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摘 要：“肝肾同源”理论源自于《黄帝内经》，经后世医家结合临床实践不断地丰富和完善，逐渐形成了系统完善的理论体系，是中医脏腑理论体系中不可或缺的一部分。近年来，许多专家学者通过实验研究从神经-内分泌-免疫网络、肝肾的纤维化、氧化应激等多个方面阐述肝肾两脏在病理、生理上的联系，证明了“肝肾同源”的科学性，部分学者更是在实验中寻找其可能存在的物质基础。时至今日，“肝肾同源”理论在临床上仍被广泛应用，诸多医家都有其独到的见解，并且于临床实践中总结归纳出各自的经验、观点，部分医家除注重对慢性肾脏疾病的辨证论治之外，还强调对患者情志的调理。本文通过查找相关期刊文献，阅读并总结近年来一些著名医家应用“肝肾同源”理论指导慢性肾脏病治疗的经验，探讨“肝肾同源”在慢性肾脏病治疗中的应用。
关键词：肝肾同源;慢性肾脏病;从肝论治;肝细胞生长因子
中图分类号：R256 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-11-0008-02
慢性肾脏病是临床中各种肾脏疾病进展的共同转归。近年来，有研究表明，中国成人慢性肾脏病的未标化患病率为13.39%[1]。慢性肾脏病发病隐匿、病程长，且预后差，严重影响了患者的生命健康和生活质量。“肝肾同源”理论源于《黄帝内经》中关于肝肾关系的论述，成形于明清时期。近年来，许多学者对肝肾两脏的关系进行多次研究，现代医家们更是将“肝肾同源”的理论应用到临床多个领域。“肝肾同源”理论也为慢性肾脏病的中西结合治疗提供了可靠的理论依据，拓展了治疗的思路与方法。
1 “肝肾同源”理论的形成
“肝肾同源”理论的雏形最早见于《黄帝内经》，是中医学五脏相关理论体系的组成之一，揭示了肝肾两脏在病理和生理上的密切联系[2]。《黄帝内经》原文中关于肝肾两脏关系论述的有“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”（《素问·五运行大论》）、“若醉入房中，氣竭肝伤，故月事衰少不来也”（《素文·腹中论》）、“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐……恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”（《灵枢·本神》）等。从生理上肾水滋生肝木，病理上肾气竭则肝伤、肝气虚亦可损及肾精等多个角度阐述肝肾之间的关系，并以实际疾病的发生、发展来做论述。后经历代医家的实践与完善，终于明代李中梓结合《易经》与《黄帝内经》的相关论述，并总结归纳前人的观点，著《医宗必读》，提出“乙癸同源，肝肾同治”，从而形成了较为系统完整的理论体系。
2 “肝肾同源”理论的现代研究
近年来，许多学者对“肝肾同源”进行更为深入的探析与研究。李瀚旻等[3]通过观察左归丸对“左旋谷氨酸单钠-肝再生” 的大鼠模型的影响与机制，进一步证明“肝肾同源于神经-内分泌-免疫网络”。廖长秀等[4]发现使用丙三醇溶液（以0.9%氯化钠溶液对倍稀释）肌内注射的大鼠模型出现急性肾小管损伤时，其肾脏的抗氧化功能会减低，且伴有肝脏的抗氧化功能的改变，从氧化应激的角度进一步论证肝肾两脏在生理、病理上有着某种内在的联系。丁伟伟等[5]在观察慢性肾脏病患者的肝脏酶谱变化时，发现慢性肾功能衰竭的患者肾损害越严重，肝脏血清酶谱越高，从酶学改变的角度来解释肝肾生理上相互滋生、病理上互相影响的关系。胡志峰等[6]用大鼠作为实验模型，观察到二甲基亚硝胺除了能够诱导大鼠的肝纤维化，同时也会引起肾脏的纤维化，并发现在此过程中大鼠肝肾中的α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、转化生产因子-β1（TGF-β1）活跃性增强，提出“肝肾同源”的物质基础可能包含α-SMA、TGF-β1的设想。王圆圆等[7]通过动物实验证明肝细胞生长因子能够抑制高糖状态介导的肾小管上皮细胞-肌成纤维细胞的转化与分化，有效缓解间质细胞外基质的沉积，认为其发生机制可能与活化细胞外信号调节酶1/2（ERK1/2）通路上调Smad核转录共抑制因子（SnoN）mRNA的表达相关，从病理学及生物化学的角度反映出“肝肾同源”的科学性。有研究表明，肝细胞生长因子可以通过抑制腺病毒介导的糖原合成激酶3β（Gsk3β）过表达，减轻高糖状态引起的足细胞的凋亡、氧化应激、自噬，改善足细胞的损伤和蛋白尿[8]。有学者通过动物实验发现肝细胞生长因子转基因细胞片的植入，能够有效地抑制慢性肾脏病大鼠肾脏的进行性纤维化[9]。Narayan等[10]用小分子的BB3激活肝细胞生长因子信号通路的方法改善了肾脏缺血24 h后实验动物的肾损伤。Miyabe等[11]通过对照实验发现肝细胞生长因子能有效改善缺血性再灌注引起的大鼠急性肾功能不全、急性肾小管坏死，且能够提高大鼠的存活率。有动物实验证明，不论是外源性或是内源性的肝细胞生长因子均能在一定程度上减弱小鼠模型肾小管上皮细胞棕榈酸诱导的肾小管上皮细胞内质网应激[12]。学者们关于肝肾两脏关系的临床和实验室研究不胜枚举，从诸多方面都证明了“肝肾同源”的科学性，尤其是肝肾两脏纤维化关系的研究。肝细胞生长因子能有效抑制肾纤维化、改善肾损伤的研究结果，也为肾病从肝论治提供了科学依据。
3 “肝肾同源”在慢性肾脏病治疗中的应用
慢性肾脏病是指，由各种原因导致肾脏结构或功能出现异常≥3个月的一种临床综合征，包括病理实质的损伤、血液或尿液成分发现异常，以及影像学检查异常，有时可伴有肾小球滤过率的降低;或无明显诱因出现肾小球滤过率下降<60 mL/（min·1.73m2）≥3个月，可伴有肾脏实质性的损伤[13]。近年来，有诸多医家基于“肝肾同源，肝肾同治”的理论，提出从肝论治慢性肾脏病的思想，并通过临床实践证明了其疗效。王耀献等[14]结合“肝为五脏之贼”的理论，探讨慢性肾脏病从肝论治，提出以平肝疏郁法治疗高血压肾损害;以柔肝清热法治疗糖尿病肾病;以清肝利湿法治疗痛风性肾病;以疏肝补肾法治疗慢性肾盂肾炎。余柯娜等[15]总结何利群教授从肝论治慢性肾脏病的经验，认为肾病的发生与风邪关系密切，如水肿、蛋白尿乃风邪为病，宜从肝论治，以通法为要，兼以利湿热，调肾阴。王彤等[16]根据刘秀萍教授从肝论治慢性肾病的经验，提出慢性肾脏病早期因气滞、血瘀、水停，故当治以疏肝活血;中期因气滞、血瘀、水饮互结，郁久化热，损及肝络、肾经，治当以清肝利水为法;中后期肾精亏耗，累及肝阴，治以补肝滋阴;后期因肾阳虚衰导致肝气虚寒，肝疏泄无力，当以暖肝温阳为治法。崔赵丽等[17]总结国医大师吕仁和从肝论治慢性肾脏病的临床经验整理出以疏肝理气之法调肝气郁结、以清利湿热之法祛肝经之邪、以滋水涵木之法养肝阴不足三个思路来探讨从肝论治慢性肾脏病。“肝肾同源”为慢性肾脏病从肝论治的理论提供了依据，也提醒医者在临床辨证治疗时毋忘肝主情志，亦当注重调理患者情志[18-19]。
关键词：肝肾同源;慢性肾脏病;从肝论治;肝细胞生长因子
中图分类号：R256 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-11-0008-02
慢性肾脏病是临床中各种肾脏疾病进展的共同转归。近年来，有研究表明，中国成人慢性肾脏病的未标化患病率为13.39%[1]。慢性肾脏病发病隐匿、病程长，且预后差，严重影响了患者的生命健康和生活质量。“肝肾同源”理论源于《黄帝内经》中关于肝肾关系的论述，成形于明清时期。近年来，许多学者对肝肾两脏的关系进行多次研究，现代医家们更是将“肝肾同源”的理论应用到临床多个领域。“肝肾同源”理论也为慢性肾脏病的中西结合治疗提供了可靠的理论依据，拓展了治疗的思路与方法。
1 “肝肾同源”理论的形成
“肝肾同源”理论的雏形最早见于《黄帝内经》，是中医学五脏相关理论体系的组成之一，揭示了肝肾两脏在病理和生理上的密切联系[2]。《黄帝内经》原文中关于肝肾两脏关系论述的有“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”（《素问·五运行大论》）、“若醉入房中，氣竭肝伤，故月事衰少不来也”（《素文·腹中论》）、“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐……恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”（《灵枢·本神》）等。从生理上肾水滋生肝木，病理上肾气竭则肝伤、肝气虚亦可损及肾精等多个角度阐述肝肾之间的关系，并以实际疾病的发生、发展来做论述。后经历代医家的实践与完善，终于明代李中梓结合《易经》与《黄帝内经》的相关论述，并总结归纳前人的观点，著《医宗必读》，提出“乙癸同源，肝肾同治”，从而形成了较为系统完整的理论体系。
2 “肝肾同源”理论的现代研究
近年来，许多学者对“肝肾同源”进行更为深入的探析与研究。李瀚旻等[3]通过观察左归丸对“左旋谷氨酸单钠-肝再生” 的大鼠模型的影响与机制，进一步证明“肝肾同源于神经-内分泌-免疫网络”。廖长秀等[4]发现使用丙三醇溶液（以0.9%氯化钠溶液对倍稀释）肌内注射的大鼠模型出现急性肾小管损伤时，其肾脏的抗氧化功能会减低，且伴有肝脏的抗氧化功能的改变，从氧化应激的角度进一步论证肝肾两脏在生理、病理上有着某种内在的联系。丁伟伟等[5]在观察慢性肾脏病患者的肝脏酶谱变化时，发现慢性肾功能衰竭的患者肾损害越严重，肝脏血清酶谱越高，从酶学改变的角度来解释肝肾生理上相互滋生、病理上互相影响的关系。胡志峰等[6]用大鼠作为实验模型，观察到二甲基亚硝胺除了能够诱导大鼠的肝纤维化，同时也会引起肾脏的纤维化，并发现在此过程中大鼠肝肾中的α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、转化生产因子-β1（TGF-β1）活跃性增强，提出“肝肾同源”的物质基础可能包含α-SMA、TGF-β1的设想。王圆圆等[7]通过动物实验证明肝细胞生长因子能够抑制高糖状态介导的肾小管上皮细胞-肌成纤维细胞的转化与分化，有效缓解间质细胞外基质的沉积，认为其发生机制可能与活化细胞外信号调节酶1/2（ERK1/2）通路上调Smad核转录共抑制因子（SnoN）mRNA的表达相关，从病理学及生物化学的角度反映出“肝肾同源”的科学性。有研究表明，肝细胞生长因子可以通过抑制腺病毒介导的糖原合成激酶3β（Gsk3β）过表达，减轻高糖状态引起的足细胞的凋亡、氧化应激、自噬，改善足细胞的损伤和蛋白尿[8]。有学者通过动物实验发现肝细胞生长因子转基因细胞片的植入，能够有效地抑制慢性肾脏病大鼠肾脏的进行性纤维化[9]。Narayan等[10]用小分子的BB3激活肝细胞生长因子信号通路的方法改善了肾脏缺血24 h后实验动物的肾损伤。Miyabe等[11]通过对照实验发现肝细胞生长因子能有效改善缺血性再灌注引起的大鼠急性肾功能不全、急性肾小管坏死，且能够提高大鼠的存活率。有动物实验证明，不论是外源性或是内源性的肝细胞生长因子均能在一定程度上减弱小鼠模型肾小管上皮细胞棕榈酸诱导的肾小管上皮细胞内质网应激[12]。学者们关于肝肾两脏关系的临床和实验室研究不胜枚举，从诸多方面都证明了“肝肾同源”的科学性，尤其是肝肾两脏纤维化关系的研究。肝细胞生长因子能有效抑制肾纤维化、改善肾损伤的研究结果，也为肾病从肝论治提供了科学依据。
3 “肝肾同源”在慢性肾脏病治疗中的应用
慢性肾脏病是指，由各种原因导致肾脏结构或功能出现异常≥3个月的一种临床综合征，包括病理实质的损伤、血液或尿液成分发现异常，以及影像学检查异常，有时可伴有肾小球滤过率的降低;或无明显诱因出现肾小球滤过率下降<60 mL/（min·1.73m2）≥3个月，可伴有肾脏实质性的损伤[13]。近年来，有诸多医家基于“肝肾同源，肝肾同治”的理论，提出从肝论治慢性肾脏病的思想，并通过临床实践证明了其疗效。王耀献等[14]结合“肝为五脏之贼”的理论，探讨慢性肾脏病从肝论治，提出以平肝疏郁法治疗高血压肾损害;以柔肝清热法治疗糖尿病肾病;以清肝利湿法治疗痛风性肾病;以疏肝补肾法治疗慢性肾盂肾炎。余柯娜等[15]总结何利群教授从肝论治慢性肾脏病的经验，认为肾病的发生与风邪关系密切，如水肿、蛋白尿乃风邪为病，宜从肝论治，以通法为要，兼以利湿热，调肾阴。王彤等[16]根据刘秀萍教授从肝论治慢性肾病的经验，提出慢性肾脏病早期因气滞、血瘀、水停，故当治以疏肝活血;中期因气滞、血瘀、水饮互结，郁久化热，损及肝络、肾经，治当以清肝利水为法;中后期肾精亏耗，累及肝阴，治以补肝滋阴;后期因肾阳虚衰导致肝气虚寒，肝疏泄无力，当以暖肝温阳为治法。崔赵丽等[17]总结国医大师吕仁和从肝论治慢性肾脏病的临床经验整理出以疏肝理气之法调肝气郁结、以清利湿热之法祛肝经之邪、以滋水涵木之法养肝阴不足三个思路来探讨从肝论治慢性肾脏病。“肝肾同源”为慢性肾脏病从肝论治的理论提供了依据，也提醒医者在临床辨证治疗时毋忘肝主情志，亦当注重调理患者情志[18-19]。