认识，达到早预防、早干预、早治疗的目的。
关键词：机械通气 ICU获得性肌无力 重症患者 预防
ICU获得性肌无力（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是指在ICU的重症患者中出现不明原因的衰弱，可在机械通气数小时后开始出现，其临床表现主要有呼吸困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。据研究报道，ICU中70%-80%的患者均有不同程度的神经肌肉功能的异常，如呼吸肌无力、四肢无力等症状，且对接受长期机械通气患者的观察性研究表明，其发生获得性肌无力是十分常见的。重症患者中30%可留下终身残疾，病死率也较高。ICU-AW可延长机械通气时间、影响患者生活自理能力及压疮等并发症的发生，不仅影响患者的生活质量，也增加社会负担。目前，临床上尚无有效方法治疗ICU-AW，因此对于ICU-AW的预防就显得极为重要，本文就预防机械通气患者ICU获得性肌无力的研究进展作一综述。
1分类
ICU获得性肌无力可进一步分为危重症性肌病（CIM）、危重病多发性神经病（CIP）以及危重病性神经肌肉病（CINM），三者中CINM更为常见。Joerg等研究发现，患有ICU获得性肌无力的病人，肌肉病变出现最早且概率更高。
2危险因素
2.1运动受限和机械通气 运动受限包括深度镇痛、镇静和长期卧床等可导致肌肉废用性萎缩。入住ICU的大部分患者由于心肺功能不全而行机械通气治疗，长时间机械通气可以导致膈肌病变和膈神经的损害。同时，对其管理主要采取制动和镇静，必要时给予物理约束限制患者肢体活动以保护患者安全。因此，长时间制动是导致ICU-AW的常见病因。
2.2药物的影响 机械通气过程中使用的某些药物亦可能与获得性肌无力的发生有一定关系。1985年，OP de COOL等明确提出机械通气过程中的急性肌病与神经肌肉阻滞剂、氨基糖苷类抗生素的使用有一定的联系。1987年，Nates JL也发现ICU中患者出现肌无力与类固醇激素、神经肌肉阻滞剂等药物的联合应用有密切关系。近年来，Behbehani NA等报道急性哮喘患者行机械通气时发生的肌病，主要原因为皮质激素和神经肌肉阻滞剂的应用。
2.2.1皮质类固醇激素 机械通气患者通常病情严重，需要配合药物治疗。如COPD、哮喘、肺间质纤维化等疾病均需要配合皮质激素治疗。动物实验发现，皮质类固醇可通过3种机制造成粗肌丝缺失、选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失：①改变肌纤维的电兴奋性，使钠通道失活，降低肌纤维对刺激的反应性；②有道粗肌丝缺丝，降低肌纤维的收缩能力；③抑制肌蛋白合成，增加分解代谢率，导致肌力下降。
2.2.2神经肌肉阻滞剂 机械通气由于人机对抗，经常使用神经肌肉阻滞剂，而这类患者往往由于肝、肾功能受损，药代动力学异常，神经肌肉阻滞剂易于出现蓄积而引起短期肌肉麻痹或长期肌无力，同时造成撤机困难。针对神经肌肉的破坏机制包括：①药物性去神经支配导致肌萎缩；②肌肉松弛药和活性代谢物的持续作用；③这些药物与氨基糖苷类或皮质类固醇联合使用时损害运动终板。
2.3血糖 严格控制血糖可减少机械通气的使用、ICU停留时间和住院时长、肾脏损伤的恶化程度，这有助于降低ICU获得性肌无力发病率，可能是由于胰岛素的神经保护作用和抗炎作用降低了高血糖的毒性作用。
2.4全身性炎症 全身性炎症是机体对多种病变的反应，是获得性肌无力的危险因素。这与以下两个方面因素有关：①缺血和炎症介质在全身感染中发挥重要作用，最初可能是低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质的供应情况，此后的病理过程与炎症介质的释放有关，炎症介质可增加毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变。②肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）和干扰素-γ等物质可激活泛素蛋白酶解途径，促进肌细胞分解代谢增加，而蛋白质合成不足，从而导致肌无力或肌肉萎缩。
3预防和治疗
ICU获得性肌无力是机械通气患者的重要并发症，但在临床上尚无明确的病因治疗，主要通过发现临床潜在危险因素，采取支持性预防措施。同时由于肌无力的康复过程时间长，收效慢，预防措施尤为重要。
3.1早期活动 Brahmbhatt等认为，患者一旦进入ICU就应该立即进行早期的功能锻炼和专业的物理治疗；Sanford Levine等也认为早期康复活动应和治疗同时进行，患者入住ICU24小时后即可评估患者是否适合进行。早期活动除了能够增加肌肉力量、减轻肌肉萎缩外，还能够减少氧化应激和炎症反应。近期研究证明，早期物理和专业治疗有助于改善插管和通气支持患者的功能状态和治疗效果，可能减少ICU获得性肌无力的发生。具体表现为大部分患者出院后能完成日常活动，并具有较高的Barthel评分。
3.1.1床上全关节被动活动 患者在护士协助下接受床上四肢关节被动活动10下，每天2次。
3.1.2床上活动 如患者可耐受即展开进一步床上活动，将双腿吊起，做脚踏车动作，每周5次，每次1小时。
3.1.3床旁活动 经评估仍可耐受且撤机后的患者，再进行床边坐立-坐床边椅子-床边站立的方式循序渐进地进行锻炼30分钟。
3.1.4行走锻炼 当肌力≥4级时，患者可使用助行器在室内步行，行走距离、时间应根据患者耐受程度而定，并确保患者安全。
3.2合理使用呼吸机 正确设定通气量，吸气、呼气时间比，氧气浓度等参数，尽可能避免应用抑制膈肌收缩的药物，调节通气模式使患者尽可能保持自主呼吸，尽早开始撤机程序，避免造成患者对呼吸机的依赖。 3.3营养支持 机械通气患者长期不能正常进食，胃肠道应激等原因普遍存在营养不良，饥饿状态下的细胞自噬机制可通过清除已破坏的细胞器、改善细胞内环境而提高肌肉收缩产能的效率，早期肠内营养的应用可降低ICU获得性肌无力的发生率。
3.4限制药物使用 沈林霞等认为，应避免长期使用神经肌肉阻滞剂，特别是避免合并使用皮质类固醇。这些药物仅用于机械通气开始时，尽可能不用。同时，避免不必要的过度镇静，限制此类药物的使用，可降低ICU获得性肌无力的发病率和严重程度。
3.5控制血糖 有学者认为，控制血糖对预防ICU获得性肌无力很重要，但尚未提出可避免低血糖的明确血糖控制范围。强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy，IIT）可降低ICU获得性肌无力的发生率并改善其预后，但对糖尿病患者无法得到这种获益，同时增加低血糖的风险。严格的胰岛素治疗（维持血糖在80-110mg/dl）可降低神经肌肉并发症的发病率和持续时间，但机制尚不十分清楚。
3.6心理治疗 ICU获得性肌无力患者很容易出现紧张、焦虑、恐惧、郁闷、依赖、无奈、幻觉和绝望等情绪。黄跃英[21]和张宗雪[22]等人对清醒患者通过改善ICU环境、增加沟通、聆听音乐等强化心理干预，缩短了插管时间和住院时长，降低了ICU获得性肌无力的发生率。
4小结
在国外，ICU获得性肌无力已经得到足够的重视，也形成了相应的理论体系，而国内了解较少。ICU获得性肌无力是危重患者常见的并发症之一，虽早期诊断较困难，但如果医护人员加以足够的重视，早发现、早干预、早治疗，可有效预防ICU获得性肌无力的发生。
参考文献
[1] 俞玲娜，张娜，尹安春.ICU获得性衰弱的干预研究现状[J].中华护理杂志，2013，48（1）：81-82.
[2] 泰英智.关注重症监护病房获得性肌无力[J].中国危重病急救医学，2011，23（4）：193-194.
[3] 周剑英.舒适护理在ICU机械通气清醒患者中的应用[J].解放军护理杂志，2007，24（6）：53-54.
[4]沈林霞，郑亚安.ICU-获得性神经肌肉障碍[J].中华现代内科学杂志，2009，6（2）：104-107.
[5]胡喜燕，张晓璇，黄丽霞.中医情志疗法治疗ICU综合征病人的疗效观察[J].全科护理，2010，8（12A）：3113-3114.
[6]黄跃英，杨利勇，钟青.强化心理干预对清醒插管机械通气患者病程的影响[J].医学理论与实践，2013，26（23）：3201-3202.
[7]张宗雪，毛秀莲，徐振虎，等.音乐干预对ICU机械通气清醒患者焦慮状态及撤机成功率的影响[J].广
东医学院学报，2013，31（3）：294-295.
摘要：对于ICU重症患者，不仅要维持生命，还必须最大限度地降低并发症，提高生存质量。本文从ICU获得性肌无力的分类、危险因素、预防和治疗等方面进行综述，提高对ICU获得性肌无力的认识，达到早预防、早干预、早治疗的目的。
关键词：机械通气 ICU获得性肌无力 重症患者 预防
ICU获得性肌无力（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是指在ICU的重症患者中出现不明原因的衰弱，可在机械通气数小时后开始出现，其临床表现主要有呼吸困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。据研究报道，ICU中70%-80%的患者均有不同程度的神经肌肉功能的异常，如呼吸肌无力、四肢无力等症状，且对接受长期机械通气患者的观察性研究表明，其发生获得性肌无力是十分常见的。重症患者中30%可留下终身残疾，病死率也较高。ICU-AW可延长机械通气时间、影响患者生活自理能力及压疮等并发症的发生，不仅影响患者的生活质量，也增加社会负担。目前，临床上尚无有效方法治疗ICU-AW，因此对于ICU-AW的预防就显得极为重要，本文就预防机械通气患者ICU获得性肌无力的研究进展作一综述。
1分类
ICU获得性肌无力可进一步分为危重症性肌病（CIM）、危重病多发性神经病（CIP）以及危重病性神经肌肉病（CINM），三者中CINM更为常见。Joerg等研究发现，患有ICU获得性肌无力的病人，肌肉病变出现最早且概率更高。
2危险因素
2.1运动受限和机械通气 运动受限包括深度镇痛、镇静和长期卧床等可导致肌肉废用性萎缩。入住ICU的大部分患者由于心肺功能不全而行机械通气治疗，长时间机械通气可以导致膈肌病变和膈神经的损害。同时，对其管理主要采取制动和镇静，必要时给予物理约束限制患者肢体活动以保护患者安全。因此，长时间制动是导致ICU-AW的常见病因。
2.2药物的影响 机械通气过程中使用的某些药物亦可能与获得性肌无力的发生有一定关系。1985年，OP de COOL等明确提出机械通气过程中的急性肌病与神经肌肉阻滞剂、氨基糖苷类抗生素的使用有一定的联系。1987年，Nates JL也发现ICU中患者出现肌无力与类固醇激素、神经肌肉阻滞剂等药物的联合应用有密切关系。近年来，Behbehani NA等报道急性哮喘患者行机械通气时发生的肌病，主要原因为皮质激素和神经肌肉阻滞剂的应用。
2.2.1皮质类固醇激素 机械通气患者通常病情严重，需要配合药物治疗。如COPD、哮喘、肺间质纤维化等疾病均需要配合皮质激素治疗。动物实验发现，皮质类固醇可通过3种机制造成粗肌丝缺失、选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失：①改变肌纤维的电兴奋性，使钠通道失活，降低肌纤维对刺激的反应性；②有道粗肌丝缺丝，降低肌纤维的收缩能力；③抑制肌蛋白合成，增加分解代谢率，导致肌力下降。
2.2.2神经肌肉阻滞剂 机械通气由于人机对抗，经常使用神经肌肉阻滞剂，而这类患者往往由于肝、肾功能受损，药代动力学异常，神经肌肉阻滞剂易于出现蓄积而引起短期肌肉麻痹或长期肌无力，同时造成撤机困难。针对神经肌肉的破坏机制包括：①药物性去神经支配导致肌萎缩；②肌肉松弛药和活性代谢物的持续作用；③这些药物与氨基糖苷类或皮质类固醇联合使用时损害运动终板。
2.3血糖 严格控制血糖可减少机械通气的使用、ICU停留时间和住院时长、肾脏损伤的恶化程度，这有助于降低ICU获得性肌无力发病率，可能是由于胰岛素的神经保护作用和抗炎作用降低了高血糖的毒性作用。
2.4全身性炎症 全身性炎症是机体对多种病变的反应，是获得性肌无力的危险因素。这与以下两个方面因素有关：①缺血和炎症介质在全身感染中发挥重要作用，最初可能是低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质的供应情况，此后的病理过程与炎症介质的释放有关，炎症介质可增加毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变。②肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）和干扰素-γ等物质可激活泛素蛋白酶解途径，促进肌细胞分解代谢增加，而蛋白质合成不足，从而导致肌无力或肌肉萎缩。
3预防和治疗
ICU获得性肌无力是机械通气患者的重要并发症，但在临床上尚无明确的病因治疗，主要通过发现临床潜在危险因素，采取支持性预防措施。同时由于肌无力的康复过程时间长，收效慢，预防措施尤为重要。
3.1早期活动 Brahmbhatt等认为，患者一旦进入ICU就应该立即进行早期的功能锻炼和专业的物理治疗；Sanford Levine等也认为早期康复活动应和治疗同时进行，患者入住ICU24小时后即可评估患者是否适合进行。早期活动除了能够增加肌肉力量、减轻肌肉萎缩外，还能够减少氧化应激和炎症反应。近期研究证明，早期物理和专业治疗有助于改善插管和通气支持患者的功能状态和治疗效果，可能减少ICU获得性肌无力的发生。具体表现为大部分患者出院后能完成日常活动，并具有较高的Barthel评分。
3.1.1床上全关节被动活动 患者在护士协助下接受床上四肢关节被动活动10下，每天2次。
3.1.2床上活动 如患者可耐受即展开进一步床上活动，将双腿吊起，做脚踏车动作，每周5次，每次1小时。
3.1.3床旁活动 经评估仍可耐受且撤机后的患者，再进行床边坐立-坐床边椅子-床边站立的方式循序渐进地进行锻炼30分钟。
3.1.4行走锻炼 当肌力≥4级时，患者可使用助行器在室内步行，行走距离、时间应根据患者耐受程度而定，并确保患者安全。
3.2合理使用呼吸机 正确设定通气量，吸气、呼气时间比，氧气浓度等参数，尽可能避免应用抑制膈肌收缩的药物，调节通气模式使患者尽可能保持自主呼吸，尽早开始撤机程序，避免造成患者对呼吸机的依赖。 3.3营养支持 机械通气患者长期不能正常进食，胃肠道应激等原因普遍存在营养不良，饥饿状态下的细胞自噬机制可通过清除已破坏的细胞器、改善细胞内环境而提高肌肉收缩产能的效率，早期肠内营养的应用可降低ICU获得性肌无力的发生率。
3.4限制药物使用 沈林霞等认为，应避免长期使用神经肌肉阻滞剂，特别是避免合并使用皮质类固醇。这些药物仅用于机械通气开始时，尽可能不用。同时，避免不必要的过度镇静，限制此类药物的使用，可降低ICU获得性肌无力的发病率和严重程度。
3.5控制血糖 有学者认为，控制血糖对预防ICU获得性肌无力很重要，但尚未提出可避免低血糖的明确血糖控制范围。强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy，IIT）可降低ICU获得性肌无力的发生率并改善其预后，但对糖尿病患者无法得到这种获益，同时增加低血糖的风险。严格的胰岛素治疗（维持血糖在80-110mg/dl）可降低神经肌肉并发症的发病率和持续时间，但机制尚不十分清楚。
3.6心理治疗 ICU获得性肌无力患者很容易出现紧张、焦虑、恐惧、郁闷、依赖、无奈、幻觉和绝望等情绪。黄跃英[21]和张宗雪[22]等人对清醒患者通过改善ICU环境、增加沟通、聆听音乐等强化心理干预，缩短了插管时间和住院时长，降低了ICU获得性肌无力的发生率。
4小结
在国外，ICU获得性肌无力已经得到足够的重视，也形成了相应的理论体系，而国内了解较少。ICU获得性肌无力是危重患者常见的并发症之一，虽早期诊断较困难，但如果医护人员加以足够的重视，早发现、早干预、早治疗，可有效预防ICU获得性肌无力的发生。
参考文献
[1] 俞玲娜，张娜，尹安春.ICU获得性衰弱的干预研究现状[J].中华护理杂志，2013，48（1）：81-82.
[2] 泰英智.关注重症监护病房获得性肌无力[J].中国危重病急救医学，2011，23（4）：193-194.
[3] 周剑英.舒适护理在ICU机械通气清醒患者中的应用[J].解放军护理杂志，2007，24（6）：53-54.
[4]沈林霞，郑亚安.ICU-获得性神经肌肉障碍[J].中华现代内科学杂志，2009，6（2）：104-107.
[5]胡喜燕，张晓璇，黄丽霞.中医情志疗法治疗ICU综合征病人的疗效观察[J].全科护理，2010，8（12A）：3113-3114.
[6]黄跃英，杨利勇，钟青.强化心理干预对清醒插管机械通气患者病程的影响[J].医学理论与实践，2013，26（23）：3201-3202.
[7]张宗雪，毛秀莲，徐振虎，等.音乐干预对ICU机械通气清醒患者焦慮状态及撤机成功率的影响[J].广
东医学院学报，2013，31（3）：294-295.