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【关键词】超声测量；胎儿体重；进展分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.736文章编号：1004-7484（2014）-05-2976-02孕期胎儿生长发育是产前监测的主要部分，利用超声测量胎儿生长参数预测胎儿体重给临床医生提供了重要的信息，临床可以提前干预宫内生长发育迟缓的早期治疗及决定妊娠晚期分娩时机及方式，大大减少了孕妇的并发症及新生儿的死亡率。近几十年随着超声技术的发展，超声技术应用预测胎儿体重的方法亦逐步深入。目前产前测量胎儿体重的方法已从临床经验触诊法到超声计算机软件技术的运算，从单一参数测量预测胎儿体重到多参数测量联合运用，从二维平面超声技术到三维立体超声技术，超声在产科中测量胎儿体重的方法已纵横发展，现就超声预测胎儿体重的方法作以下阐述：
1单一参数预测胎儿体重
文献中超声测量胎儿体重常用的超声参数为双顶径（biparletal diameter，BPD）、头围（head circumference，HC）小脑横径（transverse cerebellar diameter，TCD）、腹围（abdomimal circumference，AC）、肝脏长度（liver length，LL）、股骨长度（femur length，FL），股骨皮下组织厚度（fetal thigh soft tissue thickness，FSTT）、肱骨皮下软组织厚度（humeral soft tissue thickness，HSTT）、肾脏长径、胎儿锁骨长度、胎儿性别等。
1.1双顶径和头围超声最早用双顶径单项参数预测胎儿体重但符合率最低，仅为53%[1]，随后Hadlock等认为，头围的测量较双顶径更能代表胎头的大小[2]，tamure等[3]对14例糖尿病孕妇和40例对照者做了胎儿双顶径和头围的比较，结果亦表明胎儿头围估计胎儿体重的准确性高于双顶径。但是孕晚期临近分娩胎头入盆，胎头位置过低，持续枕后位，胎头侧方声影，孕妇腹壁脂肪的厚度，羊水量减少均影响双顶径和头围测量准确性。
1.2股骨长径Alonso-K[4]等人通过对250名21-26周因各种原因行引产术的健康胎儿的超声检查和尸检结果表明超声下测量的股骨长径明显低于胎儿股骨的实际长度，它不能稳定可靠的反应胎儿宫内生长发育情况，因此股骨作为参考指标而不能单独用其估测胎儿体重。国内文献报道股骨长径预测胎儿体重的符合率为60%，结果证实股骨与胎儿体重相关性差，因胎儿发育过程中股骨呈非线性生长且快慢交替，孕晚期胎儿股骨长度个体差异较大，增长速度减慢[5]，所以利于股骨长径预测胎儿体重没有提高符合率。
1.3腹围、皮下脂肪和肝脏孕晚期胎儿体重增加主要來源于脂肪、肌肉、肝脏等对胰岛素敏感的组织和器官[6]，脂肪的堆积及肝糖原的储存与胎儿体重有密切的关系，肝脏、AC、FSTT、HSTT等能反应胎儿肝糖原的储存及脂肪堆积的情况[7]。近年来，国内外文献做了大量的研究，AC、FSTT、HSTT、肝脏大小与正常胎儿和巨大儿体重有较好的相关性，谢左平等[8]前瞻性的研究显示肝脏长径与胎儿体重相关最好（r=0.86，p<0.01），其次为腹围（r=0.83，p<0.01）。预测符合率分别为82.3%、81.1%，以胎儿肝脏长径≥53mm和腹围≥351mm作为巨大儿的临界指标，可预测巨大儿体重，其敏感度为90.1%，特异度为86%。Jazayeri等[9]认为腹围是巨大儿最优的独立预测因子，r为0.95，在作者的研究中巨大儿中肩难产组腹围显著大于未发生肩难产的巨大儿。此外还有研究报道，胎儿软组织厚度与胎儿体重亦有较好的相关性，所以已有不少超声工作者通过应用肱骨软组织厚度，股骨软组织厚度，腹部皮下组织厚度等进行预测胎儿体重，部分学者认为胎儿软组织厚度是预测胎儿体重的一个最有意义的参数，另有学者亦认为软组织厚度加入其它的超声测量值可显著提高胎儿体重的预测值[9-11]。
1.4小脑横径TCD与胎儿体重对数值的r是0.9134[12]，小脑位于后颅窝，不受外力影响，不因胎头变形而改变，双顶径不能满意测量时TCD尚能显示清楚、但若孕妇肥胖或为妊娠晚期枕后位时小脑可能显示不清，孕晚期TCD的测量值预测胎儿体重值得商椎。
1.5肾脏长径胎儿期一些主要器官的生长发育是胎儿成熟的标志，Lampl等[13]的研究表明，孕中晚期，胎儿肾脏体积与胎儿体质量随孕龄增长的趋势类似，均呈“加速度”增长，并由此做出可以用胎肾体积估计胎儿体质量的推理，国内韩玉环[14]等研究显示，肾脏体积与胎儿体重呈正相关（r=0.89，p<0.01），预测胎儿体重误差在200g以内，以相对误差≤10%为标准，预测符合率达100%。超声测量肾脏体积可用于估计胎儿体重是近几年研究较多的参数。
1.6胎儿锁骨长度查阅文献利于短骨长度预测胎儿体重尚少，国内学者用超声测量锁骨长度预测胎儿体重认为有可行性，符合率可达71.1%[15]。
1.7胎儿性别胎儿性别对于胎儿体重的影响，各家意见不一，Schild和Schwarzler认为性别不同应该使用不同的计算方式，如果不考虑性别导致的差异将导致胎儿体重的误差。但Ben研究显示性别差别细微，不足以引起胎儿体重的误差[16-18]，但是田敬霞[19]研究中结果显示男婴参数法与女婴法相比，男婴参数法为89.07%，明显高于女婴参数法的80.84%，男婴的误差相对女婴小，预测误差有显著差异。
1.8胎儿心输出量有学者提出，依据胎儿孕龄的增大，心脏每搏出量呈指样数增加。右心室每搏出量从孕20周时0.7ml增加至7.6ml。左心室每搏出量从孕20周时0.7ml增加至5.2ml[20]。因此可以通过血流量估计胎儿体重，均值为553±153ml∕（mil·kg）[21]。 1.9羊水量文献中应用羊水预测胎儿体重的少有报道，Adeyekum等[22]认为羊水量与胎儿体重无相关性，羊水量不作为预测胎儿体重的参数。
2多参数预测胎儿体重
多项参数预测胎儿体重，较单项参数准确性有一定的提高，因多项参数测量可估计胎儿身体各个部位的生长情况，弥补了单一参数的局限性，最早成功应用多参数预测胎儿体重公式是Warsoft等（1977年）提出的Log10EFW=-1.599+0.1444（BPD）+0.032（AC）-0.000111（BPD）2（AC），该公式采用AC和FL联合估计胎儿体重，其准确性有明显提高。Hadlock（1985年）采用AC和FL估计胎儿体重，公式为Log10EFW=1.304+0.05281（AC）+0.1938（FL）-0.004（AC）（FL）大家都认为在双参数估计胎儿体重的方法中，以AC和FL组合的准确性最高。后来各改进公式大多与Hadlock公式预测结果进行比较，Hadlock公式成为参照公式[23]，组合公式多达几十种，但各种预测胎儿体重的公式中多参数组合和新参数的运用在预测体重的准确性上有明显的不同，预测结果不尽人意，Marco[24]分析公式中的多个变量的存在增加了多重共线性的风险和提高每次测量的内部错误。还有学者发现，每个预测公式对某一人群的胎儿体重有良好的相关性，但是其重复性很差。这可能是从特定人群得出的公式缺乏推广性，而且大多数评估胎儿体重的公式是基于西方人的数据创建的，因此各地区应根据地区人群特征创建地区的预测公式。
3人工神经网络预测胎儿体重
人工神经网络是近几十年发展起来的一项新技术，是一种类似于大脑神经突触联接的结构进行信息处理的数学模式。人工神经网络具有自学习功能、联想存储功能、高速寻找优化解的能力，及非线性适应性信息处理能力，它优越传统人工智能，人工网络为解决具有上百个参数的复杂问题提供了一种相对比较有效的简单方法，因此越来越受到各领域学者的关注。1992年Farmer等[25]人最先用人工神经网络法预测胎儿体重，他们的研究表明，人工神经模型在巨大儿的体重预测比传统的回归方程预测准确性高。国内吴君[26]采用神经网络最常用的BP算法（back-propagation training algorithm）预测胎儿体重，并通过不同的处理方式获得了较为理想的预测结果，符合率均达80%以上，明显高于传统的回归方程。目前人工神经网络预测胎儿体重已受到许多学者的青睐。
4三维超声预测胎儿体重
三维超声技术的发展和进步，为超声诊断技术又开辟了一个新的领域，三维超声技术能够克服二维超声空间想象的不足，成为二维超声技术的重要辅助手段。三维超声的进步体现在能够迅速地对容积图像数据进行存储、处理和显示其三维立体图像，国内学者多数应用胎儿的部分肢体容积与孕龄的相关性作为预测胎儿宫内生长发育迟缓的一个可能性预测指标。国外学者认为三维超声只对早孕期的胎儿体重有预测价值，实现误差为6%-7%，对孕晚期的胎儿体重不适用[27]。依据现在三维超声在技术上存在一定困难，在我国广大地区，限于条件，三维技术的推广有一定的困难。
5预测胎儿体重现存的问题
国内外就超声预测胎儿体重提出了的许多公式，但是究竟什么公式既精确又简单，目前尚无定论。现用于预测胎儿体重的公式及回歸方程均有局限性，研究中选取样本量小，结果仅适用于本研究的人群；并且大多数参照公式的研究数据主要来自西方国家人群，种族的差异，地理环境，人文习惯等影响研究结果；现在提出的超声先进技术尚不能推广使用。所以对于我们而言发现一种简便，有效的又相对准确的测量方法非常重要。
参考文献
[1]周之洁，黄萍，等.B型超声对妊娠胎儿体重预测的研究，医学超声影像学杂志，2000，10（3）：159-161.
[2]Hadlock FP，Harrist RB，Sharrnan RS，et al.Estimation of fetal weight with the use of head，body and femur measurements：a prospective study.Am J obster Gynecol，1985，151-183.
[3]Tamura RK，Sabbagha RE，depp R，ea al.Diabetic macrosomia：accuracy of third trimester ultrasound.Obster Gynecol，1986，67：88.
[4]Alonso K Portman E.Fetal weight and measurements as determined by postmortem examination and their correlation with ultrasound examination，Arch Pathol Lab Med，1995，119（2）：179-180.
[5]Laondon MB，Mintz MC，Gabbbe SC.Sonographic evaluation of fetal abdominal growth：predictor of the large-for-gestational-age infant in pregnancies complicated by diabetes mellitus.Am Jobster Gynecol，1989，160：115.
[6]严仁英主编.围产医学基础.第一版.北京：人民卫生出版社，1989：249-253.
[7]陈萍，宋月华，等.产前超声估测胎儿体重研究进展.中国妇幼健康研究，2007，18（4）：305-307. [8]解左平，金社红，等.B超测量胎儿肝脏长度和腹围异常胎儿体重的价值.中国超声诊断杂志，2004，5（2）：120-122.
[9]JanayeriA，Heffron JA，phillipsR，et al.Macrosomia prediction using ultrasound fetal abdominal circumference of 35 centimeters or more.Obstet Gynecol，1999，93：523-6.
[10]Larciprete G，Di pierro G，Barbati G et al.Could birth-weight prediction models be improved by adding fetal subcutaneous tissue thickness.J Obstet Gynecol Res，2008，34（1）：18.
[11]Scioscia M，SciosciaF，Vimercati A et al Estimation of fetal weight by measurement of fetal thigh soft-tissue thickness in the late third trimester[J].Ultrasound obstet Gynecol，2008，31（30）：314.
[12]华绍芳，刘映粦.B型超声检查估计胎儿体重的研究进展，天津医学，2001，29（10）：638-640.
[13]Lampl M，Kuzawa CW，Jeanty P.Infants thinner at birth exhibit smaller kidneys for their size in late gestation in a sample of fetuses with appropriate growth.Am J Human Biol，2002，14（3）：398-406.
[14]韩玉环，张建迎，董微.超声测量胎儿肾脏体积预测出生体质量的研究，天津医学，2005，33（6）.
[15]刘红飞.超声测量锁骨长度异常胎儿出生体重研究，山西医科大学.
[16]Schild RL，SachsC，Finmer R，et al.Sex-specific fetal weight prediction by ultrasound[J].Ultrasound Obstel Gyecol，2004，23：30-35.
[17]Schwarzler P，B land JM，Holden D，et al Sex-specific antenatal reference growth charts for uncomplicated singleton pregnancies at 15-40 weeks of gestation[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23：23-29.
[18]Ben H A，Yogev Y，Hod M，et al.predictive value of a single early fetal weight estimate in normal pregnancies[J].Eur J Obstet Gonecol Reprod boil，2007，130（2）：187-192.
[19]田敬霞.基于人工神经网络的胎儿体重及孕妇分娩方式预测，山东大学.
[20]Kenny JF，Plallert T，Doubilet P et al.Changes in intracardiac blood flow velocities and right and left ventricular stroke volumes with gestational age in the normal human fetuls：a prospective Doppler echocardiography study，1986，74（6）：1208-1216.
[21]De Smedt MCH，Visser GHA Meijboom EJ.Fetal cardiac output estimated by Doppler echocardiography during mid-and late gestation.Am J Cardiol，1987，60：338-348.
[22]Ademola A，Adeyekum and Gbolahan G.Relationship between amniotic fluid index and ultrasound estimated fetal weight in healthy pregnant African women.J Clin Imag Sci，2013，3：2.
[23]丁媛媛.四种不同公式估测胎儿体重准确性的比较，大连医科大学.
[24]Marco Scioscia，Antonella Vimercarti，Oronzo Ceci，et al.Estimation of Birth Weight by Two-Dimensional Ultrasonography[J].Obstet Gynecol，2008，111（5）：57-65.
[25]Farmer RM，Medearis AL，Hirata GI，ea al.The use of a neural network for the ultrasonnographic estimation of weight in the macrosomic fetus.Am J Obstet Gynecol，1992，166：1467.
[26]吳君，基于人工神经网络的足月以胎儿体重预测，四川大学.
[27]DudleyNJ，A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight ultrasound.Ultrasound Obstel Gynecol，2005 Jan：25（1）：80-9.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.736文章编号：1004-7484（2014）-05-2976-02孕期胎儿生长发育是产前监测的主要部分，利用超声测量胎儿生长参数预测胎儿体重给临床医生提供了重要的信息，临床可以提前干预宫内生长发育迟缓的早期治疗及决定妊娠晚期分娩时机及方式，大大减少了孕妇的并发症及新生儿的死亡率。近几十年随着超声技术的发展，超声技术应用预测胎儿体重的方法亦逐步深入。目前产前测量胎儿体重的方法已从临床经验触诊法到超声计算机软件技术的运算，从单一参数测量预测胎儿体重到多参数测量联合运用，从二维平面超声技术到三维立体超声技术，超声在产科中测量胎儿体重的方法已纵横发展，现就超声预测胎儿体重的方法作以下阐述：
1单一参数预测胎儿体重
文献中超声测量胎儿体重常用的超声参数为双顶径（biparletal diameter，BPD）、头围（head circumference，HC）小脑横径（transverse cerebellar diameter，TCD）、腹围（abdomimal circumference，AC）、肝脏长度（liver length，LL）、股骨长度（femur length，FL），股骨皮下组织厚度（fetal thigh soft tissue thickness，FSTT）、肱骨皮下软组织厚度（humeral soft tissue thickness，HSTT）、肾脏长径、胎儿锁骨长度、胎儿性别等。
1.1双顶径和头围超声最早用双顶径单项参数预测胎儿体重但符合率最低，仅为53%[1]，随后Hadlock等认为，头围的测量较双顶径更能代表胎头的大小[2]，tamure等[3]对14例糖尿病孕妇和40例对照者做了胎儿双顶径和头围的比较，结果亦表明胎儿头围估计胎儿体重的准确性高于双顶径。但是孕晚期临近分娩胎头入盆，胎头位置过低，持续枕后位，胎头侧方声影，孕妇腹壁脂肪的厚度，羊水量减少均影响双顶径和头围测量准确性。
1.2股骨长径Alonso-K[4]等人通过对250名21-26周因各种原因行引产术的健康胎儿的超声检查和尸检结果表明超声下测量的股骨长径明显低于胎儿股骨的实际长度，它不能稳定可靠的反应胎儿宫内生长发育情况，因此股骨作为参考指标而不能单独用其估测胎儿体重。国内文献报道股骨长径预测胎儿体重的符合率为60%，结果证实股骨与胎儿体重相关性差，因胎儿发育过程中股骨呈非线性生长且快慢交替，孕晚期胎儿股骨长度个体差异较大，增长速度减慢[5]，所以利于股骨长径预测胎儿体重没有提高符合率。
1.3腹围、皮下脂肪和肝脏孕晚期胎儿体重增加主要來源于脂肪、肌肉、肝脏等对胰岛素敏感的组织和器官[6]，脂肪的堆积及肝糖原的储存与胎儿体重有密切的关系，肝脏、AC、FSTT、HSTT等能反应胎儿肝糖原的储存及脂肪堆积的情况[7]。近年来，国内外文献做了大量的研究，AC、FSTT、HSTT、肝脏大小与正常胎儿和巨大儿体重有较好的相关性，谢左平等[8]前瞻性的研究显示肝脏长径与胎儿体重相关最好（r=0.86，p<0.01），其次为腹围（r=0.83，p<0.01）。预测符合率分别为82.3%、81.1%，以胎儿肝脏长径≥53mm和腹围≥351mm作为巨大儿的临界指标，可预测巨大儿体重，其敏感度为90.1%，特异度为86%。Jazayeri等[9]认为腹围是巨大儿最优的独立预测因子，r为0.95，在作者的研究中巨大儿中肩难产组腹围显著大于未发生肩难产的巨大儿。此外还有研究报道，胎儿软组织厚度与胎儿体重亦有较好的相关性，所以已有不少超声工作者通过应用肱骨软组织厚度，股骨软组织厚度，腹部皮下组织厚度等进行预测胎儿体重，部分学者认为胎儿软组织厚度是预测胎儿体重的一个最有意义的参数，另有学者亦认为软组织厚度加入其它的超声测量值可显著提高胎儿体重的预测值[9-11]。
1.4小脑横径TCD与胎儿体重对数值的r是0.9134[12]，小脑位于后颅窝，不受外力影响，不因胎头变形而改变，双顶径不能满意测量时TCD尚能显示清楚、但若孕妇肥胖或为妊娠晚期枕后位时小脑可能显示不清，孕晚期TCD的测量值预测胎儿体重值得商椎。
1.5肾脏长径胎儿期一些主要器官的生长发育是胎儿成熟的标志，Lampl等[13]的研究表明，孕中晚期，胎儿肾脏体积与胎儿体质量随孕龄增长的趋势类似，均呈“加速度”增长，并由此做出可以用胎肾体积估计胎儿体质量的推理，国内韩玉环[14]等研究显示，肾脏体积与胎儿体重呈正相关（r=0.89，p<0.01），预测胎儿体重误差在200g以内，以相对误差≤10%为标准，预测符合率达100%。超声测量肾脏体积可用于估计胎儿体重是近几年研究较多的参数。
1.6胎儿锁骨长度查阅文献利于短骨长度预测胎儿体重尚少，国内学者用超声测量锁骨长度预测胎儿体重认为有可行性，符合率可达71.1%[15]。
1.7胎儿性别胎儿性别对于胎儿体重的影响，各家意见不一，Schild和Schwarzler认为性别不同应该使用不同的计算方式，如果不考虑性别导致的差异将导致胎儿体重的误差。但Ben研究显示性别差别细微，不足以引起胎儿体重的误差[16-18]，但是田敬霞[19]研究中结果显示男婴参数法与女婴法相比，男婴参数法为89.07%，明显高于女婴参数法的80.84%，男婴的误差相对女婴小，预测误差有显著差异。
1.8胎儿心输出量有学者提出，依据胎儿孕龄的增大，心脏每搏出量呈指样数增加。右心室每搏出量从孕20周时0.7ml增加至7.6ml。左心室每搏出量从孕20周时0.7ml增加至5.2ml[20]。因此可以通过血流量估计胎儿体重，均值为553±153ml∕（mil·kg）[21]。 1.9羊水量文献中应用羊水预测胎儿体重的少有报道，Adeyekum等[22]认为羊水量与胎儿体重无相关性，羊水量不作为预测胎儿体重的参数。
2多参数预测胎儿体重
多项参数预测胎儿体重，较单项参数准确性有一定的提高，因多项参数测量可估计胎儿身体各个部位的生长情况，弥补了单一参数的局限性，最早成功应用多参数预测胎儿体重公式是Warsoft等（1977年）提出的Log10EFW=-1.599+0.1444（BPD）+0.032（AC）-0.000111（BPD）2（AC），该公式采用AC和FL联合估计胎儿体重，其准确性有明显提高。Hadlock（1985年）采用AC和FL估计胎儿体重，公式为Log10EFW=1.304+0.05281（AC）+0.1938（FL）-0.004（AC）（FL）大家都认为在双参数估计胎儿体重的方法中，以AC和FL组合的准确性最高。后来各改进公式大多与Hadlock公式预测结果进行比较，Hadlock公式成为参照公式[23]，组合公式多达几十种，但各种预测胎儿体重的公式中多参数组合和新参数的运用在预测体重的准确性上有明显的不同，预测结果不尽人意，Marco[24]分析公式中的多个变量的存在增加了多重共线性的风险和提高每次测量的内部错误。还有学者发现，每个预测公式对某一人群的胎儿体重有良好的相关性，但是其重复性很差。这可能是从特定人群得出的公式缺乏推广性，而且大多数评估胎儿体重的公式是基于西方人的数据创建的，因此各地区应根据地区人群特征创建地区的预测公式。
3人工神经网络预测胎儿体重
人工神经网络是近几十年发展起来的一项新技术，是一种类似于大脑神经突触联接的结构进行信息处理的数学模式。人工神经网络具有自学习功能、联想存储功能、高速寻找优化解的能力，及非线性适应性信息处理能力，它优越传统人工智能，人工网络为解决具有上百个参数的复杂问题提供了一种相对比较有效的简单方法，因此越来越受到各领域学者的关注。1992年Farmer等[25]人最先用人工神经网络法预测胎儿体重，他们的研究表明，人工神经模型在巨大儿的体重预测比传统的回归方程预测准确性高。国内吴君[26]采用神经网络最常用的BP算法（back-propagation training algorithm）预测胎儿体重，并通过不同的处理方式获得了较为理想的预测结果，符合率均达80%以上，明显高于传统的回归方程。目前人工神经网络预测胎儿体重已受到许多学者的青睐。
4三维超声预测胎儿体重
三维超声技术的发展和进步，为超声诊断技术又开辟了一个新的领域，三维超声技术能够克服二维超声空间想象的不足，成为二维超声技术的重要辅助手段。三维超声的进步体现在能够迅速地对容积图像数据进行存储、处理和显示其三维立体图像，国内学者多数应用胎儿的部分肢体容积与孕龄的相关性作为预测胎儿宫内生长发育迟缓的一个可能性预测指标。国外学者认为三维超声只对早孕期的胎儿体重有预测价值，实现误差为6%-7%，对孕晚期的胎儿体重不适用[27]。依据现在三维超声在技术上存在一定困难，在我国广大地区，限于条件，三维技术的推广有一定的困难。
5预测胎儿体重现存的问题
国内外就超声预测胎儿体重提出了的许多公式，但是究竟什么公式既精确又简单，目前尚无定论。现用于预测胎儿体重的公式及回歸方程均有局限性，研究中选取样本量小，结果仅适用于本研究的人群；并且大多数参照公式的研究数据主要来自西方国家人群，种族的差异，地理环境，人文习惯等影响研究结果；现在提出的超声先进技术尚不能推广使用。所以对于我们而言发现一种简便，有效的又相对准确的测量方法非常重要。
参考文献
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