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【摘要】目的：通过对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者实施无创正压机械通气效果与护理方法的相关性研究，探讨较完善的护理模式。方法：通过临床实践，总结无创呼吸机对慢阻肺合并II型呼吸衰竭病例治疗的护理经验。结论：NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭疗效确切、安全，值得临床广泛应用，只要能够对患者进行正确的使用指导，加强患者治疗过程中的病情观察和护理，可有效改善患者症状。综述无创机械通气在治疗慢性阻塞性肺疾病期间的护理进展，包括上机前的准备工作，机械通气中的心理护理，并发症护理及撤机后的护理。
【关键词】无创通气；呼吸衰竭；护理；慢性阻塞性肺疾病；
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0215-03
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟，烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1-2]，在感染等诱因影响—卜可出现急性加重，在急性加重期可出现诸多并发症，如呼吸衰竭等，是呼吸系统中的常见病和多发病，在疾病死亡原因中次于脑血管病、心脏病，与艾滋病一起并列第4。现将近年来无创机械通气在COPD病人临床应用中的护理进展综述如下。
1.上机前准备
1.1体位的选择 协助病人取适当的体位，肩，颈臀部给予软枕支撑，尽量减少平卧位，使头，颈，肩在同一平面上，保持呼吸道通畅，头略向后。观察病人的情绪表现，判断是否需要更换体位[3]。上机时吸气压力从小开始，缓慢增加压力。让患者积极配合。
1.2选择合适的鼻面罩 呼吸机与患者的连接的舒适性，密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很人，面罩过人或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增人，导致患者不易触发而终止呼吸机送气。正确选择合适的鼻面罩和调节松紧度是对于患者能否达到有效疗效的关键因素之一。所以治疗前先用手提鼻（面）罩对患者面部吹气，并逐渐减少鼻（面）罩与面部的距离，让患者有一个适应过程。待患者接受并同意后，才将三头带和四头带固定鼻（面）罩，固定时应避免压住眼睛和耳廓[4-5]，调整固定带松紧度，以容1指、不漏气为宜。
1.3连接方式的选择 目前有很多的连接方式，包括各种面罩，鼻罩，鼻囊管，接口器等。应该根据病人的具体情况选用，在吸氧的状态下，连接面罩，调节松紧度，以没有压迫感为宜，但也不能过松以免漏气，再连接呼吸机管道。
2.无创机械通气中的护理
2. 1密切观察患者的配合情况 密切观察患者与呼吸机配合是否协调，人机对抗是无创呼吸机辅助通气治疗过程中较常见的问题[6]。如出现人机对抗时，指导病人进行深而慢的，有节律的呼吸，教会病人随呼吸机送气而吸气，以触发呼吸机的送气，在使用无创呼吸机通气前，必须向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性、优点及注意事项，让患者及时了解自己的病情，并认识到不能错过使用无创通气的最佳时机。
2.2生命体征的观察 无创治疗慢性阻塞性肺疾病时监测指标包括：一般生命体征，包括一般状态，神志，呼吸困难的程度，呼吸频率，胸腹活动度，呼吸音，人机协调性，心率，血压：通气参数，包括潮气量，压力，频率，吸气时间，漏气量；血气分析和血氧饱和度，包括氧饱和度，PH，二氧化碳分压，氧分压等。其中血气分析是无创呼吸机治疗的重要监测指标，上机前监测血气，以调整呼吸机的压力水平，撤机前再次监测血气，以判断是否能撤机。上机2小时测血气，根据结果调整参数，若二氧化碳分压下降过快，表明通气过度：二氧化碳分压下降过慢，表明通气不足，应及时调整呼吸机参数。
2.3心理护理 在患有慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者当中，大多数都是老年人，由于患者患病时间比较长，病情容易出现反复，通常患者和家属对病情缺乏足够的认识，患者常伴有悲观，焦虑，恐惧等负面情绪，同时缺乏对疾病相关知识及治疗的基本认识，精神压力比较大，对治疗效果产生很大影响。
2.4气道管理保持呼吸道的通畅是确保无创通气治疗的有效前提。COPD合并ARF患者均有不同程度的排痰困难，在使用无创呼吸机辅助通气前必须及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，这是防止窒息的关键。呼吸机湿化器湿化是否足够，水温35℃～37℃，不超过40℃。
2.5呼吸功能锻炼 COPD的患者发病时间长，体质较差，我们应该指导患者进行缩唇呼吸，可改善肺功能，通过增加气道阻力来避免外周小气道提早塌陷闭合，有利于肺泡内气体排出，有助于下一次吸气时吸入更多的新鲜空气，在增加气量和增加肺泡换气的同时，使二氧化碳排出增多，缩唇呼吸：病人取舒适体位（立位或坐位），使其放松全身肌肉，双手置于上腹部，闭嘴经鼻吸气，稍屏气后通过缩唇（吹口，啃样）缓慢呼气，同时收缩上腹部，吸气与呼气时间之比为l：2或1：3，呼吸频率为8～10次/分钟，每次10分钟；≤79岁者，每次为15分钟，2～3次/d，以不感疲劳为度，连续3个月，分别在训练后l和3个月复查肺功能及血气分析。
2.6营养支持 由于COPD的患者在静息状态下处于高代谢状态，且长期营养摄入不足和营养成分吸收不完全等原因，COPD患者多存在不同程度的营养不良。 长期营养不良可引起COPD患者的吸气肌和呼吸肌功能障碍，因此合理安排饮食对COPD患者十分重要，应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需限制糖分的过多摄入。并注意补钾。
2.7呼吸机管道的消毒以及鼻面罩的清洁 呼吸机在使用中需维持一定的温湿度，这有利于细菌生长繁殖，故应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭机器表面；鼻面罩专人专用。鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。定时更换呼吸机的过滤器，患者因为抵抗力—下降，呼吸机管道及面罩如果消毒不严格将会使患者发生院内感染，而加重患者的病情，因此在患者使用呼吸机后，管道每天要浸泡在含有效氯1000 mg/L的消毒液里浸泡30min，用流动水冲洗干净，晾干备用。 2.8相关并发症的护理措施
2.8.1胃肠胀气 腹胀是常见的并发症，发病率在21%～46%，止压通气时，当吸气压（1 PAP）大于贲门开放压后，气体进入胃肠道致胃肠积气。采取预防为主的原则，压力设置不宜太高，I PAP≤2 4，以免气流过人，导致人机对抗，增加腹胀等不良反应。尽量取半卧位，嘱患者闭口用鼻呼吸，减少吞咽动作可有效预防胃胀气，必要时行胃肠道减压。
2.8.2压迫性损伤 压迫性损伤为常见并发症，发生率在7%～27%。由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环K期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以，可对连续使用无创呼吸机的患者每隔4h放松1次，每次15～30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。
2.8.3口干 根据病情鼓励患者日饮水量达l 000mL以上，对长期使用呼吸机患者做好口腔护理，呼吸机湿化气道时，使吸人气体温度在32℃一35℃，过高易烫伤呼吸道黏膜，过低起不到湿化作用。
2.8.4漏气 为常见的并发症之一，漏气严重的话可影响治疗.我们根据病人的头及面部的大小选择合适的面罩及头带，不能过松或过紧，并教会病人闭口呼吸，必要时使用下颌固定带.
2.8.5误吸 由于患者无力咳嗽或饮水进食时呛入呼吸道造成。我们尽量避免饱餐后应用呼吸机。适当的抬高床头或应用胃动力药物可减少误吸的发生.
3.撤机的护理
3.1撤机前 撤机前向患者讲解撤机的必要性.可能出现的不适，应用激励性语言，增强患者脱机的信心；撤机时专科护士不得离开病床前。以便及时鼓励和指导患者；加强与家属的沟通与配合，充分发挥家属的支持作用。
3.2撤机后的护理 撤机后的护理指导患者正确的呼吸，做腹式呼吸或缩唇呼吸；鼓励患者主动咳嗽和排痰：指导患者进行上肢抬举运动增加肺的顺应性。加强营养和卫生宣教，改善生活习惯，提高患者的生活水平，耐寒锻练等，对COPD合并肺大泡的防治都有重要的意义。
4. 小结
COPD伴有呼吸衰竭的患者使用呼吸机进行呼吸支持己成为主要治疗手段，而在使用机械通气中，提供优质的心理护理，正确地监测和评估通气效果，加强管道护理，加强消毒隔离是确保治疗成功的关键所在，同时加强营养，防止机械通气中并发症发生，确保安全地撤离呼吸机，则可以保证患者达到治疗的最佳效果，缩短机械通气时间，减少住院费用，早日康复。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性病诊治指南[S].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453—460.
[3]徐金美，双水平正压通气治疗期间病人的舒适护理.护理与康复，2005，4（22）117—118
[4]陆新容，林佩仪，陈晓辉经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的护理研究[J]，实用护理杂志，200l，17（7）：17.
[5]杨春源，老年II型呼吸衰竭患者应用无创性正压通气的监测及护理[J].中华护理杂志.2002.37（4）
[6]陈春青，李复员，罗翔，陈淑荚，曾瑜.2种呼吸训练对COPD肺功能的影响[J].当代护士，2008，（11）：ll一12.
【关键词】无创通气；呼吸衰竭；护理；慢性阻塞性肺疾病；
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0215-03
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟，烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1-2]，在感染等诱因影响—卜可出现急性加重，在急性加重期可出现诸多并发症，如呼吸衰竭等，是呼吸系统中的常见病和多发病，在疾病死亡原因中次于脑血管病、心脏病，与艾滋病一起并列第4。现将近年来无创机械通气在COPD病人临床应用中的护理进展综述如下。
1.上机前准备
1.1体位的选择 协助病人取适当的体位，肩，颈臀部给予软枕支撑，尽量减少平卧位，使头，颈，肩在同一平面上，保持呼吸道通畅，头略向后。观察病人的情绪表现，判断是否需要更换体位[3]。上机时吸气压力从小开始，缓慢增加压力。让患者积极配合。
1.2选择合适的鼻面罩 呼吸机与患者的连接的舒适性，密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很人，面罩过人或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增人，导致患者不易触发而终止呼吸机送气。正确选择合适的鼻面罩和调节松紧度是对于患者能否达到有效疗效的关键因素之一。所以治疗前先用手提鼻（面）罩对患者面部吹气，并逐渐减少鼻（面）罩与面部的距离，让患者有一个适应过程。待患者接受并同意后，才将三头带和四头带固定鼻（面）罩，固定时应避免压住眼睛和耳廓[4-5]，调整固定带松紧度，以容1指、不漏气为宜。
1.3连接方式的选择 目前有很多的连接方式，包括各种面罩，鼻罩，鼻囊管，接口器等。应该根据病人的具体情况选用，在吸氧的状态下，连接面罩，调节松紧度，以没有压迫感为宜，但也不能过松以免漏气，再连接呼吸机管道。
2.无创机械通气中的护理
2. 1密切观察患者的配合情况 密切观察患者与呼吸机配合是否协调，人机对抗是无创呼吸机辅助通气治疗过程中较常见的问题[6]。如出现人机对抗时，指导病人进行深而慢的，有节律的呼吸，教会病人随呼吸机送气而吸气，以触发呼吸机的送气，在使用无创呼吸机通气前，必须向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性、优点及注意事项，让患者及时了解自己的病情，并认识到不能错过使用无创通气的最佳时机。
2.2生命体征的观察 无创治疗慢性阻塞性肺疾病时监测指标包括：一般生命体征，包括一般状态，神志，呼吸困难的程度，呼吸频率，胸腹活动度，呼吸音，人机协调性，心率，血压：通气参数，包括潮气量，压力，频率，吸气时间，漏气量；血气分析和血氧饱和度，包括氧饱和度，PH，二氧化碳分压，氧分压等。其中血气分析是无创呼吸机治疗的重要监测指标，上机前监测血气，以调整呼吸机的压力水平，撤机前再次监测血气，以判断是否能撤机。上机2小时测血气，根据结果调整参数，若二氧化碳分压下降过快，表明通气过度：二氧化碳分压下降过慢，表明通气不足，应及时调整呼吸机参数。
2.3心理护理 在患有慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者当中，大多数都是老年人，由于患者患病时间比较长，病情容易出现反复，通常患者和家属对病情缺乏足够的认识，患者常伴有悲观，焦虑，恐惧等负面情绪，同时缺乏对疾病相关知识及治疗的基本认识，精神压力比较大，对治疗效果产生很大影响。
2.4气道管理保持呼吸道的通畅是确保无创通气治疗的有效前提。COPD合并ARF患者均有不同程度的排痰困难，在使用无创呼吸机辅助通气前必须及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，这是防止窒息的关键。呼吸机湿化器湿化是否足够，水温35℃～37℃，不超过40℃。
2.5呼吸功能锻炼 COPD的患者发病时间长，体质较差，我们应该指导患者进行缩唇呼吸，可改善肺功能，通过增加气道阻力来避免外周小气道提早塌陷闭合，有利于肺泡内气体排出，有助于下一次吸气时吸入更多的新鲜空气，在增加气量和增加肺泡换气的同时，使二氧化碳排出增多，缩唇呼吸：病人取舒适体位（立位或坐位），使其放松全身肌肉，双手置于上腹部，闭嘴经鼻吸气，稍屏气后通过缩唇（吹口，啃样）缓慢呼气，同时收缩上腹部，吸气与呼气时间之比为l：2或1：3，呼吸频率为8～10次/分钟，每次10分钟；≤79岁者，每次为15分钟，2～3次/d，以不感疲劳为度，连续3个月，分别在训练后l和3个月复查肺功能及血气分析。
2.6营养支持 由于COPD的患者在静息状态下处于高代谢状态，且长期营养摄入不足和营养成分吸收不完全等原因，COPD患者多存在不同程度的营养不良。 长期营养不良可引起COPD患者的吸气肌和呼吸肌功能障碍，因此合理安排饮食对COPD患者十分重要，应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需限制糖分的过多摄入。并注意补钾。
2.7呼吸机管道的消毒以及鼻面罩的清洁 呼吸机在使用中需维持一定的温湿度，这有利于细菌生长繁殖，故应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭机器表面；鼻面罩专人专用。鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。定时更换呼吸机的过滤器，患者因为抵抗力—下降，呼吸机管道及面罩如果消毒不严格将会使患者发生院内感染，而加重患者的病情，因此在患者使用呼吸机后，管道每天要浸泡在含有效氯1000 mg/L的消毒液里浸泡30min，用流动水冲洗干净，晾干备用。 2.8相关并发症的护理措施
2.8.1胃肠胀气 腹胀是常见的并发症，发病率在21%～46%，止压通气时，当吸气压（1 PAP）大于贲门开放压后，气体进入胃肠道致胃肠积气。采取预防为主的原则，压力设置不宜太高，I PAP≤2 4，以免气流过人，导致人机对抗，增加腹胀等不良反应。尽量取半卧位，嘱患者闭口用鼻呼吸，减少吞咽动作可有效预防胃胀气，必要时行胃肠道减压。
2.8.2压迫性损伤 压迫性损伤为常见并发症，发生率在7%～27%。由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环K期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以，可对连续使用无创呼吸机的患者每隔4h放松1次，每次15～30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。
2.8.3口干 根据病情鼓励患者日饮水量达l 000mL以上，对长期使用呼吸机患者做好口腔护理，呼吸机湿化气道时，使吸人气体温度在32℃一35℃，过高易烫伤呼吸道黏膜，过低起不到湿化作用。
2.8.4漏气 为常见的并发症之一，漏气严重的话可影响治疗.我们根据病人的头及面部的大小选择合适的面罩及头带，不能过松或过紧，并教会病人闭口呼吸，必要时使用下颌固定带.
2.8.5误吸 由于患者无力咳嗽或饮水进食时呛入呼吸道造成。我们尽量避免饱餐后应用呼吸机。适当的抬高床头或应用胃动力药物可减少误吸的发生.
3.撤机的护理
3.1撤机前 撤机前向患者讲解撤机的必要性.可能出现的不适，应用激励性语言，增强患者脱机的信心；撤机时专科护士不得离开病床前。以便及时鼓励和指导患者；加强与家属的沟通与配合，充分发挥家属的支持作用。
3.2撤机后的护理 撤机后的护理指导患者正确的呼吸，做腹式呼吸或缩唇呼吸；鼓励患者主动咳嗽和排痰：指导患者进行上肢抬举运动增加肺的顺应性。加强营养和卫生宣教，改善生活习惯，提高患者的生活水平，耐寒锻练等，对COPD合并肺大泡的防治都有重要的意义。
4. 小结
COPD伴有呼吸衰竭的患者使用呼吸机进行呼吸支持己成为主要治疗手段，而在使用机械通气中，提供优质的心理护理，正确地监测和评估通气效果，加强管道护理，加强消毒隔离是确保治疗成功的关键所在，同时加强营养，防止机械通气中并发症发生，确保安全地撤离呼吸机，则可以保证患者达到治疗的最佳效果，缩短机械通气时间，减少住院费用，早日康复。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性病诊治指南[S].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453—460.
[3]徐金美，双水平正压通气治疗期间病人的舒适护理.护理与康复，2005，4（22）117—118
[4]陆新容，林佩仪，陈晓辉经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的护理研究[J]，实用护理杂志，200l，17（7）：17.
[5]杨春源，老年II型呼吸衰竭患者应用无创性正压通气的监测及护理[J].中华护理杂志.2002.37（4）
[6]陈春青，李复员，罗翔，陈淑荚，曾瑜.2种呼吸训练对COPD肺功能的影响[J].当代护士，2008，（11）：ll一12.