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大剂量甲氨喋呤 （MTX）与亚叶酸钙（CF）解救治疗（HD—MTX—CF—R）是一种治疗骨内瘤，骨转移癌有效的化疗方法，处理不当可发生药物性死亡。因此，严格化疗前的准备，及时有效CF解救，正确的水化及碱化尿液是其护理的前提；保证MTX安全使用，加强对穿刺部位局部护理，注意全身毒副反应及疗效观察是其护理的关键；使方案发挥最大疗效并减低其毒性是其护理的目标。本文通过11例病例的观察和护理，已达到预期的护理目标。
1 典型病例
病例1：男，42岁。因反复右耳根下肿块8年，先后4次手术切除肿块，伴胸痛一年半入院，病检示右腮腺腺样囊性癌，CT片示两肺多发结节状病灶。临床诊断：右腮腺腺样囊性癌并肺转移。治疗经过：化疗前行各项检查，常规准备后，MTX3.0静滴4小时，间隔6小时，CF12毫克肌注Q6h×12次。距第一次HD—MTX治疗1月后开始第二次MTX治疗，常规处理后，先以VCR2毫克冲入，半小时后MTX3.5克静滴4 h，间隔6 h，CF15mg肌注Q6 h×12次。用药两周后胸痛缓解，1月后胸片示两肺及肋骨转移灶缩小。用药过程中出现Ⅰ0口腔溃疡，Ⅱ0骨骼抑制，分别于第1天、第10天、第20天复查肾功能正常。疗效评价：完全缓解。
病例2：女，48岁。因左下肢肿胀，疼痛，活动受限半月急诊入院，CT片示：左髓骨骨肉瘤。按化疗前常规准备后，先以VCR 2 mg冲入，半小时后MTX 4.0静滴4 h，间隔6 h，CF15mg肌注Q6h×12次，于用MTX 12天后用盐酸阿酶素（ADM）50mg静注，用药过程中出现轻度恶心呕吐，肝肾功能正常。用药后左下肢肿痛消退不明显，病痛缓解。疗效评价：部分有效。
2 护理要点
2.1 化疗前的准备 常规测量体重，记出入量，全面评估病人状况。完善各项检查，包括血、尿常规，PH值，肝肾功能，心电图。口服碳酸氢钠2 g/次，4次/ d，多饮水，不能饮水则行静脉补液。
2.2 CF解救的护理 CF解救一般在MTX点滴结束后24 h内开始，CF剂量及用法可因MTX剂量及点滴时间不同而异，可定时检测血清MTX浓度，及时调整CF剂量，防止由于解毒过量而影响疗效或解毒剂量不足而产生严重毒性反应。此2例病人在MTX点滴完6 h后开始解毒，分别与12mg，15mg肌注Q6h×12次，严格按时间给药，待血中MTX浓度下降到安全阈值以下，既.01umol/L以下时停止。
2.3 正确实施水化和利尿 MTX毒性大小与高浓度药物在血中持续时间长短呈正相关，即时间越长，毒性越大，因此除应用CF解毒外，还应采用一些以下措施，以促进血液中MTX迅速经肾脏排出。
2.3.1 重视水化和利尿的时间性和次序性 严格按医嘱时间和顺序给药，不要随意改变给药的次序和时间，MTX给药前后充分水化而达到利尿作用，促使MTX排出。
2.3.2 鼓励病人大量饮水，建立良好静脉通道，保证输液量在4000～5000ml以上，记录24h的出入量。
2.3.3 快速滴注20%甘露醇（120gtt/min），使之在血液中迅速达到所需浓度，发挥渗透性利尿作用，保证每小时尿量在150～250ml以上，日尿量在3500～5000ml以上，通过利尿加速MTX的排出。
2.3.4 碱化尿液 化疗前1天开始口服碳酸氢钠，化疗当天静脉输入碳酸氢钠，每次尿液测PH值，保证酸碱度在6.5以上，保护肾功能，以利MTX排出。
2.4 加强对穿刺部位的局部护理 长春新碱具有强烈的局部刺激性，药液外漏于皮下，可致至局部疼痛肿胀，组织坏死溃疡。静脉注射须非常细心准确，尽量选择粗直有弹性，宜固定的静脉，避免反复穿刺。推注中注意抽吸回血，观察有无渗漏迹象。药物一旦渗漏，应立即停止静脉注射，保留针头，局部注射地塞米松5～10mg、生理盐水5～10ml，以稀释渗出药物，并用普鲁卡因局部封闭，局部外涂类固醇膏，冰袋冷敷12～24 h。
2.5 主要毒付反应的观察和护理
2.5.1 MTX主要通过肾脏排出，应及时碱化尿液及增加尿量，否则大量MTX經肾排出时在肾小管内沉积，使肾小管阻塞，引起急性肾功能损伤。另一方面肾功能损伤后又可以使MTX排出延缓，导致药物体内积蓄，引起更严重的毒付反应，同样危及生命安全。因此，每次治疗前必须检查肾功能是否正常，治疗中后密切观察肾功能状况，血清肌酐测定可做观察指标之一。
2.5.2 化疗前、化疗中及疗程结束后要经常复查血象。化疗后白细胞减少可给瑞血新，惠尔血皮下注射，常规口服升白细胞的药物鲨肝醇，利血生等。
2.5.3 神经系统毒付作用和脱发：神经系统的毒付作用主要表现为趾端麻木，腱反射迟钝或消失等外周神经症状。脱发一般发生在化疗后2～3 w，停药6～8 w可逐渐长出新发，严重脱发可戴假发或戴帽子度过脱发阶段。
2.5.4 胃肠道反应：患者有不同程度的恶心，呕吐，食欲减退，胃部不适。目前，多采用止吐药物预防，常用欧贝8毫克化疗前后静注，加强生活护理，注意饮食调整，鼓励患者进食，进清淡易消化高营养饮食。
2.5.5 口腔溃疡：由于化疗药物引起口腔溃疡，肌体第一道阻止细菌感染的防线受到破坏，因此，保持口腔卫生显得特别重要。本组病人化疗一开始就给予3%双氧水漱口，局部涂冰硼散。由于护理周全，措施得当，口腔溃疡1 w内迅速愈合。
所谓大剂量MTX一般是指每次使用比常规剂量大100倍（20mg/kg或1.0g/次）以上的MTX静滴。是对骨组织有较强渗透作用的一种有效化疗方案，但给药方法复杂，毒性作用严重。因此，在MTX达到预期目的后，必须采取有效解毒措施，使患者迅速脱离险境。
1 典型病例
病例1：男，42岁。因反复右耳根下肿块8年，先后4次手术切除肿块，伴胸痛一年半入院，病检示右腮腺腺样囊性癌，CT片示两肺多发结节状病灶。临床诊断：右腮腺腺样囊性癌并肺转移。治疗经过：化疗前行各项检查，常规准备后，MTX3.0静滴4小时，间隔6小时，CF12毫克肌注Q6h×12次。距第一次HD—MTX治疗1月后开始第二次MTX治疗，常规处理后，先以VCR2毫克冲入，半小时后MTX3.5克静滴4 h，间隔6 h，CF15mg肌注Q6 h×12次。用药两周后胸痛缓解，1月后胸片示两肺及肋骨转移灶缩小。用药过程中出现Ⅰ0口腔溃疡，Ⅱ0骨骼抑制，分别于第1天、第10天、第20天复查肾功能正常。疗效评价：完全缓解。
病例2：女，48岁。因左下肢肿胀，疼痛，活动受限半月急诊入院，CT片示：左髓骨骨肉瘤。按化疗前常规准备后，先以VCR 2 mg冲入，半小时后MTX 4.0静滴4 h，间隔6 h，CF15mg肌注Q6h×12次，于用MTX 12天后用盐酸阿酶素（ADM）50mg静注，用药过程中出现轻度恶心呕吐，肝肾功能正常。用药后左下肢肿痛消退不明显，病痛缓解。疗效评价：部分有效。
2 护理要点
2.1 化疗前的准备 常规测量体重，记出入量，全面评估病人状况。完善各项检查，包括血、尿常规，PH值，肝肾功能，心电图。口服碳酸氢钠2 g/次，4次/ d，多饮水，不能饮水则行静脉补液。
2.2 CF解救的护理 CF解救一般在MTX点滴结束后24 h内开始，CF剂量及用法可因MTX剂量及点滴时间不同而异，可定时检测血清MTX浓度，及时调整CF剂量，防止由于解毒过量而影响疗效或解毒剂量不足而产生严重毒性反应。此2例病人在MTX点滴完6 h后开始解毒，分别与12mg，15mg肌注Q6h×12次，严格按时间给药，待血中MTX浓度下降到安全阈值以下，既.01umol/L以下时停止。
2.3 正确实施水化和利尿 MTX毒性大小与高浓度药物在血中持续时间长短呈正相关，即时间越长，毒性越大，因此除应用CF解毒外，还应采用一些以下措施，以促进血液中MTX迅速经肾脏排出。
2.3.1 重视水化和利尿的时间性和次序性 严格按医嘱时间和顺序给药，不要随意改变给药的次序和时间，MTX给药前后充分水化而达到利尿作用，促使MTX排出。
2.3.2 鼓励病人大量饮水，建立良好静脉通道，保证输液量在4000～5000ml以上，记录24h的出入量。
2.3.3 快速滴注20%甘露醇（120gtt/min），使之在血液中迅速达到所需浓度，发挥渗透性利尿作用，保证每小时尿量在150～250ml以上，日尿量在3500～5000ml以上，通过利尿加速MTX的排出。
2.3.4 碱化尿液 化疗前1天开始口服碳酸氢钠，化疗当天静脉输入碳酸氢钠，每次尿液测PH值，保证酸碱度在6.5以上，保护肾功能，以利MTX排出。
2.4 加强对穿刺部位的局部护理 长春新碱具有强烈的局部刺激性，药液外漏于皮下，可致至局部疼痛肿胀，组织坏死溃疡。静脉注射须非常细心准确，尽量选择粗直有弹性，宜固定的静脉，避免反复穿刺。推注中注意抽吸回血，观察有无渗漏迹象。药物一旦渗漏，应立即停止静脉注射，保留针头，局部注射地塞米松5～10mg、生理盐水5～10ml，以稀释渗出药物，并用普鲁卡因局部封闭，局部外涂类固醇膏，冰袋冷敷12～24 h。
2.5 主要毒付反应的观察和护理
2.5.1 MTX主要通过肾脏排出，应及时碱化尿液及增加尿量，否则大量MTX經肾排出时在肾小管内沉积，使肾小管阻塞，引起急性肾功能损伤。另一方面肾功能损伤后又可以使MTX排出延缓，导致药物体内积蓄，引起更严重的毒付反应，同样危及生命安全。因此，每次治疗前必须检查肾功能是否正常，治疗中后密切观察肾功能状况，血清肌酐测定可做观察指标之一。
2.5.2 化疗前、化疗中及疗程结束后要经常复查血象。化疗后白细胞减少可给瑞血新，惠尔血皮下注射，常规口服升白细胞的药物鲨肝醇，利血生等。
2.5.3 神经系统毒付作用和脱发：神经系统的毒付作用主要表现为趾端麻木，腱反射迟钝或消失等外周神经症状。脱发一般发生在化疗后2～3 w，停药6～8 w可逐渐长出新发，严重脱发可戴假发或戴帽子度过脱发阶段。
2.5.4 胃肠道反应：患者有不同程度的恶心，呕吐，食欲减退，胃部不适。目前，多采用止吐药物预防，常用欧贝8毫克化疗前后静注，加强生活护理，注意饮食调整，鼓励患者进食，进清淡易消化高营养饮食。
2.5.5 口腔溃疡：由于化疗药物引起口腔溃疡，肌体第一道阻止细菌感染的防线受到破坏，因此，保持口腔卫生显得特别重要。本组病人化疗一开始就给予3%双氧水漱口，局部涂冰硼散。由于护理周全，措施得当，口腔溃疡1 w内迅速愈合。
所谓大剂量MTX一般是指每次使用比常规剂量大100倍（20mg/kg或1.0g/次）以上的MTX静滴。是对骨组织有较强渗透作用的一种有效化疗方案，但给药方法复杂，毒性作用严重。因此，在MTX达到预期目的后，必须采取有效解毒措施，使患者迅速脱离险境。