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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】目的探讨集束化护理对预防机械通气患者肠内营养反流及误吸的效果。方法选择2013年3 月～2014年3月收住ICU机械通气并行肠内营养的140例患者为实验组，进行集束化综合护理方案：加强护理安全意识教育、镇静的管理、注重喂养的体位与管道的位置、监测胃内残留量、注意输注速度与量、械通通气与其气囊的管理、加强口咽部护理。选择2012年2月～2013年2月收住ICU机械通气并行肠内营养134 例患者为对照组，采用的是常规护理方案。比较2组患者肠内营养期间反流、误吸的发生情况。结果：实验组反流及误吸的发生率低于对照组（P<0.05）.结论：应用集束化护理能有效降低反流、误吸的发生率.值得临床推广使用。
【关键词】 集束化护理 机械通气 误吸
肠内营养是机械通气患者重要支持治疗手段。机械通气过程中会引起胸腔内压增加间接导致腹内压的增高，使胃肠道蠕动减慢引起胃内容物大量潴留出现反流或误吸[1].据报道[2]：由于有创机械通气的特殊性，患者反流、误吸的发生率高达56.3%。集束化护理是指一组护理干预措施，包含3-6个元素，每个因素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[3]。我科自2013年3月开始对机械通气并行肠内营养的患者采取集束化护理，反流及误吸的发生率明显降低，现报告如下。
1、 资料与方法
1.1一般资料 按入院时间进行分组，将2013年3月～2014年3月收治ICU的140例机械通气并行肠内营养的患者作为实验组。将2012年2月～2013年2月收住ICU的134例机械通气并行肠内营养的患者为对照组。两组在性别、年龄及APACHEⅡ评分等一般资料方面差异无显著意义（P﹥0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组按照ICU常规护理；实验1组在对照组的基础上制定集束化护理措施。
1.2.1查阅近年来有关预防胃食管反流及误吸的集束化护理方案，结合我科情况制定集束化护理方案：（1）无禁忌症的鼻饲患者的体位床头抬高至少30°。（2）加强气道的护理，吸痰时严格遵循无菌原则，吸痰动作轻柔。（3）动态监测气囊压，有创机械通气的患者气管导管的气囊除有效固定气管导管外，还可预防胃内容物的反流。杜桦等[4]等主张使用声门下吸引的气管插管，吸尽声门下及气囊上的潴留物，可有效防止误吸的发生。（4）控制营养液的速度、温度、浓度，动态监测胃残余量。使用营养泵，按医嘱给予"百普力""能全力"营养液，泵入速度初始20-30ml/h，患者无腹泻且吸收好时，逐渐增加泵入速度80-100 ml/h。（5）镇静管理，烦躁患者于医生沟通，按医嘱给予适当的镇静，评估镇静的深度及病情变化，尽量减少因使用镇静剂导致胃潴留的发生。（6）保持口腔清洁，根据口腔PH值选择合适的口腔护理液，每日3次口腔护理。
1.2.2知识的培训 培训的内容包括护理安全意识教育；七步洗手法；患者肠内营养反流及误吸的原因；如何判断已发生反流及误吸；肠内营养的护理；人工气道护理的规范；气囊压监测的相关知识；使用镇静剂的相关知识；口腔护理的相关知识。定期考核，培训合格率达100%。
1.2.3制定集束化护理方案：（1）成立肠内营养护理小组，培训、指导和管理集束化护理措施的落实。（2）制定具体的实施方案执行表，并做好记录。（3）利用PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法， 使护理质量得到持续改进。（4）观察判断有无反流、误吸的发生。
1.3 统计学方法 采用SPSS13.0进行统计分析，数据采用x2检验，差异有统计学意义（P<0.005）。
2 结果
3 讨论
集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[5]。其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的。在执行过程，必须持续的执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓。 本研究在集束化护理理念的指导下，制定相应的集束化方案，取得了满意的效果。
反流、误吸导致的胃-肺感染途径已成为呼吸机相关肺炎的重要原因，是肠内营养最严重的并发症之一，重者可危及生命。反流、误吸的发生受多方面因素的影响：护士重视程度不够，安全意识差，缺乏肠内营养相关的知识；卧位不当；管道的刺激或移位；胃潴留；镇静药物的使用；气管插管或气管切开；患者意识障碍，吞咽功能障碍。了解反流、误吸发生的原因，就可以从源头出发通过护理尽可能减少反流、误吸的发生。预防反流、误吸的发生考虑了如下因素：护理人员的培训，体位的管理，管理好营养液的温度、浓度、速度，加强气道的护理，动态监测气囊压，动态监测胃残余量，镇静管理，保持口腔清洁。
通过此研究发现，在实施集束化护理方案后，反流、误吸的发生率明显下降（P<0.005）。 集束化护理对械通气并行肠内营养患者误吸反流的防治有显著效果，有利于提高护理质量，值得推广。
参考文献
[1]王蕊，阙春梅，赵艳芳，等，机械通气病人肠内营养3种鼻饲方式的比较[ J].护理研究，2007，21（1A）：57-58.
[2]陈敏华，孙仁华，倪银.重症监护病房呼吸机相关肺炎感染高危因素的探讨[ J] .中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3590-3592.
[3]Resar R，Pronovost P ，Haraden C，et al.Using a bundle approsch to improve ventilator care processes and renduce ventilator-associated pneumonia[J].Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（5） 2：43-248.
[4]杜桦，钟洁，樊欣.重症脑卒中患者肠内营养误吸的护理干预[J]。中国实用神经疾病杂志，2012，15（23）：80-82
[5]陈永强.导管相关血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]。中华护理杂志，2009，44（10）
【摘要】目的探讨集束化护理对预防机械通气患者肠内营养反流及误吸的效果。方法选择2013年3 月～2014年3月收住ICU机械通气并行肠内营养的140例患者为实验组，进行集束化综合护理方案：加强护理安全意识教育、镇静的管理、注重喂养的体位与管道的位置、监测胃内残留量、注意输注速度与量、械通通气与其气囊的管理、加强口咽部护理。选择2012年2月～2013年2月收住ICU机械通气并行肠内营养134 例患者为对照组，采用的是常规护理方案。比较2组患者肠内营养期间反流、误吸的发生情况。结果：实验组反流及误吸的发生率低于对照组（P<0.05）.结论：应用集束化护理能有效降低反流、误吸的发生率.值得临床推广使用。
【关键词】 集束化护理 机械通气 误吸
肠内营养是机械通气患者重要支持治疗手段。机械通气过程中会引起胸腔内压增加间接导致腹内压的增高，使胃肠道蠕动减慢引起胃内容物大量潴留出现反流或误吸[1].据报道[2]：由于有创机械通气的特殊性，患者反流、误吸的发生率高达56.3%。集束化护理是指一组护理干预措施，包含3-6个元素，每个因素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[3]。我科自2013年3月开始对机械通气并行肠内营养的患者采取集束化护理，反流及误吸的发生率明显降低，现报告如下。
1、 资料与方法
1.1一般资料 按入院时间进行分组，将2013年3月～2014年3月收治ICU的140例机械通气并行肠内营养的患者作为实验组。将2012年2月～2013年2月收住ICU的134例机械通气并行肠内营养的患者为对照组。两组在性别、年龄及APACHEⅡ评分等一般资料方面差异无显著意义（P﹥0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组按照ICU常规护理；实验1组在对照组的基础上制定集束化护理措施。
1.2.1查阅近年来有关预防胃食管反流及误吸的集束化护理方案，结合我科情况制定集束化护理方案：（1）无禁忌症的鼻饲患者的体位床头抬高至少30°。（2）加强气道的护理，吸痰时严格遵循无菌原则，吸痰动作轻柔。（3）动态监测气囊压，有创机械通气的患者气管导管的气囊除有效固定气管导管外，还可预防胃内容物的反流。杜桦等[4]等主张使用声门下吸引的气管插管，吸尽声门下及气囊上的潴留物，可有效防止误吸的发生。（4）控制营养液的速度、温度、浓度，动态监测胃残余量。使用营养泵，按医嘱给予"百普力""能全力"营养液，泵入速度初始20-30ml/h，患者无腹泻且吸收好时，逐渐增加泵入速度80-100 ml/h。（5）镇静管理，烦躁患者于医生沟通，按医嘱给予适当的镇静，评估镇静的深度及病情变化，尽量减少因使用镇静剂导致胃潴留的发生。（6）保持口腔清洁，根据口腔PH值选择合适的口腔护理液，每日3次口腔护理。
1.2.2知识的培训 培训的内容包括护理安全意识教育；七步洗手法；患者肠内营养反流及误吸的原因；如何判断已发生反流及误吸；肠内营养的护理；人工气道护理的规范；气囊压监测的相关知识；使用镇静剂的相关知识；口腔护理的相关知识。定期考核，培训合格率达100%。
1.2.3制定集束化护理方案：（1）成立肠内营养护理小组，培训、指导和管理集束化护理措施的落实。（2）制定具体的实施方案执行表，并做好记录。（3）利用PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法， 使护理质量得到持续改进。（4）观察判断有无反流、误吸的发生。
1.3 统计学方法 采用SPSS13.0进行统计分析，数据采用x2检验，差异有统计学意义（P<0.005）。
2 结果
3 讨论
集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[5]。其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的。在执行过程，必须持续的执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓。 本研究在集束化护理理念的指导下，制定相应的集束化方案，取得了满意的效果。
反流、误吸导致的胃-肺感染途径已成为呼吸机相关肺炎的重要原因，是肠内营养最严重的并发症之一，重者可危及生命。反流、误吸的发生受多方面因素的影响：护士重视程度不够，安全意识差，缺乏肠内营养相关的知识；卧位不当；管道的刺激或移位；胃潴留；镇静药物的使用；气管插管或气管切开；患者意识障碍，吞咽功能障碍。了解反流、误吸发生的原因，就可以从源头出发通过护理尽可能减少反流、误吸的发生。预防反流、误吸的发生考虑了如下因素：护理人员的培训，体位的管理，管理好营养液的温度、浓度、速度，加强气道的护理，动态监测气囊压，动态监测胃残余量，镇静管理，保持口腔清洁。
通过此研究发现，在实施集束化护理方案后，反流、误吸的发生率明显下降（P<0.005）。 集束化护理对械通气并行肠内营养患者误吸反流的防治有显著效果，有利于提高护理质量，值得推广。
参考文献
[1]王蕊，阙春梅，赵艳芳，等，机械通气病人肠内营养3种鼻饲方式的比较[ J].护理研究，2007，21（1A）：57-58.
[2]陈敏华，孙仁华，倪银.重症监护病房呼吸机相关肺炎感染高危因素的探讨[ J] .中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3590-3592.
[3]Resar R，Pronovost P ，Haraden C，et al.Using a bundle approsch to improve ventilator care processes and renduce ventilator-associated pneumonia[J].Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（5） 2：43-248.
[4]杜桦，钟洁，樊欣.重症脑卒中患者肠内营养误吸的护理干预[J]。中国实用神经疾病杂志，2012，15（23）：80-82
[5]陈永强.导管相关血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]。中华护理杂志，2009，44（10）