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【摘要】 目的：探讨肝胆结石术后复发的相关因素以及怎样提高治疗手段和再手术质量，降低复发率。方法：对我院2008~2011年收治的80例肝胆结石再手术患者进行总结分析，根据其具体病情给予恰当的手术治疗方式。结果：患者均顺利完成手术，但不同类型的患者复发率有所不同，相比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：为了降低复发率，应根据患者的病情特點，综合多种因素，制定适合患者的手术方案并规范实施。
【关键词】 胆石症；再手术；治疗；分析
结石是人体或动物体内的导管腔中或腔性器官的腔中形成的固体块状物。主要由无机盐或有机物组成。[1]胆石症是胆道疾病中常见而又多发的疾病，结石可发于胆道系统的任何部位，临床上以胆囊结石和胆总管结石居多，部分伴有左右肝内胆管结石。临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现黄疸、胆管炎和胰腺炎等并发症。胆石症主要的手术治疗方法有传统开腹手术切除胆囊取石，开腹探查胆管结石，腹腔镜微小切口切除胆囊，腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石，小切口保胆取石方法等。
随着近年人们生活水平的不断提高，胆石症的发病率也有所上升，尤其以胆囊结石中的胆固醇结石发病率上升明显。由于胆道系统的结构复杂，解剖变异较多，胆管手术操作失误和后遗症较多[2]，造成相当数量的患者必须再次手术。现就我院自2008年2月至2011年2月收治的80例胆石症再次手术患者的临床资料进行回顾和分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，男48例，女32例，均行B超检查。年龄21~73岁，平均46.2岁。有1次手术史患者75例，2次手术史5例。既往手术全部为胆囊及胆总管切开取石“T”管引流。与上次手术间隔时间1~13年，平均5.8年。结石分布于肝右叶18例，肝左叶33例，肝左右叶均有结石29例。合并右肝后叶萎缩6例；左肝外叶萎缩10例，肝萎缩12例，肝内胆管狭窄16例，胆总管下段器质性狭窄2例（通过术中探查证实），原胆肠吻合口狭窄梗阻1例。再次手术原因：左、右肝内胆管结石37例（46.25%），胆总管合并肝内胆管结石32例（40 %），单纯胆总管结石并胆总管扩张11例（13.75%）。
1.2 方法：根据患者的临床症状，做好相关的各项辅助检查，术前全部行肝胆影像学检查，包括B超，多层螺旋CT三维胆系成像检查，认真分析导致患者结石复发的各种因素，依据主要因素，选择胆总管切开取石，肝胆管切开取石，左肝外叶切除，胆肠吻合术等适合患者的手术方式。术后加强抗感染、护肝及营养支持治疗。出院后定期复查，并进行随访，及时给予指导，统计复发率。
2 结果
2.1 手术治疗方式 所有患者均顺利完成手术，未出现严重并发症。其中，胆总管切开取石51例（63.75 %），肝胆管切开取石8例（10 %），左肝外叶切除15例（18.75%），胆肠吻合11例（13.75%），行T管引流72例（90 %）。具体情况见下表1。
表1 手术方式统计
2.2 复发率统计 由于这些患者多为二次手术甚至多次手术，且在不同的医院就诊，故对其复发率进行长期观察较为困难，现对在本院就诊的患者近3年内的复发情况进行统计分析。
表2 3年内复发率统计表（例）
注：P<0.05
3 讨论
这些肝胆结石患者术后复发，往往是新的结石或者胆管残石。分析原因，主要为：（1）由于医疗设备或技术的限制，不能对结石的大小、部位、数量等做出准确的判断，尤其是肝内病变的情况，以致盲目取石，造成遗漏。[3]（2）在胆管探查时引起胆汁粘度增大，胆汁中细菌数量的增加，并且在手术操作中，机械刺激会损伤胆总管开口处的粘膜而引起胆管充血、括约肌痉挛以及水肿等症状，造成胆管感染、胆汁淤积，最终导致形成新的结石。因此，在胆道探查时应当尽量轻柔以避免加重胆总管开口处的黏膜损伤，以减少胆总管结石的复发率。[4] (3) 手术过程中对肝内胆管结石未能有效处理，而导致术后脱落进入胆总管所致。80例患者中，肝胆管结石脱落15例，均发生于胆总管取石术后，主要为左右肝内胆管结石在手术后慢慢落入胆总管所致。胆管炎、狭窄等引起的再发结石19例。
从临床角度来看，为了达到更好的治疗效果，在手术前应详细询问既往病史和手术方式，认真比对所有影像学资料，总结以往手术的缺陷和复发原因，综合考虑患者的个体差异，制定适合患者的最佳手术方案和合适的手术时机，并在手术过程中规范操作，术后长期追踪，提供健康教育，从而最大限度地降低结石的复发率。
参考文献
[1]葛勇.胆道再次手术48例分析体会[J].医学理论与实践,2007,6(20):207
[2]陈孝平.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:333
[3]张林,邹声泉. 胆囊癌与胆囊结石相关危险性的分析[J]. 临床外科杂志.2009,11(4)：214-215
[4]黄建雄,何斌. 胆道术后复发性胆总管结石的原因及治疗分析[J]. 中国民族民间医药,2011,6:59
【关键词】 胆石症；再手术；治疗；分析
结石是人体或动物体内的导管腔中或腔性器官的腔中形成的固体块状物。主要由无机盐或有机物组成。[1]胆石症是胆道疾病中常见而又多发的疾病，结石可发于胆道系统的任何部位，临床上以胆囊结石和胆总管结石居多，部分伴有左右肝内胆管结石。临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现黄疸、胆管炎和胰腺炎等并发症。胆石症主要的手术治疗方法有传统开腹手术切除胆囊取石，开腹探查胆管结石，腹腔镜微小切口切除胆囊，腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石，小切口保胆取石方法等。
随着近年人们生活水平的不断提高，胆石症的发病率也有所上升，尤其以胆囊结石中的胆固醇结石发病率上升明显。由于胆道系统的结构复杂，解剖变异较多，胆管手术操作失误和后遗症较多[2]，造成相当数量的患者必须再次手术。现就我院自2008年2月至2011年2月收治的80例胆石症再次手术患者的临床资料进行回顾和分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，男48例，女32例，均行B超检查。年龄21~73岁，平均46.2岁。有1次手术史患者75例，2次手术史5例。既往手术全部为胆囊及胆总管切开取石“T”管引流。与上次手术间隔时间1~13年，平均5.8年。结石分布于肝右叶18例，肝左叶33例，肝左右叶均有结石29例。合并右肝后叶萎缩6例；左肝外叶萎缩10例，肝萎缩12例，肝内胆管狭窄16例，胆总管下段器质性狭窄2例（通过术中探查证实），原胆肠吻合口狭窄梗阻1例。再次手术原因：左、右肝内胆管结石37例（46.25%），胆总管合并肝内胆管结石32例（40 %），单纯胆总管结石并胆总管扩张11例（13.75%）。
1.2 方法：根据患者的临床症状，做好相关的各项辅助检查，术前全部行肝胆影像学检查，包括B超，多层螺旋CT三维胆系成像检查，认真分析导致患者结石复发的各种因素，依据主要因素，选择胆总管切开取石，肝胆管切开取石，左肝外叶切除，胆肠吻合术等适合患者的手术方式。术后加强抗感染、护肝及营养支持治疗。出院后定期复查，并进行随访，及时给予指导，统计复发率。
2 结果
2.1 手术治疗方式 所有患者均顺利完成手术，未出现严重并发症。其中，胆总管切开取石51例（63.75 %），肝胆管切开取石8例（10 %），左肝外叶切除15例（18.75%），胆肠吻合11例（13.75%），行T管引流72例（90 %）。具体情况见下表1。
表1 手术方式统计
2.2 复发率统计 由于这些患者多为二次手术甚至多次手术，且在不同的医院就诊，故对其复发率进行长期观察较为困难，现对在本院就诊的患者近3年内的复发情况进行统计分析。
表2 3年内复发率统计表（例）
注：P<0.05
3 讨论
这些肝胆结石患者术后复发，往往是新的结石或者胆管残石。分析原因，主要为：（1）由于医疗设备或技术的限制，不能对结石的大小、部位、数量等做出准确的判断，尤其是肝内病变的情况，以致盲目取石，造成遗漏。[3]（2）在胆管探查时引起胆汁粘度增大，胆汁中细菌数量的增加，并且在手术操作中，机械刺激会损伤胆总管开口处的粘膜而引起胆管充血、括约肌痉挛以及水肿等症状，造成胆管感染、胆汁淤积，最终导致形成新的结石。因此，在胆道探查时应当尽量轻柔以避免加重胆总管开口处的黏膜损伤，以减少胆总管结石的复发率。[4] (3) 手术过程中对肝内胆管结石未能有效处理，而导致术后脱落进入胆总管所致。80例患者中，肝胆管结石脱落15例，均发生于胆总管取石术后，主要为左右肝内胆管结石在手术后慢慢落入胆总管所致。胆管炎、狭窄等引起的再发结石19例。
从临床角度来看，为了达到更好的治疗效果，在手术前应详细询问既往病史和手术方式，认真比对所有影像学资料，总结以往手术的缺陷和复发原因，综合考虑患者的个体差异，制定适合患者的最佳手术方案和合适的手术时机，并在手术过程中规范操作，术后长期追踪，提供健康教育，从而最大限度地降低结石的复发率。
参考文献
[1]葛勇.胆道再次手术48例分析体会[J].医学理论与实践,2007,6(20):207
[2]陈孝平.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:333
[3]张林,邹声泉. 胆囊癌与胆囊结石相关危险性的分析[J]. 临床外科杂志.2009,11(4)：214-215
[4]黄建雄,何斌. 胆道术后复发性胆总管结石的原因及治疗分析[J]. 中国民族民间医药,2011,6:59