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摘 要在英国等西方国家,患者最大利益原则作为医学的核心价值目标居于医患关系的核心部分,并且在为患者作出治疗决定时,其被确立为应遵守的法律标准。我国和谐医患关系的构建,应立足尊重患者的生命健康权,坚持以患者最大利益为原则,实现医方和患者权利的双赢。
关键词患者最大利益原则;和谐医患关系;生命健康权
最大利益原则(the Principle of Best Interests)作为一项法律原则肇始于家庭法中的“子女最大利益原则”,主要是为了保护儿童的利益以实现社会的最大利益[1]。为了保护处于弱势地位的没有相应行为能力的群体,最大利益原则逐渐向其他领域扩张。“最大利益原则”在英国具有很高的地位,不仅因为其地位的无可争议,更因为在对代表社会中最弱势群体做决定时,该原则被认为是最合理、最客观、最公平的准则。在英国等西方国家,患者最大利益原则作为医学的核心价值目标居于医患关系的核心部分,并且在为无相应行为能力做出自己医疗决定的患者治疗时,其被确立为应遵守的法律标准。
1 患者最大利益原则的内涵及学理依据
2005年英国议会通过并于2007年实施的《心智能力法案》,将患者最大利益原则作为一项基本原则,从立法上对如何判断患者最大利益做出了具体规定。根据该法案,在判断患者最大利益时,必须遵循以下基本要求:①除非有相反证据,患者(16周岁以上)应当被视为具有行为能力;②应当给予患者充分、合理的支持以帮助其做出决定;③如果患者具有行为能力任何人都不得以其决定不正确为由阻止其做出决定;④如果患者没有相应行为能力做出医疗决定,医生应当根据患者最大利益为患者做出医疗决定;⑤在代表无行为能力患者做决定时应当尽可能采取措施保证患者的自由和权利受到最少的限制。英国医学总会(The General Medical Council)以患者最大利益原则为指导,认为在确定无行为能力患者最大利益时必须考虑以下因素:检查或治疗的选择必须要有相应的医学指征;患者先前表达出的有关倾向的证据,包括预先声明;医生个人或者整个医疗团队对患者背景的了解,如文化、宗教或工作等因素;了解患者背景的第三方,如患者的配偶、家人、照看者以及享有亲权的人给出的关于患者倾向的意见;根据患者最大利益,如果有多种治疗方案(包括不治疗)比较合理的话,应当考虑选择对患者未来影响最小的方案。
患者最大利益原则的学理依据在于:①生命健康权是患者的基本人权。生命健康权是公民的生命权和健康权两种权利的统称,是公民享有的最基本的人权。其中,生命权是指公民享有的生命安全不被非法剥夺、危害的权利;健康权是指公民保护自己身体各器官、机能安全的权利。生命与健康是公民享有一切权利的基础,如果生命健康权得不到保障,那么公民的其他权利就无法实现或很难实现。一旦公民的生命健康受到威胁需要寻求医疗机构救治时,医方应从保障基本人权的高度给予救治和关怀,实现患者的最大利益。②实现患者的最大利益是医疗机构和医生的伦理职业要求。从古希腊医患伦理思想中蕴含的医生拯救病人和为病人谋福利的理念到近代西方医患关系遵循规则伦理和为病人省钱的伦理思想,从中国传统文化中“医乃仁术”所表达出的真诚和同情的态度、所透露出的尊重他人并以仁爱之心帮助病患的精神到现代所倡导的以患者健康为最高宗旨,无不体现着患者利益最大化的要求。传统的伦理要求和道德标准数千年来影响着一代又一代代的医生。但是,随着社会的发展,人们不仅需要内在的、无形的伦理和道德约束,而且更需要法律的规定以明示人们的行为准则。患者利益最大原则符合传统的伦理和道德标准,符合社会的发展和患者利益诉求。
2 我国医患关系紧张的现状及原因
2.1 医患关系紧张的现状
2.1.1 医患关系矛盾尖锐化、冲突化
整体上看,我国社会弥漫着一种对医疗机构和医生的消极、负面情绪;公众个人对医疗服务状况和质量普遍有不同程度意见或看法,医疗纠纷逐年增多;极端暴力事件频频出现,打砸医院、辱骂、伤害、杀害医务人员事件屡见报端。
2.1.2 医患关系商业化色彩浓厚
随着医疗行业管理体制改变,市场化步伐加快,医院的私有化和公立医院自负盈亏,医院更要考虑如何获得最大经济效益,来维持医院生存、竞争和发展,使临床诊疗向高端消费、不适当消费发生异化,表现为以诊疗费不适当增高和高档设备、器材(一次性用品)不适当普遍应用为特征的过度医疗。医方商业化色彩明显浓厚。
2.1.3 医疗服务缺乏人文关怀
随着现代医疗技术的发展,临床诊断、治疗、护理方式发生了较大变化,医生通过各种机器、仪器、设备等技术获得患者的生化指标等数据,并日益成为诊治的重要依据。这种以机器代替人脑思维的趋向,逐渐淡化了医患之间的思想情感交流,加重了医生对高技术设施的依赖,忽视了社会、心理等因素对疾病的影响。医生拿着“报告单”看病,成了“开单机器”。法律诉讼化的倾向随着社会的进步、法律制度的完善,近些年经医学会鉴定、接受尸体解剖、通过法律诉讼途径解决医疗纠纷的情况越来越多。
2.1.4 医患纠纷解决机制失灵
医患冲突与医疗纠纷是密切联系的两种现象,多数情况下是先有医疗纠纷,后出现医患冲突,它们之间存在一定的逻辑关系。因此,医疗纠纷案件的及时、有效的化解是防止发生医患冲突最基本的途径。从司法角度来看,任何一项纷争要得到公正的法律处理,应具备“事实清楚、裁决公正、程序公开合理”的基本条件。我国目前医患纠纷解决通常通过双方协商、提请行政部门调解、提起民事诉讼等3 种途径。从实际运行来看,现有的医患纠纷解决机制不能与纠纷自身的特点和当事人的需求相适应,无法满足“查清事实、公正裁决、程序公开透明科学合理”的基本要求,通过现有法定的三种途径解决医疗纠纷都可能导致出现不公的结果。患方无法通过合法途径满足诉求,自然要寻找解决问题的办法。当然,患者在医患矛盾中是处于弱势的一方,没有更多其他办法来为自己维护可能的尊严,也没有其他任何方式来为自己讨个说法。因此,“采取过激行为、扩大社会影响、给医方施加压力”应该是患方最快捷、最直接、最有效、最让患者解恨的“讨个说法”的方式。
2.2 原因分析
2.2.1 医方原因
2.2.1.1 医疗质量问题
一些医院规章制度执行不严,造成差错事故发生,或是技术水平低下,或者是医务人员责任心不强、粗心大意、弄虚作假造成误诊误治等。
2.2.1.2 医风医德问题
一些医务人员素质不高、自身修养欠缺。据有关部门统计,医疗纠纷的诱因80%以上不是医疗技术方面的问题,而是服务质量甚至职业道德问题。如“红包”与药品回扣现象,医务人员服务态度冷淡现象等。
2.2.1.3 医患沟通问题
一些医务工作者“见病不见人”,忽视了病人心理感受,忽视与患者的沟通和交流,造成患者的误解。
2.2.1.4 技术性违规问题
医方为避免医疗风险和责任而采取防御性医疗行为,往往会加重患者的负担,导致医患关系紧张。如普通的感冒发烧也要做血常规、胸片、血培养。
2.2.1.5 “以药养医”问题
医院实际上存在着“以药养医”、医务人员收入与病人所交费用多少挂钩的政策。药品的虚高定价是医疗费用高昂的主因和医卫界不正之风的源头,是医患关系紧张的重要原因。
2.2.2 患者原因
①患者对医疗工作和医学知识的不了解,对医疗诊疗的效果期望值过高,认为治不好就是医院有过错,从而迁怒于医院和当事医生。②患方认为治病是医务人员单方面的事而与患者无关,医方收取货币就理所当然要治好病。③患方的道德素质问题。在医患纠纷中存在着一些患者及其家属无理取闹事件。值得重视的是,一些医院附近还出现策划患方闹事的“医托”,对医院的秩序构成了严重的威胁。
2.2.3 国家和社会等原因
2.2.3.1 国家医疗体制的缺陷
一方面,卫生资源的分配不公,医疗资源分布不均衡。在我国,医疗卫生资源主要分布在大医院和城市,而广大乡村和小医院所占医疗卫生资源过于稀少。卫生资源分配不公的社会问题,社会心理的“仇富情结”及与社会不满联在一起的分层意识是医患关系恶化的催化剂;另一方面,医疗保险制度和医疗风险分担机制不健全,从而导致医患关系紧张。
2.2.3.2 医疗卫生法制建设滞后
总体上看,我国规范医患关系的法制建设滞后,缺乏有效的法律规范。同时,现有的解决医患纠纷的法律法规不够完善,常常出现理解上的偏差。给执法人员带来了一定的难度,没能有效地将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。
2.2.3.3 医学自身因素
现代医学的发展,人类已经攻克了许多医学难题,受益于人类本身。然而在充满未知数和变数的医疗领域,还有许多疑问等待着医学精英去探讨。医学领域还有很多盲区,人体生理、病理的复杂性、多样性和个体差异性,决定了现代医学总是在不断探索中发展,在很多情况下,疾病的治疗效果和预后只是一个总体概率,医方难以向患者传递足够的、准确的医学信息[2]。
3 患者利益最大原则对构建和谐医患关系的启示
和谐的医患关系是我国和谐社会的组成内容。缓解乃至消除紧张的医患关系,构建和谐的医患关系,需要坚持以人为本的理念,以患者利益最大原则为宗旨。
3.1 医方在医疗服务活动中应当以患者利益最大原则为出发点和归宿
实现患者利益最大化是医疗服务活动中坚持以人为本的具体表现。美国加州最高法院在Moore v.The Regents of the University ofCalifornia案的判决理由中曾经指出,任何成年人对自己的身体及组织都有自主决定和支配的权利,被告应当将其研究行为充分告知原告并征求原告的意见;任何可能会影响到医生行为的潜在资讯和事实都可能会影响到医生的判断,进而影响到患者的利益,因此必须对患者予以告知,由患者做出最终的决定[3]。根据该案的启示,可以推断确立最大利益的标准,即根据医生在对患者的诊疗活动中是否含有除为患者利益之外的其他动机,如自身利益、实验目的等因素为标准来判断其是否遵循了患者最大利益原则,如果其在诊疗活动中怀有其它动机,则通常可以认定其违反了患者最大利益原则。
3.2 尊重患者的意思自治
医疗服务关系具有民事法律关系属性,意思自治是患者人身权利和自由的重要体现,遵重患者的意思自治是患者人身人格权利得以实现的重要保障。患者利益利益最大化与患者意思自治原则尽管存在冲突,却也具有同一性。在患者具有相应行为能力时,应当充分尊重患者的决定和选择。
3.3 保障患者的知情同意权,改变医患双方信息不对称的局面
知情同意是指医生在对病人施行治疗之前,应当取得病人在得到充分的解释和理解后,自由表示出来的同意[4]。知情同意权包括知情权和同意权,知情权的实现是同意权行使的前提和基础,而知情权的实现有赖于医生告知义务的履行。因此,要求医生在医疗服务活动中应当充分履行告知义务,改变医患信息严重不对称的局面,以利于患者同意权的行使,并进而实现患者利益最大化。
3.4 注意患者的最大利益与医方的利益协调,实现医患双方共赢
尽管确立患者利益最大原则总体上有利于医患关系的缓和,但在个案中医方的行为风险却往往由医生个人和医疗机构承担这往往会会导致过度医疗和防御医疗的发生,并最终损害患者的权益。因此,确立患者最大利益原则的同时应当有相应的制度配套,不应将为患者最大利益所做的医疗决定可能引发的风险由医生个人和具体的医疗机构承担。如果条件允许,建议由司法介入,确立司法审查制度;如果时间不允许,则应确立紧急避险制度。只要医生的医疗方案选择符合医学上科学要求和患者最大利益即可,而不能无限扩大患者的利益来损害医方的合法利益。
参考文献
[1] 王洪.论子女最佳利益.《现代法学》2003,25(6):31-35.
[2] 秦其荣 等.医患关系信息不对称的伦理思考.《中国医学伦理学》.2005(1):33-35.
[3] 张群力.论和谐医患关系的构建.《西北医学教育》.2009(2):379-381.
[4] 张玉芬.正确理解知情同意.《医学与哲学》.2003(1):8-11.
作者简介:
尹淑艳女(1976- ),籍贯:湖南洞口,湖南科技大学附属医院护师。
关键词患者最大利益原则;和谐医患关系;生命健康权
最大利益原则(the Principle of Best Interests)作为一项法律原则肇始于家庭法中的“子女最大利益原则”,主要是为了保护儿童的利益以实现社会的最大利益[1]。为了保护处于弱势地位的没有相应行为能力的群体,最大利益原则逐渐向其他领域扩张。“最大利益原则”在英国具有很高的地位,不仅因为其地位的无可争议,更因为在对代表社会中最弱势群体做决定时,该原则被认为是最合理、最客观、最公平的准则。在英国等西方国家,患者最大利益原则作为医学的核心价值目标居于医患关系的核心部分,并且在为无相应行为能力做出自己医疗决定的患者治疗时,其被确立为应遵守的法律标准。
1 患者最大利益原则的内涵及学理依据
2005年英国议会通过并于2007年实施的《心智能力法案》,将患者最大利益原则作为一项基本原则,从立法上对如何判断患者最大利益做出了具体规定。根据该法案,在判断患者最大利益时,必须遵循以下基本要求:①除非有相反证据,患者(16周岁以上)应当被视为具有行为能力;②应当给予患者充分、合理的支持以帮助其做出决定;③如果患者具有行为能力任何人都不得以其决定不正确为由阻止其做出决定;④如果患者没有相应行为能力做出医疗决定,医生应当根据患者最大利益为患者做出医疗决定;⑤在代表无行为能力患者做决定时应当尽可能采取措施保证患者的自由和权利受到最少的限制。英国医学总会(The General Medical Council)以患者最大利益原则为指导,认为在确定无行为能力患者最大利益时必须考虑以下因素:检查或治疗的选择必须要有相应的医学指征;患者先前表达出的有关倾向的证据,包括预先声明;医生个人或者整个医疗团队对患者背景的了解,如文化、宗教或工作等因素;了解患者背景的第三方,如患者的配偶、家人、照看者以及享有亲权的人给出的关于患者倾向的意见;根据患者最大利益,如果有多种治疗方案(包括不治疗)比较合理的话,应当考虑选择对患者未来影响最小的方案。
患者最大利益原则的学理依据在于:①生命健康权是患者的基本人权。生命健康权是公民的生命权和健康权两种权利的统称,是公民享有的最基本的人权。其中,生命权是指公民享有的生命安全不被非法剥夺、危害的权利;健康权是指公民保护自己身体各器官、机能安全的权利。生命与健康是公民享有一切权利的基础,如果生命健康权得不到保障,那么公民的其他权利就无法实现或很难实现。一旦公民的生命健康受到威胁需要寻求医疗机构救治时,医方应从保障基本人权的高度给予救治和关怀,实现患者的最大利益。②实现患者的最大利益是医疗机构和医生的伦理职业要求。从古希腊医患伦理思想中蕴含的医生拯救病人和为病人谋福利的理念到近代西方医患关系遵循规则伦理和为病人省钱的伦理思想,从中国传统文化中“医乃仁术”所表达出的真诚和同情的态度、所透露出的尊重他人并以仁爱之心帮助病患的精神到现代所倡导的以患者健康为最高宗旨,无不体现着患者利益最大化的要求。传统的伦理要求和道德标准数千年来影响着一代又一代代的医生。但是,随着社会的发展,人们不仅需要内在的、无形的伦理和道德约束,而且更需要法律的规定以明示人们的行为准则。患者利益最大原则符合传统的伦理和道德标准,符合社会的发展和患者利益诉求。
2 我国医患关系紧张的现状及原因
2.1 医患关系紧张的现状
2.1.1 医患关系矛盾尖锐化、冲突化
整体上看,我国社会弥漫着一种对医疗机构和医生的消极、负面情绪;公众个人对医疗服务状况和质量普遍有不同程度意见或看法,医疗纠纷逐年增多;极端暴力事件频频出现,打砸医院、辱骂、伤害、杀害医务人员事件屡见报端。
2.1.2 医患关系商业化色彩浓厚
随着医疗行业管理体制改变,市场化步伐加快,医院的私有化和公立医院自负盈亏,医院更要考虑如何获得最大经济效益,来维持医院生存、竞争和发展,使临床诊疗向高端消费、不适当消费发生异化,表现为以诊疗费不适当增高和高档设备、器材(一次性用品)不适当普遍应用为特征的过度医疗。医方商业化色彩明显浓厚。
2.1.3 医疗服务缺乏人文关怀
随着现代医疗技术的发展,临床诊断、治疗、护理方式发生了较大变化,医生通过各种机器、仪器、设备等技术获得患者的生化指标等数据,并日益成为诊治的重要依据。这种以机器代替人脑思维的趋向,逐渐淡化了医患之间的思想情感交流,加重了医生对高技术设施的依赖,忽视了社会、心理等因素对疾病的影响。医生拿着“报告单”看病,成了“开单机器”。法律诉讼化的倾向随着社会的进步、法律制度的完善,近些年经医学会鉴定、接受尸体解剖、通过法律诉讼途径解决医疗纠纷的情况越来越多。
2.1.4 医患纠纷解决机制失灵
医患冲突与医疗纠纷是密切联系的两种现象,多数情况下是先有医疗纠纷,后出现医患冲突,它们之间存在一定的逻辑关系。因此,医疗纠纷案件的及时、有效的化解是防止发生医患冲突最基本的途径。从司法角度来看,任何一项纷争要得到公正的法律处理,应具备“事实清楚、裁决公正、程序公开合理”的基本条件。我国目前医患纠纷解决通常通过双方协商、提请行政部门调解、提起民事诉讼等3 种途径。从实际运行来看,现有的医患纠纷解决机制不能与纠纷自身的特点和当事人的需求相适应,无法满足“查清事实、公正裁决、程序公开透明科学合理”的基本要求,通过现有法定的三种途径解决医疗纠纷都可能导致出现不公的结果。患方无法通过合法途径满足诉求,自然要寻找解决问题的办法。当然,患者在医患矛盾中是处于弱势的一方,没有更多其他办法来为自己维护可能的尊严,也没有其他任何方式来为自己讨个说法。因此,“采取过激行为、扩大社会影响、给医方施加压力”应该是患方最快捷、最直接、最有效、最让患者解恨的“讨个说法”的方式。
2.2 原因分析
2.2.1 医方原因
2.2.1.1 医疗质量问题
一些医院规章制度执行不严,造成差错事故发生,或是技术水平低下,或者是医务人员责任心不强、粗心大意、弄虚作假造成误诊误治等。
2.2.1.2 医风医德问题
一些医务人员素质不高、自身修养欠缺。据有关部门统计,医疗纠纷的诱因80%以上不是医疗技术方面的问题,而是服务质量甚至职业道德问题。如“红包”与药品回扣现象,医务人员服务态度冷淡现象等。
2.2.1.3 医患沟通问题
一些医务工作者“见病不见人”,忽视了病人心理感受,忽视与患者的沟通和交流,造成患者的误解。
2.2.1.4 技术性违规问题
医方为避免医疗风险和责任而采取防御性医疗行为,往往会加重患者的负担,导致医患关系紧张。如普通的感冒发烧也要做血常规、胸片、血培养。
2.2.1.5 “以药养医”问题
医院实际上存在着“以药养医”、医务人员收入与病人所交费用多少挂钩的政策。药品的虚高定价是医疗费用高昂的主因和医卫界不正之风的源头,是医患关系紧张的重要原因。
2.2.2 患者原因
①患者对医疗工作和医学知识的不了解,对医疗诊疗的效果期望值过高,认为治不好就是医院有过错,从而迁怒于医院和当事医生。②患方认为治病是医务人员单方面的事而与患者无关,医方收取货币就理所当然要治好病。③患方的道德素质问题。在医患纠纷中存在着一些患者及其家属无理取闹事件。值得重视的是,一些医院附近还出现策划患方闹事的“医托”,对医院的秩序构成了严重的威胁。
2.2.3 国家和社会等原因
2.2.3.1 国家医疗体制的缺陷
一方面,卫生资源的分配不公,医疗资源分布不均衡。在我国,医疗卫生资源主要分布在大医院和城市,而广大乡村和小医院所占医疗卫生资源过于稀少。卫生资源分配不公的社会问题,社会心理的“仇富情结”及与社会不满联在一起的分层意识是医患关系恶化的催化剂;另一方面,医疗保险制度和医疗风险分担机制不健全,从而导致医患关系紧张。
2.2.3.2 医疗卫生法制建设滞后
总体上看,我国规范医患关系的法制建设滞后,缺乏有效的法律规范。同时,现有的解决医患纠纷的法律法规不够完善,常常出现理解上的偏差。给执法人员带来了一定的难度,没能有效地将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。
2.2.3.3 医学自身因素
现代医学的发展,人类已经攻克了许多医学难题,受益于人类本身。然而在充满未知数和变数的医疗领域,还有许多疑问等待着医学精英去探讨。医学领域还有很多盲区,人体生理、病理的复杂性、多样性和个体差异性,决定了现代医学总是在不断探索中发展,在很多情况下,疾病的治疗效果和预后只是一个总体概率,医方难以向患者传递足够的、准确的医学信息[2]。
3 患者利益最大原则对构建和谐医患关系的启示
和谐的医患关系是我国和谐社会的组成内容。缓解乃至消除紧张的医患关系,构建和谐的医患关系,需要坚持以人为本的理念,以患者利益最大原则为宗旨。
3.1 医方在医疗服务活动中应当以患者利益最大原则为出发点和归宿
实现患者利益最大化是医疗服务活动中坚持以人为本的具体表现。美国加州最高法院在Moore v.The Regents of the University ofCalifornia案的判决理由中曾经指出,任何成年人对自己的身体及组织都有自主决定和支配的权利,被告应当将其研究行为充分告知原告并征求原告的意见;任何可能会影响到医生行为的潜在资讯和事实都可能会影响到医生的判断,进而影响到患者的利益,因此必须对患者予以告知,由患者做出最终的决定[3]。根据该案的启示,可以推断确立最大利益的标准,即根据医生在对患者的诊疗活动中是否含有除为患者利益之外的其他动机,如自身利益、实验目的等因素为标准来判断其是否遵循了患者最大利益原则,如果其在诊疗活动中怀有其它动机,则通常可以认定其违反了患者最大利益原则。
3.2 尊重患者的意思自治
医疗服务关系具有民事法律关系属性,意思自治是患者人身权利和自由的重要体现,遵重患者的意思自治是患者人身人格权利得以实现的重要保障。患者利益利益最大化与患者意思自治原则尽管存在冲突,却也具有同一性。在患者具有相应行为能力时,应当充分尊重患者的决定和选择。
3.3 保障患者的知情同意权,改变医患双方信息不对称的局面
知情同意是指医生在对病人施行治疗之前,应当取得病人在得到充分的解释和理解后,自由表示出来的同意[4]。知情同意权包括知情权和同意权,知情权的实现是同意权行使的前提和基础,而知情权的实现有赖于医生告知义务的履行。因此,要求医生在医疗服务活动中应当充分履行告知义务,改变医患信息严重不对称的局面,以利于患者同意权的行使,并进而实现患者利益最大化。
3.4 注意患者的最大利益与医方的利益协调,实现医患双方共赢
尽管确立患者利益最大原则总体上有利于医患关系的缓和,但在个案中医方的行为风险却往往由医生个人和医疗机构承担这往往会会导致过度医疗和防御医疗的发生,并最终损害患者的权益。因此,确立患者最大利益原则的同时应当有相应的制度配套,不应将为患者最大利益所做的医疗决定可能引发的风险由医生个人和具体的医疗机构承担。如果条件允许,建议由司法介入,确立司法审查制度;如果时间不允许,则应确立紧急避险制度。只要医生的医疗方案选择符合医学上科学要求和患者最大利益即可,而不能无限扩大患者的利益来损害医方的合法利益。
参考文献
[1] 王洪.论子女最佳利益.《现代法学》2003,25(6):31-35.
[2] 秦其荣 等.医患关系信息不对称的伦理思考.《中国医学伦理学》.2005(1):33-35.
[3] 张群力.论和谐医患关系的构建.《西北医学教育》.2009(2):379-381.
[4] 张玉芬.正确理解知情同意.《医学与哲学》.2003(1):8-11.
作者简介:
尹淑艳女(1976- ),籍贯:湖南洞口,湖南科技大学附属医院护师。